從“肝藏魂”論治失眠癥?

陳 松，王昆秀，羅志輝，徐榮鵬，閆 鵬，田玲玲，徐馳成，陳柏霖，許辛寅△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061；2.湖北省荊州市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

失眠是患者對睡眠時間或睡眠深度不滿足從而影響日常生活和工作的一種主觀體驗，輕者入睡困難，眠淺易醒，醒后難以再睡，重者可徹夜不眠，中醫(yī)稱之為“不寐”。高質(zhì)量的睡眠是大腦高級中樞與植物神經(jīng)功能的正常表現(xiàn)，古人謂之“神”。《景岳全書·不寐》云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。[1]”人有五臟，內(nèi)寄五神，主管人的一切精神、思維和心理活動，故失眠與臟腑神用失常密切相關(guān)。本文將圍繞肝藏魂相關(guān)理論，并結(jié)合全國名老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)老師、湖北中醫(yī)名師王華教授工作室跟師所觀所感，探析五神之一魂與失眠的內(nèi)在聯(lián)系，以期為失眠臨床治療提供新的思路與方法。

1 魂的精神實質(zhì)

1.1 魂的內(nèi)涵

早在春秋戰(zhàn)國時期便有關(guān)于魂的論述?！蹲髠鳌ふ压吣辍吩疲骸叭松蓟黄?，即生魄，陽曰魂。[2]”人身之陽氣別名為魂。到了東漢，許慎在《說文解字·鬼部》中作出了具體解釋:“魂，陽氣也；魄，陰神也”[3]，從兩方面對“魂”進(jìn)行了界定。一方面魂屬陽主動，激發(fā)、活躍、向上、主外是其特質(zhì)?！栋谆⑼ā吩疲骸盎暾邲V也，猶沄沄行不休也。[4]”健運不息，乃乾之象也；另一方面魂為無形之質(zhì)，是人先天之神的重要組成部分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，魂進(jìn)一步被定義為神之別靈?！鹅`樞·天年》曰：“血氣已和……神所舍心，魂魄畢具，乃成為人?！鄙瘛⒒?、魄共同組成先天神識系統(tǒng)，在人的精神、思維、情感方面占主導(dǎo)地位，而魂隨神出入往來，負(fù)責(zé)接受整理外界信息并上傳于神，形成更高層次的認(rèn)知行為活動[5，6]，是人體高級思維活動的核心。后世在魂的認(rèn)識上更加狹義化，如汪昂認(rèn)為魂乃人之知覺屬焉。

1.2 魂與肝的關(guān)系

藏象理論是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的核心，也是人體五神系統(tǒng)的重要構(gòu)架?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，確立了肝、血、魂三者之間的緊密聯(lián)系，肝體以精血澆筑而成，為陽魂動靜出入之居所?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“肝者，罷極之本，魂之居也”，說明肝臟是神魂賴以存在以及功能得以正常運作的物質(zhì)基礎(chǔ)和前提。后世據(jù)此提出肝“體陰用陽”的重要理論，認(rèn)為兩者之間是肝主魂從的體用關(guān)系，并將疏泄氣機(jī)、調(diào)暢情志等生理功能冠以“肝主”之名號[7]，卻少有論及魂用的具體體現(xiàn)。筆者認(rèn)為此處欠妥，思之凡調(diào)暢氣機(jī)、運藏血液、調(diào)攝情志等皆需陽氣推動，肝體本質(zhì)為陰血所化，主靜；魂乃先天陽氣所生，運行多變，主動，氣機(jī)升降出入有序既得益于肝氣疏泄，更離不開魂之運動，兩者相輔相成，統(tǒng)領(lǐng)人一身之氣血。

1.3 魂主寤寐開闔之機(jī)

陽神曰魂，是調(diào)節(jié)睡眠與覺醒的樞紐，動則注于目而啟肉輪之閉，靜則藏于肝以防過用之虞，動靜陰陽協(xié)調(diào)則能安枕而臥?！堆C論·臥寐》云:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐”[8]，說明肝病魂傷是導(dǎo)致失眠的主要原因?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》載:“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐”[9]，是對陽魂晝夜運動規(guī)律的高度概括。作為人體精神、意識等思維活動的高級管理者，魂白天上達(dá)頭目，感知并與外界事物溝通聯(lián)系，夜晚陽氣內(nèi)收，魂亦臥藏于肝乃成寐。但若陽魂受驚，鴟張失攝，浮越在外則不寐，擾動于內(nèi)則夢多，即“魂牽夢繞”所謂也。失眠癥患者雖然竭力欲使自己入睡，卻難以控制亢奮的精神狀態(tài)，陷入越想睡越睡不著的惡性循環(huán)，這便是隨神之魂功能失常的表現(xiàn)[10]。

2 肝藏魂與失眠的聯(lián)系

2.1 氣血為魂之肇基

人是血肉有情之軀，精氣血津液等基礎(chǔ)物質(zhì)皆為化神之源?！峨y經(jīng)·十四難》曰：“血氣皆不足……名曰無魂。[11]”魂靠血以濡之，賴氣以溫之，肝魂充養(yǎng)則能溫升以濟(jì)心神[12]，而肝司疏泄和主藏血兩大生理功能在氣血調(diào)和中發(fā)揮著重要作用，是魂神發(fā)揮作用的基礎(chǔ)?！侗孀C錄·不寐門》中曰：“氣郁既久，則肝氣不舒；肝氣不舒，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤于心，則不寐。[13]”肝郁氣滯而化火，灼津迫血妄行，使藏血功能失職，動魂而獨行，是以欲臥不得眠[14]。在具體應(yīng)用上，王華認(rèn)為肝陰常不足陽常有余[15]，在氣血盛衰上也有所體現(xiàn)，并提出失眠“肝氣郁結(jié)，先耗陰血，后亡陽氣”，以柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減治療。早期氣滯為主，多用香附、川芎、佛手等疏肝理氣，再視血之虧耗程度選用當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、龍眼肉等養(yǎng)血安魂；后期氣郁化火而食氣，多用川楝子、玫瑰花、生麥芽等護(hù)肝行氣，以順應(yīng)肝魂升發(fā)之性，用生地黃、百合、麥冬等滋養(yǎng)肝肺之陰以涵魂安神。此外王華常配合針刺足內(nèi)踝附近的穴位提高療效，因肝藏血，脾統(tǒng)血，腎藏精，精生血，內(nèi)踝為肝脾腎三條經(jīng)脈所過必經(jīng)關(guān)口，三臟同調(diào)更能滋養(yǎng)陰血、潛攝陽魂以安眠。

2.2 經(jīng)絡(luò)通魂之出入

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔?！备位陼儎t藉肝經(jīng)上達(dá)于目而能視，夜則乘肝經(jīng)下歸于肝而目閉，掌管睡眠與覺醒之開闔。《奇經(jīng)八脈考》指出:“督脈別絡(luò)……與足厥陰肝經(jīng)同會于巔，入絡(luò)于腦。[16]”肝經(jīng)與督脈交會于巔頂并入腦發(fā)生聯(lián)系，腦為元神之府，“元，首也，始也”，故元神為眾神之源，腦為諸神匯聚之處，是魂神發(fā)揮作用的主要場所[17]。近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，腦作為高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對睡眠活動的調(diào)控起著決定性作用，基于督脈、腦、睡眠的密切生理聯(lián)系，有人提出“通督調(diào)神”治療原則和方法[18-20]，局部選用督脈穴位治療失眠，療效顯著；從肝論治是失眠治療的主要方向之一，踐行者不在少數(shù)[21]。根據(jù)王華心法，任督二脈同起胞中，行于腹背兩側(cè)，一升一降是前后氣血循環(huán)的主干通道，也是頭腦元神與五臟各級神識溝通聯(lián)絡(luò)的根本途徑。失眠病位在腦，刺激厥陰或少陽經(jīng)相關(guān)穴位可加強(qiáng)任督二脈的氣血循環(huán)，調(diào)暢疏通任督經(jīng)氣，從而使神魂出入有權(quán)，有利于疾病恢復(fù)。且肝足厥陰之脈上巔會督絡(luò)腦，足少陽膽主升發(fā)一身陽氣，與魂神游行出入直接相關(guān)。因此在辨證治療失眠時，王華注重藥物歸經(jīng)，尤其是任督二脈引經(jīng)藥的選用，如黃芪“主督脈為病，逆氣里急”[22]，補(bǔ)氣升陽以助魂用；龜板通任脈，滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽以安魂寧，或一藥同時兼顧多經(jīng)，如藁本上入巔頂，歸督脈和肝經(jīng)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血并入肝經(jīng)和任脈，其他如柴胡、青皮、丹皮等亦是此理，茲不贅述。無論針灸中藥，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血平衡都是其核心功能和主要目的，經(jīng)脈是臟腑表里溝通交流的重要通道，也是魂神接受、傳輸信息的作用基礎(chǔ)，故不可不通。

2.3 情志映魂之變化

《靈樞·本神》云：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精”，說明魂傷發(fā)生病理改變時會出現(xiàn)悲哀、狂妄等神志異常表現(xiàn)?！夺t(yī)碥·郁》有云 ：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣。[23]”肝喜條達(dá)而惡抑郁，郁不得張則神魂失用矣[24]。如今人們生活和工作壓力大，神經(jīng)高度緊繃易使情志不調(diào)，肝郁化火而內(nèi)耗肝血，魂失所養(yǎng)不能安守于肝而致不寐。因此，情志是魂神變化的外在征兆，也是失眠的主要原因。針對現(xiàn)代人情志抑郁所導(dǎo)致的失眠通病，中醫(yī)治療有其獨特優(yōu)勢，如以柴胡、香附、薄荷、郁金等疏肝解郁類藥物為核心的丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等方劑，能有效改善肝郁氣滯血瘀型失眠?。灰晕逡衾碚摓榛A(chǔ)的音樂療法通過減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，從而提高睡眠質(zhì)量；呂明等運用推拿循經(jīng)論治肝郁化火型失眠，發(fā)現(xiàn)按摩能有效舒緩放松患者的情緒，促進(jìn)睡眠[25，26]。不難看出，中藥、推拿等有效干預(yù)手段均是以情志調(diào)節(jié)為核心指導(dǎo)思想。故王華在應(yīng)用疏肝平肝等常規(guī)治療大法的同時，兼顧心神、肺魄、脾意、腎志與肝魂的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，如丹皮配酸棗仁清心肝之火以養(yǎng)魂安神；琥珀配夜交藤活血化瘀以安魂魄；石決明配龜板平補(bǔ)肝腎以潛魂定志，隨癥加減運用，效果拔群。又或情志過極，方藥難收速效，可佐用十三鬼穴急治其標(biāo)，如人中(鬼宮)、少商(鬼信)、隱白(鬼壘)等往往能針下立安?！安≡谂K者取之井”，因少商與隱白為五腧之井穴，而人中近于經(jīng)脈起止處，又名“類井穴”，同處陰陽經(jīng)交會之所，故能平調(diào)陰陽、醒神開竅，治療陰陽失調(diào)所導(dǎo)致的五臟神志疾病。古人云：“魂飛魄散”飛者，妄動也，說明驚恐等情緒過激會導(dǎo)致魂動不寧，夜不能寐，而鬼穴恰能攝魂、定魄、潛陽以收安眠之功。

3 小結(jié)

綜上所述，肝魂作為五神之一，主管高級精神活動的同時與睡眠關(guān)系密切，是保證正常睡眠的基本條件。歷代以來，不乏有從肝論治失眠的名醫(yī)大家，但切入角度則顯層次不同，或從氣血，或分陰陽，其辨證分型不斷補(bǔ)充完善正是集百家所長的結(jié)果?！端貑枴毭握撈吩唬骸耙辉恢紊?，二曰知養(yǎng)身……凡刺之真，必先治神?！币甓?，所有治療有效的前提和最終目的都是治神，符合中醫(yī)形神合一的基本思想，肝體陰用陽，也是體用關(guān)系相互契合的高度概括。下層基礎(chǔ)決定上層建筑，陽魂生理功用的正常實現(xiàn)，依賴肝之氣機(jī)條達(dá)、肝血的滋養(yǎng)和經(jīng)絡(luò)暢通等基礎(chǔ)物質(zhì)的保障。隨著時代的發(fā)展，快節(jié)奏的生活模式和持續(xù)性的社會壓力，是焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的催化劑，容易誘發(fā)肝失疏泄的病理狀態(tài)，最終形成失眠，即魂不安寧的異常表現(xiàn)。因此治病必求于本，對于失眠患者當(dāng)從肝藏魂之神用角度結(jié)合辨證進(jìn)行論治，氣血經(jīng)絡(luò)理論是其框架和外延，而肝藏魂理論是其內(nèi)涵和本質(zhì)，通過闡發(fā)并揭示二者之間的相互聯(lián)系，才能對失眠病機(jī)有更深層次的了解和認(rèn)識，才能更好地指導(dǎo)臨床實踐。

4 典型病案

羅某，男，43歲，2019年12月5日就診：主訴入睡及睡眠維持困難6年余，加重3 d?；颊咭蚣彝ズ凸ぷ髦T事煩擾，心生郁悶，于2016年初出現(xiàn)間斷性睡眠障礙且持續(xù)性加重，后發(fā)展為徹夜不眠，伴有神疲、煩躁，心悸不安等癥狀，服用黛力新等抗抑郁藥物仍無明顯改善?？滔掳Y見面白無華，體倦乏力，精神萎靡，聲低息弱，腹脹，納差，便秘。舌尖邊紅，苔白膩，中根部有縱裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷抑郁癥，中醫(yī)診斷不寐，辨證屬肝火擾心、肝血虧虛、魂失所養(yǎng)，治宜清肝瀉火、補(bǔ)益肝血、鎮(zhèn)肝安魂。中藥處方：酸棗仁45 g，太子參15 g，赤白芍各15 g，陳皮15 g，生白術(shù)30 g，生甘草5 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，炙遠(yuǎn)志15 g，藿香15 g，車前子15 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g，琥珀10 g，柏子仁45 g，大腹皮15 g，龜板15 g，通草15 g，丹皮15 g，炒麥芽15 g，石決明30 g，玄參15 g，益智仁15 g，木香10 g。針刺處方：神庭、百會、前頂、人中、攢竹、外關(guān)、列缺、申脈、四關(guān)、血海。操作：患者仰臥位，術(shù)者雙手及局部常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm毫針快速進(jìn)針，直刺25 mm～35 mm后血海每10 min行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，申脈、太沖每10 min行捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉以增強(qiáng)針感，留針30 min，隔日1次，1周后諸癥消失。

按語：患者因工作不順，生活瑣事影響情緒，心情郁悶而致失眠。肝郁化火上擾于心，則煩躁易怒、心悸不安；思慮過極，郁不得解則肝血內(nèi)耗，氣隨血脫無以濡養(yǎng)肝魂，故面白無華，體倦乏力，精神不振；肝木克伐脾土，運化無權(quán)，脾不升清，胃不降濁則腹脹、納差及便秘，舌脈亦為之佐證，治當(dāng)舒達(dá)肝氣、補(bǔ)養(yǎng)肝血、疏通經(jīng)絡(luò)以緩急同治。龜板、石決明平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)肝體；炒麥芽疏肝理氣以遂其性；丹皮、玄參清泄肝經(jīng)郁熱又不致過于涼遏；赤芍、生黃芪等清補(bǔ)并進(jìn)、氣血同治以調(diào)和肝脾；藿香、車前子等芳化淡滲，分消水濕；酸棗仁、夜交藤等安魂定智，潤腸通便，全方共奏疏肝解郁、理氣活血、安眠益智之功。針刺取穴以督脈、肝經(jīng)為主，佐以十三鬼穴，旨在疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血運行，安魂助眠，針?biāo)幉⑹?，故能速獲良效。