嚴世蕓基于五臟病傳理論治療慢性心衰的學術思想及經(jīng)驗總結?

朱思行，秦 嫣，嚴世蕓△，陳麗云△

(1.上海中醫(yī)藥大學科技人文研究院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

嚴世蕓教授是海派中醫(yī)丁甘仁先生門人嚴蒼山哲嗣，家學淵源，更得內(nèi)科大家張伯臾先生親炙,其數(shù)十年悉心研究中醫(yī)藥防治心血管疾病的理論，臨床注重辨病與辨證相結合，博采眾家，中西并重，臨床收效顯著。

中醫(yī)古籍并無以慢性心衰命名的疾病記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“心痹”“喘證”“水腫”等范疇。五臟病傳理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·玉機真臟論篇》闡述了疾病傳變的規(guī)律[2]；《素問·藏氣法時論篇》依照五行之間的生克關系而論述了四時與五臟的相互關系，并指出五臟虛實的一般證候和治療方法；《素問·標本病傳論篇》說明疾病有標有本以及疾病轉變的次序和判斷預后的方法；《靈樞·病本》著重介紹了治療標本先后的原則，根據(jù)疾病發(fā)生的先后及病情的緩急輕重以確定治療原則，先后提出急則治標、緩則治本的根本大法?！鹅`樞·病傳》則明確提出了邪傷五臟的傳變規(guī)律[3]。正是基于《內(nèi)經(jīng)》五臟病傳與整體觀念相結合的理論，嚴世蕓創(chuàng)立了一套行之有效的辨治慢性心衰的體系，其具體辨證思想和用藥經(jīng)驗總結如下。

1 病本在心，五臟病傳的病機特點

五臟本為一個有機的整體，各臟之間在生理上相互協(xié)調(diào)，以全生生之氣在病理上相互影響，傳而為病。慢性心力衰竭病位在心，但其發(fā)病的病因病機和臨床表現(xiàn)卻與其他四臟關系密切，故《衛(wèi)生寶鑒》引《圣濟經(jīng)》[4]有云：“一味偏勝，一臟偏傷；一臟既傷，四臟安得不病?！甭孕乃サ牟C特點即是病位在心，廣涉五臟。

1.1 心肺同病

心主血脈，肺主氣司呼吸，氣血相行則氣有所養(yǎng)，血有所攝，氣血調(diào)和。又宗氣聚于胸中，以資心脈，故《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉；諸血者，皆屬于心?！鼻濉ね跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管”，突出了心肺關系，可以從氣血相互作用的角度去認識[5]。

心病受邪，氣行血流不暢，久則刑肺則產(chǎn)生氣喘胸悶、咳痰。又或因肺氣虛弱壅塞，無力資助宗氣，致血脈不合，兩者在臨床上相互影響，故表現(xiàn)為短氣乏力、氣喘咳痰、胸悶等癥狀。

1.2 心腎不交

心腎為封藏水火之臟，腎藏先天之精，以資后天，與心火之功用更是形成了水升火降的交泰之象，從而維系體內(nèi)陰陽的平衡。腎陽溫煦蒸騰，以資膀胱，開闔得司，故水液從小便而出。腎陽衰弱，腎氣不固，開闔失司，水氣不循經(jīng)行，上越而凌心激肺，則心陽受損，宗氣不利而胸痹心痛、咳喘乏力；心火不能下交于腎，使腎氣不足，氣化失司，往往出現(xiàn)水腫、氣喘等表現(xiàn)。

另外，腎有納氣的作用，腎氣虛衰不能受納清氣的潛降，使肺的吸氣功能浮于表淺，宗氣不足而百脈不朝，心脈運行失助則有呼多吸少、胸悶、氣短喘息等臨床表現(xiàn)。

1.3 心脾不調(diào)

《靈樞·決氣》有“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂氣”之語。只有脾胃之氣不衰，才能受納運化不息，既為氣血生化之源，又助宗氣之所生，故心主血脈、藏神之功能皆賴脾胃的滋養(yǎng)。

心主血脈，提供血液以供養(yǎng)脾之運化功能，又心為火臟，火為土之母，心火旺而能暖脾土，兩者在生理上相互寄養(yǎng)。如心血不足或思慮過度暗耗心血，無以資助脾土，使脾失健運，就會出現(xiàn)乏力、心悸驚惶、失眠多夢等表現(xiàn)。

1.4 心肝不合

肝有主疏泄的功能，其善調(diào)氣機的升降運動，可謂五臟氣血運化的開闔之徑?！端貑枴酚小芭瓌t氣上”之語，更有移精變氣之論，皆認為七情可影響氣機變化，進而影響心衰的發(fā)生發(fā)展。

如心氣心血不足使血運受阻，肝無所藏，則出現(xiàn)肝血虛、體不足而失其用，甚至出現(xiàn)肝藏之血不得外運，引起肝血瘀阻。肝血不足，從五行生克角度而言，即是所生不足則容易導致心血虧損。

2 圓機活法，法無常法的治則

慢性心衰病程遷延日久，病機復雜多變，因此嚴世蕓提出了圓機活法、法無常法的治療法則，具體體現(xiàn)在以下三方面。

2.1 協(xié)調(diào)陰陽，和于術數(shù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關于“和”的論述比比皆是，如“法于陰陽，和于術數(shù)”“和氣之方，必通陰陽”等。其與諸子百家之“和”一脈相承，更是被改造和運用于中醫(yī)學當中，在中醫(yī)的傳承和發(fā)展中起到了極其重要的作用。

在“和”思想的指導下，嚴世蕓確立了“和”作為中醫(yī)學的治療目標，以此為中醫(yī)治療的原則[9]，即“適中”，配伍用藥同樣以“和”為用。對于“和”法的具體運用，嚴世蕓取法百家，靈活辨證，以“陰平陽秘，精神乃治”為目的，對于慢性病、疑難病尤其適用[10]，即不和則病，病則治，治則和，和則壽。

把握了“和”，就是把握了協(xié)調(diào)人體的方法。但協(xié)調(diào)之法則因人、因病、因疾病的不同發(fā)展階段而各異，須具體詳審精辨。臨床嚴世蕓對張景岳陰陽互補之法推崇備至，又宗王清任“外邪加身，無擾乎臟腑，惟氣血耳”之妙旨，故調(diào)和陰陽氣血、以和為期即是正本清源的大法。

2.2 扶正祛邪，通補兼施

嚴世蕓認為心主血脈，其要在“通”，以“通”為用。心衰的本質是本虛標實之癥，故治療當宜扶正祛邪，通補兼施。因病情、癥狀、病機不同，而產(chǎn)生的正虛邪實的情況亦各不相同，故通補之法也不同。

如只通不補適用于邪實重、病情急的患者，治當以治標救急為務；先通后補和先補后通者，當視其虛實甚微緩急而議先后；通補兼施則適用于虛實俱存、宜通宜補者。對于臨床應用通補法，嚴世蕓提出了相應的組方原則，即補不宜呆滯，通(瀉)不可傷正，寒不能傷陽，溫不可劫陰。從其處方藥物劑量來看，用量適中，非輕非重；從藥物屬性配伍來看，寒熱平調(diào)，不偏不倚；從藥物功效而言，補中有瀉，瀉中有補。

2.3 癥情復雜，方不嫌雜

嚴世蕓指出，所謂癥情錯雜是指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，出現(xiàn)陰陽、表里、寒熱、升降、病位、諸虛、諸實等證候交叉兼見的復雜狀況，而病情的錯綜必然導致病機的復雜變化。對此，應當抓主證顧兼證，從而主次分明，兩相兼顧，所選的方劑也應當是對應復雜病機的復雜組方。

縱觀古來醫(yī)籍方書，大方、雜方數(shù)不勝數(shù)，尤其是在唐宋的方書中，更是比比皆是，如孫思邈《千金方》、宋代《局方》等。此法并非簡單的各類藥物的堆砌，而是切合臨床實際的主要組方法則之一。嚴世蕓強調(diào)此類方劑的特征是“雜中有法，亂中有序”，粗看似是無理，但深究意味深長。雜亂并非其無法無序，而是針對復雜病機的綜合調(diào)治。對此，嚴世蕓對疾病(包括心衰)的認識及治療原則總結歸納為一句話，即只有圓機才能活法。

3 心衰調(diào)治、兼顧五臟的治法與方藥

慢性心力衰竭即是以心為病變部位的疾病，當以治心為本，從心論治。但五臟視為整體，相互協(xié)調(diào)，心若不安病即傳變，五臟受累。故在治心的同時，兼顧五臟安和，若五臟安和，心即安寧。

3.1 心衰調(diào)治兼顧補中

嚴世蕓以心脾關系為基礎調(diào)補中氣，臨床上常用黃芪、生曬參、白術等補益中氣，更兼枳殼、桔梗等調(diào)理中氣，溝通上下，使調(diào)中有補、補中有調(diào)，因而補不流滯，調(diào)不傷氣。以補中益氣湯為基礎方調(diào)治脾土，甘以補脾元，辛以疏胃氣。或以歸脾丸為底方加減變化，心脾同調(diào)，氣血同補。脾胃得調(diào)，生化有序，心之氣血亦得以資助，使心之功能得到提高，病情得以緩解。

3.2 心衰調(diào)治兼顧益腎

心衰日久必累及腎。嚴世蕓在真武湯基礎上加減變化，增加了補骨脂、鹿角片、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等補益腎陽，更兼生熟地黃以資腎陰，不僅避免陽藥剛燥，更使陰陽相濟，此乃取法張景岳。對于心腎不交者，加用交泰丸交通心腎，更加豬苓、茯苓、澤瀉等利水祛飲之品助腎行水。由此，腎陽壯而水飲行，實為治病求本。

3.3 心衰調(diào)治兼顧理肺

肺氣虛而生痰飲，飲停而心病叢生，終致心衰。嚴世蕓以葶藶大棗瀉肺湯加減瀉其胸中停留之水飲，或用小青龍湯化裁化痰蠲飲。用石膏清肺化痰以治痰熱壅肺，豬苓、茯苓、澤瀉增加利水功效以緩肺急，補肺湯加減補肺益氣以善預后，平穩(wěn)收效。同時，宗喻昌大氣論之證治，以陽藥通利胸中陽氣，使氣有升提而不致下陷，心肺陽氣充足則氣血得以疏通無滯，調(diào)和暢達。

3.4 心衰調(diào)治兼顧調(diào)肝

臨床肝陽上亢導致的血壓升高往往是心衰發(fā)生的重要原因，因此控制血壓是為了防止心衰的發(fā)生與進展，也是治病求本的關鍵。從五臟病傳角度而言，此為母病及子。嚴世蕓從肝體陰而用陽的角度出發(fā)，以六味地黃丸、左歸丸為底方滋補肝腎之陰，白芍、當歸養(yǎng)血補血柔肝之體，柴胡、黃芩、梔子疏肝之氣、清肝之熱，更兼天麻、鉤藤息肝之風，甚者用龍骨、牡蠣、石決明重鎮(zhèn)肝陽，多法并用常收良效。

4 心衰調(diào)治，注意調(diào)節(jié)睡眠

臨床上心衰患者的睡眠障礙常表現(xiàn)為入睡慢或入睡困難，多夢，易驚醒，醒后難以入睡，甚者徹夜不眠。

心主神志，調(diào)節(jié)人體寐寤的開闔。心功能的減退，使心無法御神而寤寐失調(diào)。寤寐失調(diào)又可反過來加重心衰的癥狀，因此增加心衰患者的睡眠時間，提高其睡眠質量是改善患者心衰癥狀最迫切的問題。

經(jīng)過長期的臨床實踐，嚴世蕓在辨證用藥方面頗多體悟心得，認為《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯加減對于治療不寐療效確切，尤其對于不寐伴憂郁、焦慮者效果更佳。方中柴胡和解少陽、宣暢樞機；桂枝通陽透達，助柴胡轉出里邪；制大黃非取其瀉下，而是泄痰熱、和脾胃；龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神、定驚止煩；茯苓既可健脾利水又可寧心安神；而鉛丹有毒故棄之不用。

嚴世蕓注重辨證之精細，認為若入睡困難者可用生龍骨、生牡蠣、生珍珠母等重鎮(zhèn)安神；若睡后易醒者可用菖蒲、天竺黃清心化痰開竅，知母、黃柏清泄相火；若醒后不易入睡者可用茯苓、遠志、琥珀粉等寧心安神；若夜夢多者可用夜交藤、酸棗仁養(yǎng)血安神，同時用交泰丸交通心腎。

此外，嚴世蕓繼承了丁氏內(nèi)科湯藥與丸藥配合使用的優(yōu)秀傳統(tǒng)。對于肝郁氣滯者和心脾兩虛者，分別以逍遙丸和歸脾丸包煎入湯劑，另囑患者以天王補心丹睡前吞服，增強交通陰陽的作用。對于兼證患者，可用上述中成藥聯(lián)合使用，臨床效如桴鼓。

5 典型病案

患者劉某，男，48歲，已婚，2018年7月16日初診：主訴胸悶、咳嗽1個月伴下肢浮腫。心超示左室壁運動彌漫性減弱，左心功能不全(LVEF21%，F(xiàn)S 9%)，左右心房及左心室擴大伴二、三尖瓣輕度反流(瞬時反流量分別為3 ml、4 ml)，輕度肺動脈高壓，心包積液。胸部CT示右側胸腔積液、心包積液，外院診斷“心肌病”，經(jīng)治療后水腫已退，仍有咳嗽，夜間有胸悶，胸腔鏡抽水?？诜倌颉搀w舒通、莫西沙星、倍他樂克。舌暗，苔薄，脈細滑，中醫(yī)診斷心衰，證屬心腎陽氣虧虛兼氣滯血瘀，治以溫補心腎、活血行氣。處方：柴胡12 g，桃、棗仁各15 g，川芎15 g，三棱15 g，莪術15 g，水蛭9 g，炙甘草12 g,枳殼15 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黃芪30 g,附子12 g,豬、茯苓各15 g,白術15 g，白芍15 g,仙靈脾20 g,鹿角片9 g,補骨脂12 g,升麻30 g,金銀花15 g,夏枯草15 g，半枝蓮30 g,桂枝12 g,車前子20 g,白芥子15 g,葶藶子(包)12 g,生曬參7 g，14劑水煎3次，早晚分服。

2018年8月13日二診：心超示LVEF 30%。患者夜間呼吸困難明顯減輕，納可，二便可，咽癢，咳嗽，寐安，舌淡苔薄，脈弦。守7月16日方，去柴胡、炙甘草、桔梗、枳殼、牛膝、白芥子，生黃芪改50 g，加枇杷葉15 g，杏仁15 g，山慈菇15 g，露蜂房15 g，生地20 g，制龜板15 g，知柏各12 g，14劑煎服法如前。

2018年9月3日三診：癥情平穩(wěn)，8月6日心超示左室壁整體收縮減弱，收縮功能降低；左心擴大(左房前后徑43 mm，左室舒張末徑57 mm)，室間隔10 mm，LVEF 28%，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，心包積液(少-中量)有減。自述夜寐欠安，難以入睡，夜尿2～3次，舌淡苔薄白，脈弦弱沉。守8月13日方，去枇杷葉、杏仁、生地、制龜板，加菖蒲15 g，天竺黃15 g，夜交藤20 g，琥珀粉(包)6 g。14帖，煎服法如前。另加歸脾丸3瓶，每次40粒，入煎；天王補心丸2瓶，每晚28粒吞服。

2018年9月13日四診：近日胸悶稍有反復，夜間可平臥，胃納可，二便調(diào)，夜寐5～6 h，夜尿2～3次，舌淡紅，苔薄黃少，脈弦細弱。守9月3日方去金銀花、車前子，加桑螵蛸15 g、金櫻子30 g，14帖，另加歸脾丸、天王補心丸，煎服法如前。

2018年10月4日五診：藥后胸悶減，近日覺咽部梗阻感，雙下肢乏力酸軟，納可便調(diào)，夜尿3次，夜寐安，舌淡紅邊齒痕，苔薄黃少，脈弦細弱。守8月13日方去金銀花、車前子、葶藶子，加瓜蔞皮15 g，薤白15 g，熟地20 g，山茱萸20 g，杜仲15 g，牛膝15 g，14帖。另加歸脾丸、天王補心丸，煎服法如前。10月15日心超示LVEF 58%，左室舒張末期內(nèi)徑48 mm，左室收縮末期內(nèi)徑34 mm，心臟大小、結構未見明顯異常，左室舒張功能減退，收縮功能正常。經(jīng)3個月的治療，患者臨床癥狀、檢查指標明顯改善。

按：嚴氏強心飲是嚴世蕓依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽之旨，上承張仲景《傷寒論》真武湯的組方原則，同時博采眾長，繼承創(chuàng)新，經(jīng)過長期臨床實踐驗證而成。藥物組成：制附子、茯苓、豬苓、白術、白芍、仙靈脾、補骨脂、鹿角。方中附子辛溫大熱，補益心腎之陽，其制用可減少毒副作用，保證用藥安全，同時發(fā)揮溫陽強心之效；茯苓、豬苓二者相須為用，可利水寧心，其中茯苓強于寧心，而豬苓強于利水；白術、白芍相伍，既能燥濕健脾又能利水活血，取《本經(jīng)》白芍活血之古義；仙靈脾、補骨脂入腎經(jīng)、補腎陽、納腎氣，加強補腎的作用，體現(xiàn)了嚴世蕓重視腎陽之意；鹿角屬于有情血肉之品，能補腎陽、益精血，正是取法葉天士對于虛證采用甘藥培中、精血填下之法?？v觀全方不僅深得真武湯溫陽利水之妙趣，又結合眾家之長，以臨床實際根據(jù)加減而成。此方在溫陽和利水兩者之間互有發(fā)揮，既增強益心腎之陽的作用以利水，又加強了利水作用以固護心腎之陽，正是虛實兼顧、標本兼治的治病求本之法，尤其在仙靈脾、補骨脂和鹿角的選用上獨有創(chuàng)見，是其治療心衰時溫通補益的代表藥對。

本案患者乃心腎陽衰兼有氣滯血瘀之象，故以嚴氏強心飲、補陽還五湯、血府逐瘀湯合方加減，使心腎之陽得補，氣血得調(diào)，同時以升麻、金銀花、夏枯草、半枝蓮解毒消炎，車前子、白芥子、葶藶子化痰利水；二診酌加黃芪以益氣，生地、制龜板、知柏益腎堅陰，使陰陽相引；三診加菖蒲、天竺黃、夜交藤、琥珀粉合歸脾丸、天王補心丸助眠養(yǎng)心，以安心神；四診加桑螵蛸、金櫻子固腎縮尿以制兼證；五診以瓜蔞、薤白通陽，托舉大氣以改善心功能。本案雖病機錯雜，但其處方雜中有序，寒熱同調(diào)，五臟兼治，故能取效甚捷。

6 總結

嚴世蕓對心衰的治療理論與治療經(jīng)驗從《黃帝內(nèi)經(jīng)》與實踐中而來。他總結了心衰的五臟病傳理論和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，針對病位在心、廣涉五臟及本虛標實的復雜病因病機，提出以“和”為治療目的，協(xié)調(diào)陰陽氣血為原則，以心為本兼顧五臟的大法，采用扶正祛邪、通補兼施的手段，立足于雜糅唐宋，折衷元明之中醫(yī)學術發(fā)展觀，同時取法各家，擅于寒溫并用、攻補相濟，臨床處方用藥雜中有法而亂中有序，強調(diào)人體五臟整體統(tǒng)一及圓機活法、法無常法的辨證論治觀念，理法方藥兼?zhèn)?，特色鮮明。應該說，心衰的五臟病傳理論實際上是在整體觀念指導下的辨證論治的具體體現(xiàn)。以嚴氏強心飲為基礎治療心衰病心腎陽虛證的臨床療效顯著，是在繼承經(jīng)典基礎上的又一次創(chuàng)新，值得總結并推廣。