基于毒蘊(yùn)血瘀理論探討痛風(fēng)的治療?

馬武開(kāi)，曹躍朋，安 陽(yáng)，劉 燦，劉正奇，鐘 琴

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001)

痛風(fēng)是由于高尿酸血癥引起的臨床常見(jiàn)風(fēng)濕病，隨著現(xiàn)代生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升。據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)高尿酸血癥的發(fā)病率達(dá)13.3%，痛風(fēng)發(fā)病率為1.1%[1]，我國(guó)痛風(fēng)患者人群超過(guò)2000萬(wàn)。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”“痛風(fēng)”“痛痹”“白虎歷節(jié)風(fēng)”等范疇。朱丹溪在《格致余論》中云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎宰魍?，夜則痛甚，行于陽(yáng)也?！弊钤缣岢觥巴达L(fēng)”之名，是唯一中西醫(yī)同名的病證。痛風(fēng)的發(fā)病其本在腎，由于先天稟賦不足，素體柔弱，或后天失養(yǎng)，形體虛胖，骨質(zhì)脆弱，復(fù)因飲食不節(jié)、酒食過(guò)度，脾胃損傷，水濕不運(yùn)，日久濕積生熱生痰，致瘀濁相兼，化熱生毒，毒瘀相雜，痹阻關(guān)節(jié)筋脈則疼痛劇烈。課題組長(zhǎng)期從事痛風(fēng)的臨床與科研工作，根據(jù)痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)，提出痛風(fēng)的發(fā)病是由于濕熱濁邪凝滯，久蘊(yùn)成毒，終致“毒蘊(yùn)血瘀”的致病機(jī)制，在臨床上取得良好療效，現(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制總結(jié)如下。

1 痛風(fēng)發(fā)病之本在脾腎

腎為“先天之本”，腎虧精損是引起臟腑功能失調(diào)并產(chǎn)生疾病的重要因素之一。痛風(fēng)患者常因先天不足、腎虛水濁排泄障礙停留機(jī)體，日久蘊(yùn)生濕熱痰瘀，成為痛風(fēng)發(fā)病之因。痛風(fēng)患者常有家族遺傳病史[2]，中醫(yī)認(rèn)為其為先天稟賦不足，腎精虧虛，不能蒸騰氣化水液，水液潴留化生痰濕。為彌補(bǔ)先天不足，出生后常需大量飲食肥甘厚味、甜膩之品以補(bǔ)充先天，日久則損傷脾胃，脾運(yùn)失職則水濕痰濁內(nèi)生，加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，痰濁水濕停留不化，流注四肢百骸、臟腑器官，成為痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)。正如李東垣[3]在《脾胃論》所云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地”，詮釋了脾腎相關(guān)是痛風(fēng)發(fā)病中的重要因素。痛風(fēng)患者以痰濕體質(zhì)居多，形體多肥胖，因痰濕體質(zhì)者常伴有高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等代謝性疾病[4，5]，其痰濕體質(zhì)決定高尿酸血癥的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。有調(diào)查顯示，痛風(fēng)患者痰濕體質(zhì)占60.7%[6]。

2 濕濁是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)

如前所述，脾虛腎虧是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，脾腎失調(diào)、痰濁濕熱內(nèi)伏臟腑經(jīng)脈，每遇飲食不節(jié)、勞累過(guò)度、天氣變化等誘因則濕濁瘀血伺機(jī)發(fā)作，成為發(fā)病的重要因素。因脾主運(yùn)化，腎司開(kāi)闔，脾之運(yùn)化水谷有賴于腎氣的蒸化及腎陽(yáng)的溫煦；腎之蒸騰氣化，分清泌濁則受脾氣及脾陽(yáng)的協(xié)助和制約，兩臟相互協(xié)調(diào)，在機(jī)體的水液代謝中起重要作用。若脾腎虧虛則清陽(yáng)不升，濁陰不降，清濁相干，水濕停聚，釀生濕濁。而濕濁之邪最易困遏脾陽(yáng)，使脾運(yùn)不健，生化乏源，腎失充養(yǎng)，正愈虛邪愈盛，如此形成惡性循環(huán)。此外，濕濁的生成還與肺、肝、三焦等臟腑有關(guān)，如肺失宣降，脾轉(zhuǎn)輸至肺的水液不能正常布散，濕聚成濁；肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，亦會(huì)導(dǎo)致水濕內(nèi)停形成濕濁；三焦氣化功能障礙，水道不利則助長(zhǎng)濕濁之邪。濕濁之邪受體質(zhì)等因素影響又可以寒化或熱化，陽(yáng)熱之體得之，濕從熱化而為濕熱；陰寒之體得之，濕從寒化而成寒濕。濕性黏滯易阻遏氣機(jī)，氣不暢則血不運(yùn)，血行緩慢可聚而成瘀；或濕蘊(yùn)化熱，煎熬營(yíng)血，或久病入絡(luò)，或氣虛無(wú)力推血運(yùn)行等均可形成瘀血，以致濕瘀兼夾為患。而痛風(fēng)患者多為痰濕體質(zhì)，素體活動(dòng)少，氣血運(yùn)行本差，再加上痰濁阻滯，氣機(jī)不暢，血行滯緩，痰濁血瘀越重，成為痛風(fēng)發(fā)病的重要基礎(chǔ)。

3 熱毒血瘀是痛風(fēng)發(fā)病關(guān)鍵因素

痛風(fēng)急性發(fā)作期常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，活動(dòng)受限，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃膩或白膩，多在飲酒、勞累或天氣變化時(shí)發(fā)作，疼痛劇烈難忍，持續(xù)5～7 d，部分患者持續(xù)到2周左右緩解。如果痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作形成慢性疼痛，則疼痛此起彼伏，很難有完全緩解期，呈持續(xù)性疼痛狀，如果未得到規(guī)范治療，尿酸長(zhǎng)期升高，日久則形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，以雙足、雙膝、雙肘及耳廓等部位常見(jiàn)，病情重者全身關(guān)節(jié)甚至皮膚、眼瞼等皆可形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者局部破潰、腐爛，滲出白色乳狀物，傷口愈合困難。如前所述，痛風(fēng)患者因素體脾腎虧虛，脾虛生濕，腎虛水濕不運(yùn)，水濕痰濁停留機(jī)體，久則濕蘊(yùn)生熱形成熱毒。濕濁熱毒互結(jié)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣滯血行不暢，熱毒血瘀蘊(yùn)結(jié)，流注四肢關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛難忍。若痰濁血瘀阻滯經(jīng)脈、肌膚，則形成結(jié)節(jié)職珠如串，久則潰破難斂。若熱毒血瘀流注四肢骨節(jié)，阻遏氣血經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故關(guān)節(jié)紅腫疼痛難忍，加之患者素有脾腎不足則氣化不行，濕氣阻滯，導(dǎo)致清濁不分，升降失權(quán)，濁毒瘀滯于血液、經(jīng)脈之中，形成本虛標(biāo)實(shí)等特點(diǎn)。急性期熱毒血瘀較著，以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以脾腎虧虛為主，是濕濁形成之源。因此，痛風(fēng)的發(fā)病常因素體先天正氣虧虛，腎之氣化、排泄水液功能失常，脾失健運(yùn)導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，久蘊(yùn)不解，郁而化熱，濕熱痰濁留滯經(jīng)脈、筋脈失養(yǎng)，痰濁凝滯骨節(jié)，阻遏氣血運(yùn)行，久而蘊(yùn)熱成毒成瘀，“毒蘊(yùn)血瘀”互患，終致熱毒、血瘀、濕濁流注骨節(jié)，久病不愈，則血脈瘀阻，津液凝聚，閉阻筋脈而見(jiàn)骨節(jié)腫大畸形、結(jié)節(jié)如串如瘰，又內(nèi)損臟腑并發(fā)臟腑病癥。毒蘊(yùn)血瘀貫穿于痛風(fēng)的整個(gè)發(fā)病過(guò)程，是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病和加重的主要因素。

4 解毒化瘀是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華，痛風(fēng)治療要以辨證論治為主，臨證需以寒熱虛實(shí)為綱。痛風(fēng)患者急性期多以毒蘊(yùn)血瘀為主，寒濕少見(jiàn)，故治療時(shí)需結(jié)合辨病，因痛風(fēng)急性發(fā)作期均以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為特點(diǎn)，治療當(dāng)分清主次，急性期應(yīng)快速緩解關(guān)節(jié)疼痛為急，當(dāng)以清熱解毒、活血止痛為主，常用清熱解毒藥如黃柏、黃芩、地丁草、生石膏、山茲菇、腫節(jié)風(fēng)、知母、青黛、半邊蓮、敗醬草、山銀花、大黃、山豆根、白茅根等，可以解熱解毒、利濕化濁，改善關(guān)節(jié)紅腫疼痛；常用活血化瘀藥有三七、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、虎杖、丹參、丹皮、乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花、紫草、紅藤等，能夠活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，改善關(guān)節(jié)疼痛。痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)是濕濁阻滯，致使氣機(jī)運(yùn)行不暢，久則化為熱毒血瘀誘發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，故治療時(shí)常需配伍利濕瀉濁之品如蒼術(shù)、土茯苓、萆薢、蒲公英、車前草、澤瀉、豨簽草、魚(yú)腥草等以促進(jìn)濕濁運(yùn)化、氣機(jī)暢行?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，這些藥物多具有降尿酸作用，能夠促進(jìn)尿酸排泄[7-12]。當(dāng)痛風(fēng)患者中晩期出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌膚等痛風(fēng)結(jié)節(jié)時(shí)，治療上還需適當(dāng)加用祛痰散結(jié)之品，如白芥子、半夏、白附子、貝母、瓜蔞、瓦楞子、貓爪草等以化痰瀉濁、消瘰散結(jié)。在疾病緩解期無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，但血尿酸持續(xù)升高者，當(dāng)以補(bǔ)腎健脾為主，配合清熱利濕與活血利水之劑，如蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山藥、山楂、黃柏、澤瀉、生地、女貞子、黃精、肉蓯蓉、山茱萸、仙茅、杜仲、菟絲子等，可以補(bǔ)益脾腎，調(diào)節(jié)水濕代謝，促進(jìn)水濕運(yùn)行以治其本。

5 典型病案

患者趙某，男性，46歲，2018年12月14日初診：主訴反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)紅腫熱痛5年余，復(fù)發(fā)并加重2 d?；颊哂?013年5月飲酒后出現(xiàn)雙足大趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，自服雙氯芬酸納緩解疼痛，后反復(fù)出現(xiàn)雙足大趾、足背、雙踝及膝關(guān)節(jié)腫痛，常自服雙氯芬酸納、秋水仙堿等止痛藥，自訴血尿酸在500～700μmol/L左右，先后服用過(guò)中草藥、別嘌醇、“粉粉藥”等，未規(guī)范服用降尿酸藥。近2年來(lái)關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作較頻繁，從下肢關(guān)節(jié)發(fā)展到上肢，每年發(fā)作3～5次以上，嚴(yán)重時(shí)持續(xù)性腫痛無(wú)間歇期，并逐漸出現(xiàn)多關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，以雙足趾、雙肘較著，常在飲酒、吃火鍋、勞累后疼痛反復(fù)發(fā)作，疼痛難忍，自服雙氯芬酸納、秋水仙堿等止痛藥無(wú)緩解?；颊唧w形肥胖，既往有長(zhǎng)期飲酒、吸煙史。癥見(jiàn)雙踝、左足背紅腫疼痛難忍不能近觸，皮溫升高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙足大趾及雙肘痛風(fēng)結(jié)節(jié)呈包塊狀，大者如鴿蛋，雙耳廓可見(jiàn)米粒大小多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。查血尿酸665μmol/L，尿素13.9 μmol/L，肌酐117μmol/L，膽固醇7.8 μmol/L，甘油三脂5.2μmol/L，血沉95 mm/h，C反應(yīng)蛋白52 mg/L，其余結(jié)果均正常。診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病，證屬毒蘊(yùn)血瘀，治療以清熱解毒、活血止痛，佐以瀉濁。處方：蒼術(shù)30 g，黃柏20 g，柴胡30 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，當(dāng)歸15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢20 g，豨簽草15 g，甘草6 g，大棗15 g，首服7劑，每日1劑，煎湯分3次服，并囑患者禁酒、禁高糖飲食和飲料，低嘌呤、低脂飲食，1周后患者關(guān)節(jié)疼痛緩解。去豨簽草加白術(shù)15 g、貝母15 g，服藥1個(gè)月復(fù)診，患者關(guān)節(jié)疼痛未發(fā)作，復(fù)查血尿酸415 μmol/L，尿素7.8 μmol/L，肌酐91μmol/L，血沉和C反應(yīng)蛋白正常。處方：蒼術(shù)20 g，黃柏10 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，當(dāng)歸15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，肉蓯蓉20 g，菟絲子20 g，甘草6 g，大棗15 g，繼續(xù)服用半年病情穩(wěn)定，期間疼痛發(fā)作2次但時(shí)間短，服用雙氯芬酸鈉后2 d緩解，再次復(fù)查腎功能正常，尿酸395μmol/L，囑患者繼續(xù)低嘌呤、低糖、低脂飲食調(diào)理，增加運(yùn)動(dòng)，隨診半年無(wú)復(fù)發(fā)，痛風(fēng)結(jié)節(jié)明顯縮小。

按語(yǔ)：治病當(dāng)求于本。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》云：“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！北纠颊咴\斷為痛風(fēng)急性發(fā)作伴痛風(fēng)性腎病，初診時(shí)關(guān)節(jié)紅腫熱痛不可近觸，局部皮溫高乃熱毒流注關(guān)節(jié)，瘀滯不通，故紅腫疼痛不可近觸，急則治其標(biāo)，當(dāng)緩解疼痛為急。以蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕，柴胡、腫節(jié)風(fēng)清解郁熱，當(dāng)歸、虎杖活血止痛，患者舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)，濕熱較著，故在解毒活血的基礎(chǔ)上加薏苡仁、土茯苓、萆薢、豨簽草，意在加強(qiáng)化濕瀉濁；甘草、大棗調(diào)和脾胃以促進(jìn)藥物吸收，全方具有清熱解毒、活血止痛、化濕瀉濁之功效，用藥1周后關(guān)節(jié)疼痛得以緩解。然患者全身多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，乃痰瘀之象，二診時(shí)關(guān)節(jié)疼痛已緩解，濕熱減輕，故去豨簽草，加白術(shù)、貝母健脾運(yùn)濕化痰。三診時(shí)患者病情平穩(wěn)，尿酸逐漸下降，在清熱解毒、活血化瘀的基礎(chǔ)上，加茯苓、白術(shù)、肉從蓉、菟絲子補(bǔ)腎健脾以助其本，并讓病人增加運(yùn)動(dòng)以強(qiáng)體，隨診半年患者病情穩(wěn)定。

6 小結(jié)

痛風(fēng)已經(jīng)不再是過(guò)去的“富貴病”“貴族病”，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，痛風(fēng)發(fā)病率正在逐年增加，已經(jīng)成為繼高血脂、高血壓、高血糖之后的“第四高”，且患病人群越來(lái)越年輕化，30～45歲成為發(fā)病的主要人群，預(yù)計(jì)在未來(lái)10年痛風(fēng)人群將達(dá)到5000萬(wàn)人以上。痛風(fēng)不但損害關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、變形、功能障礙等，隨著病情進(jìn)展，尿酸鹽結(jié)晶在體內(nèi)的沉積增多，成為心血管病的重要危險(xiǎn)因素[13]。尤其是尿酸鹽對(duì)腎臟的損害，可以引起慢性腎功能衰竭，晚期發(fā)展為尿毒癥成為死亡的主要因素。中醫(yī)藥在痛風(fēng)的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，在急性期可以從解毒化瘀入手，通過(guò)清熱毒、活血止痛等緩解關(guān)節(jié)疼痛，慢性期以補(bǔ)腎健脾、化濕瀉濁治其本，合理飲食調(diào)治，能夠從根本上控制痛風(fēng)的病情進(jìn)展及至完全治愈。