女性閉經(jīng)病脈象特點探析?

黃蘭英，艾 靜，余小萍，竇丹波，孫卓君

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 2012032；2.上海市中醫(yī)藥研究院特色診療技術研究所，上海 201203)

女子年逾16周歲月經(jīng)尚未來潮，或月經(jīng)來潮后又中斷6個月以上者稱為“閉經(jīng)”。前者稱原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱繼發(fā)性閉經(jīng)，屬于中醫(yī)學“經(jīng)閉”“不月”“月水不來”“血閉”“月事不通”“經(jīng)水不行”“經(jīng)閉不利”“經(jīng)脈不行”“經(jīng)脈不通”“歇經(jīng)”等范疇。古代文獻中有很多關于女性閉經(jīng)脈象的描述，雖然“閉經(jīng)”概念稍有別于現(xiàn)代，但依然可以通過查閱相關文獻并結(jié)合臨床體會，梳理女性閉經(jīng)病的各類脈象特點，分析閉經(jīng)病脈與妊娠脈的區(qū)別，以供臨床參考借鑒。

1 心脾病而致閉經(jīng)的脈象特點

《素問·陰陽別論篇》講到：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，可見女性閉經(jīng)與心脾二臟關系密切。心脾病可導致化生之源的脾胃被傷，心脾兩虛進而引起男子陽道不興及女子閉經(jīng)。關于“隱曲”也有學者認為是“隱情委曲之事”，可能是由于“隱曲”之事導致的憂思郁結(jié)引起心脾俱傷，進而導致女性閉經(jīng)。

總之，女子閉經(jīng)病與心脾二臟關系密切，不論什么原因引起的心脾兩傷都有可能導致經(jīng)閉。古代文獻中也有關于其脈象特征的描述，如明·李梴《醫(yī)學入門·婦人脈法》講到：“三月以上，經(jīng)閉難當。心脾病發(fā)，關伏寸浮(心事不足，左寸沉結(jié))”[1]，認為由于心脾病而導致的閉經(jīng)，脈象特點是關脈伏、寸脈浮。由于左寸候心、右關候脾，故可認為此處關脈伏應在右關，寸脈浮更多應該是在左寸。若是有心事而心中不滿，心氣不通，則左寸脈反而沉結(jié)?！端貑枴て饺藲庀笳撈罚骸胺蚱叫拿}來，累累如連珠，如循瑯玕，曰心平……平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平?！闭Ｐ拿}應是浮大微洪而滑潤，正常脾脈應是柔和而起伏有節(jié)、從容均勻。由心脾病導致心血不足或心氣不通、脾氣虛弱而引起的經(jīng)閉，其心脾脈象發(fā)生異常，左寸心脈或浮或沉結(jié)，右關脾脈伏而不出。

2 腎虛閉經(jīng)脈象特點

《素問·上古天真論篇》曰：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！蹦I為先天之本，元氣之根，主生殖，為天癸之源、沖任之本，是產(chǎn)生月經(jīng)的根本。而月經(jīng)的周期性來潮也標志著腎氣的成熟和充盛，腎虛可導致閉經(jīng)，其脈象特點常于尺部顯現(xiàn)。

如《診家樞要·婦人脈法》中講到：“婦人女子，尺脈常盛，而右手大，皆其常也。若腎脈微澀，或左手關后尺內(nèi)脈浮，或肝脈沉而急，或尺脈滑而斷絕不勻者，皆經(jīng)閉不調(diào)之候也。[2]”女性尺脈充盛尤其是右尺盛大，這是正常脈象。由于尺部候腎，不正常的與腎相關的閉經(jīng)脈象包括尺部腎脈微澀、左手關后尺內(nèi)脈浮、尺脈滑而斷絕不勻。腎脈微澀表示腎虛可能有瘀不難理解，但所謂之“關后尺內(nèi)”是何部位？《難經(jīng)》有云：“從關至尺是尺內(nèi)，陰之所治也……關之后者，陰之動也，脈當見一寸而沉”[3]，認為是寸口從關至尺的部位，是陰位，此處左手關后尺內(nèi)是候肝腎之陰的部位，脈象應稍沉，見浮則為肝腎陰虧不藏之象，故為閉經(jīng)之病脈。“尺脈滑”本應是腎氣充盛的表現(xiàn)，但滑而斷絕不勻卻是閉經(jīng)之病脈。以上這種辨閉經(jīng)脈象特點的論述，又見于《壽世保元》《脈貫》《脈語》《葉氏醫(yī)效秘傳》《鄭氏家傳女科萬金方》等多部著作。

又有明·喻政著《虺后方·佛點頭》一書提到：“如何兩尺全無氣，此病分明是閉經(jīng)。[4]”什么是“兩尺全無氣”？《此事難知·少陽證》中講：“經(jīng)閉者，尺中不至。[5]”《脈理求真·新增四言脈要》中提到：“尺脈微遲，經(jīng)閉三月。[6]”左右兩尺乃候腎，女性“尺中不至”“尺脈微遲”，就是兩尺按之了無生氣，甚至兩尺按不到脈，則可能為閉經(jīng)病。婦人以血為主，尺脈宜常盛方為“有氣”之兆?！睹}癥治方·補門》中講到：“男子右尺脈細微如絲者，為陽衰精竭，女人左尺細微如絲者，為陰衰經(jīng)閉，皆不治也。[7]”左脈候血，右脈候氣，因女子以血為用，故左尺細微如絲，則表示陰衰血少而經(jīng)閉，將判斷腎虛經(jīng)閉的脈象側(cè)重點放在左尺上。

3 氣滯血瘀閉經(jīng)脈象特點

氣滯血阻，瘀血內(nèi)停，沖任阻滯，胞脈不通，則月經(jīng)閉止?！额愖C治裁·經(jīng)閉論治》講到：“脈來狀如琴弦，苦少腹痛，主月水不利，孔竅生瘡。肝脈沉，主月水不利，腰腹痛。[8]”寸口左關脈候肝，按之沉，表示肝疏泄不利肝郁而導致氣滯血瘀，故月經(jīng)不利，腰腹疼痛。而脈來狀如琴弦，可能是肝疏泄太過，而與肝火相關，并不一定僅顯現(xiàn)在肝脈上，此時若有少腹疼痛的癥狀則表示經(jīng)閉不暢?！夺t(yī)門補要·脈訣纂要》一書中又講到：“婦人之脈，細澀難產(chǎn)，浮弱血虛，沉遲經(jīng)閉”[9]，這里的沉遲可能也是氣滯血瘀型閉經(jīng)的脈象特點。也有日本學者認為：“婦人病之現(xiàn)于脈象者，為右手第二脈。(肝臟脈)凡沉而細脈，氣短煩悶者為氣郁癥”[10]，明確指出肝臟脈沉而細、氣短煩悶，為氣郁癥，氣郁則血瘀可導致閉經(jīng)。另《女科指要·經(jīng)候門》中有“肝脈緊澀為經(jīng)閉”[11]之說，可能是寒凝氣滯血瘀閉經(jīng)的脈象特點。

《脈診三十二辨·辨滑脈所統(tǒng)有一》中講：“尺滑蓄血，婦人尺滑有斷絕，為經(jīng)閉，和滑為孕。[12]”前面在“腎虛閉經(jīng)”一節(jié)中也提到過“尺脈滑而斷絕不勻”的脈象，是從“尺部候腎”角度而言。此處講“尺滑蓄血”，明確表示胞宮有瘀血內(nèi)蓄，尺脈滑而有斷絕，是閉經(jīng)的病脈。關于“滑主蓄血”一說，在《四診抉微·滑主血蓄》中有進一步解釋：“血液類痰，滋而流利，初停蓄時，尚未凝聚，故脈應之則滑，久之經(jīng)血枯燥，脈又變澀而呈象矣。[13]”可見，當蓄血尚未凝聚之時，脈象是滑的，久之經(jīng)血枯燥脈反而變澀。故可以理解為滑乃蓄血初期的脈象表現(xiàn)，澀是蓄血日久的脈象表現(xiàn)。《竹泉生女科集要·調(diào)血精義》中還講到：“婦人、室女，因血氣瘀滯而經(jīng)閉者，其脈反見滑數(shù)，數(shù)則為有熱，滑則為有余，雖未見吐衄諸證，然屬之經(jīng)脈逆轉(zhuǎn)，治宜降逆通瘀。[14]”可見，女性因氣滯血瘀而經(jīng)閉的，脈不見沉、遲、細、澀反見滑、數(shù)的，說明血熱有余，即使沒有吐血、衄血等癥狀，也屬于經(jīng)脈逆轉(zhuǎn)，治療時應以降逆通瘀為主。

4 氣血虧虛閉經(jīng)脈象特點

《竹泉生女科集要·調(diào)血精義》中講到：“大抵血瘀屬實，為有余之證，脈必沉緊滑數(shù)。血枯屬虛為不足之證，脈必散大浮芤，識此辨之可無誤矣”[14]，認為這是用脈法來辨別血虛與血瘀的一種大致方法，即血瘀脈多偏實，為沉緊滑數(shù)；血虛脈多偏虛，為散大浮芤。但《簡明醫(yī)彀·調(diào)經(jīng)》中又講到：“澀乃血不流而經(jīng)閉，或三月一來，此謂居經(jīng)。少年脈微，氣血兩虛，治宜補血為主。[15]”而《醫(yī)學入門·婦人脈法》中則說：“浮澀肋滿經(jīng)不利，澀主肝血虛少，甚則吐逆不能停藏；輕則脅肋脹滿，身痛。婦人血凝氣滯，多月經(jīng)不利。若浮澀而短，則為本經(jīng)賊脈。[1]”可見，“脈微”是氣血兩虛型閉經(jīng)的脈象表現(xiàn)是無疑的，而“澀”既可主血不流的血瘀經(jīng)閉，又可主肝血虛少而致的血虛經(jīng)閉，這是由于血虛如果比較明顯，會使氣血運行速度緩慢并持續(xù)加重，有可能會導致血瘀。在《診宗三昧·婦人》中有“婦人尺脈微遲為居經(jīng)，月事三月一下，血氣不足故也”[16]之說，尺脈候腎，故此血氣不足閉經(jīng)之“尺脈微遲”與腎精虧虛關系密切。

5 痰濕阻滯閉經(jīng)脈象特點

清·沈金鰲《婦科玉尺·月經(jīng)》中曾講到：“經(jīng)不調(diào)有三：一脾虛，二沖任損傷，三痰脂凝塞。[17]”肥胖之人，痰脂凝塞胞宮，阻滯沖任，則可出現(xiàn)閉經(jīng)，《中醫(yī)婦科學》[18]中將其脈象特點概括為滑脈。

一般認為生理性滑脈是人體氣血充盛的表現(xiàn)，而病理性滑脈則主痰飲、食滯、實熱等?！睹}語·諸脈狀主病》中說：“滑而收斂，脈形清者為曰血有余。滑而三五不調(diào)，脈形濁者為痰”[16]，用清與濁將滑脈的生理以及病理脈象特點闡述清楚了。清·沈金鰲《脈象統(tǒng)類·滑》中說到：“滑為血實氣壅之候，血不勝于氣也，主痰飲諸病。脈為血府，血盛則脈滑，惟腎宜之。[20]”可見滑脈一般主痰飲，但腎脈若滑則往往都是身體氣血充盛的表現(xiàn)。清·趙晴初《存存齋醫(yī)話稿·卷二》中言：“滑脈多主痰，以津液凝結(jié)故也。然有頑痰阻閡氣機，脈道因之不利，反見脈澀者，開通痰氣，脈澀轉(zhuǎn)滑，見之屢矣”[19]，說的是滑脈通常主痰，但如果是頑痰阻塞氣機的情況則見澀脈，通過一定方法開通痰氣后脈象又可由澀轉(zhuǎn)滑。這就可以解釋臨床上一些肥胖痰濕證病人脈不滑反顯沉伏的現(xiàn)象。

《古今醫(yī)鑒·脈訣》：“滑脈往來流利，應指圓滑如珠曰滑，為血實氣壅之候，蓋不勝于氣也。為嘔吐、為痰逆、為宿食、為經(jīng)閉?；粩嘟^者，經(jīng)不閉；其有斷絕者，經(jīng)閉也。[21]”可見，滑脈主閉經(jīng)也是有文獻依據(jù)的。但《脈診三十二辨·辨滑脈所統(tǒng)有一》有“尺滑蓄血，婦人尺滑有斷絕，為經(jīng)閉”[12]之說，認為閉經(jīng)見尺脈滑有斷絕，可能是血瘀蓄血造成，而不一定就是痰濕阻滯胞宮引起。在臨床上我們見到的肥胖閉經(jīng)患者，很多脈象顯沉、伏、澀，而沒有滑之象，也可能是上述所說的頑痰阻塞氣機而致。

6 師尼室寡閉經(jīng)脈象特點

除以上各種閉經(jīng)脈象有特點外，文獻中較多論及女性特殊人群如室女、寡婦、師姑、尼僧閉經(jīng)的脈象特點。

《脈義簡摩·婦科診略》中講到：“室女經(jīng)閉，固由稟賦薄弱，先天虧損；亦有因小時曾患傷寒、溫熱大病，癰疽大毒，膿血出多，津液不復，其脈數(shù)細結(jié)澀；又有因家難頻，仍獨坐無聊，憂郁成疾者，其脈浮候必略帶弦，沉候數(shù)細結(jié)澀，止歇頻多。[22]”這里的室女指的是尚未出嫁的閨中女子，認為引起其閉經(jīng)的原因有三：一是先天稟賦不足，二是小時得重病損傷先天腎氣后未恢復，三是憂郁成疾。前兩個原因?qū)е碌拈]經(jīng)相當于現(xiàn)代所謂的原發(fā)性閉經(jīng)，其與先天腎氣不足相關，其脈象特點為數(shù)細結(jié)澀。而第三個原因引起的閉經(jīng)應該是由于憂郁日久而引發(fā)的繼發(fā)性閉經(jīng)，其脈象表現(xiàn)為浮取必略帶弦，沉取數(shù)細結(jié)澀，止歇頻多。

《類證治裁·經(jīng)閉論治》給出了因憂郁日久導致的室女閉經(jīng)的治療方案：“室女經(jīng)行復閉，羸熱成勞，肝脈弦出寸口上魚際者，急與婚配。宜加味小柴胡湯。[8]”此處需要注意其脈象特點是“肝脈弦出寸口上魚際”，而不是上述所說之“浮候必略帶弦，沉候數(shù)細結(jié)澀，止歇頻多”?！夺t(yī)學實在易·婦人科》中講到：“師尼寡婦，寒熱往來，脈上魚際，將成癆瘵。[23]”可見，“脈上魚際”閉經(jīng)通常是“癆瘵”病之前奏，疾病得之初淺尚有法可治。而當脈象為“浮候必略帶弦，沉候數(shù)細結(jié)澀，止歇頻多”時，病已入膏肓而難治。在《彤園醫(yī)書·經(jīng)閉門》中也講到：“師姑、尼僧、室女、寡婦四者經(jīng)病，治異乎常，醫(yī)若不識此因，則不能明情志錯雜，難名之病狀矣。凡診其脈弦出寸口，則知其心志不遂，情志為病，多屬郁熱。治當和肝理脾，清心開郁。加味逍遙散治肝郁經(jīng)閉，脅痛脈弦，往來寒熱。[24]”此處提到的“脈弦出寸口”，認為通常是師姑、尼僧、室女、寡婦四者特有的因心志不遂而導致肝郁化火經(jīng)閉的脈象特點，用和肝理脾、清心開郁法治之。

7 閉經(jīng)脈及孕脈的區(qū)分要點

一般認為孕脈特點為滑，而滑在何部則莫衷一是?！端貑枴り庩杽e論篇》說：“陰搏陽別，謂之有子?！贝缇雨P上為陽，尺居關下為陰，故陰脈屬尺脈，陽脈屬寸脈，意為尺脈搏動滑利突出之勢，較之于寸脈有顯著不同，是為懷孕征兆。而在《素問·平人氣象論篇》中，又稱“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”。此處“手少陰脈”的部位有兩解，一種認為是左寸手少陰心脈處，另一種則認為是在神門穴尺動脈處?！对u注產(chǎn)科心法·胎前門》中又有“惟見兩關滑而流利，知是孕也”[4]之說，認為孕滑脈現(xiàn)于兩關。上述諸說均有一定道理，雖然孕脈所現(xiàn)部位不同，但其脈動滑利之象是確定無疑的，為學界所公認。《婦科秘書·脈法》提到：“然有中年受胎及氣血羸弱之婦，則脈見細小不數(shù)者亦有之，但于微弱之中，亦必有隱隱滑動之象。[25]”中年血氣羸弱的女性有孕，其脈象雖微弱細小，但仔細體會也有隱隱滑動的感覺。

滑脈雖然是妊娠的一種特異性脈象，但前面我們也提到過滑脈可主痰濕、熱實、蓄血、閉經(jīng)等。閉經(jīng)病見滑脈，尤其需要與妊娠滑脈進行區(qū)別。《脈象統(tǒng)類·滑》講：“女人脈滑斷絕不勻，經(jīng)閉之驗，諸脈調(diào)，尺獨滑，必有胎。[20]”《診家樞要·婦人脈法》有說：“婦人脈，三部浮沉正等，無他病而不月者，妊也，又尺數(shù)而旺者亦然。[2]”講的都是一個意思，即經(jīng)閉而無病、脈象正常的就說明是妊娠，尤其以尺部脈滑為準；經(jīng)閉而脈象不正常者是閉經(jīng)病，尤其需要注意滑而斷絕不勻之脈。又《脈學輯要·婦人》中說：“更有虛損陰虛之候，脈亦動數(shù)滑疾，經(jīng)閉不行，狀類懷娠，凡此之候，與妊娠幾微之別耳。但妊娠之脈，滑數(shù)中自有和氣可觀。虛損之數(shù)急，非空小而急，或細勁而弦，皆屬無神之診。柔和氣象，斷不可見。[26]”所以，虛損陰虛至極的閉經(jīng)病脈象有時也會見滑數(shù)，有如妊娠脈，唯一的區(qū)別是妊娠脈滑數(shù)中帶有和氣，而虛損閉經(jīng)病滑數(shù)脈中夾有弦疾之感，是無神不和之象。《醫(yī)宗說約·脈象主病二十九法》中也說：“女子二尺滑而和者，主有子；滑而有斷絕者，主經(jīng)閉(尺脈偏滑疾，面赤如醉，外熱者，主經(jīng)閉為病)。[27]”滑而有斷絕以及滑而疾都屬于滑而不和的閉經(jīng)脈象，多現(xiàn)于尺部。所以不能見滑就判斷為孕脈，還要多加體會指下滑的感覺有否異樣，并可結(jié)合望、聞、問其他三診信息來判斷，以免錯判。

8 結(jié)語

明·馮兆張在《女科精要》中言：“婦人經(jīng)閉不行者……寒熱虛實之迥然不同，總不能遁乎脈之遲數(shù)有力無力間也。[28]”以上根據(jù)不同類型梳理的古代文獻中的特異性閉經(jīng)脈象有5種，即心脾病而致閉經(jīng)者關伏寸浮或左寸沉結(jié)；腎虛閉經(jīng)者，尺脈微澀、尺脈微遲、尺中不至、兩尺全無氣、左手關后尺內(nèi)脈??；氣滯血瘀閉經(jīng)者肝脈沉細、肝脈緊澀、脈來狀如琴弦、脈沉遲、脈尺滑有斷絕、脈滑數(shù)；氣血虧虛閉經(jīng)者脈虛、脈散大浮芤、脈微、脈澀；痰濕阻滯胞宮閉經(jīng)者脈滑而三五不調(diào)有斷絕，脈形濁或脈沉伏澀。較為重要的是，閉經(jīng)病脈以及妊娠脈的區(qū)別要點，在沒有驗孕技術的古代，醫(yī)者通過脈象判斷女子是否懷孕，故在古代文獻中有很多關于早孕與閉經(jīng)脈象特點比較的論述，歸根結(jié)底主要還是在滑脈上進行區(qū)別，孕脈滑而和勻，閉經(jīng)脈滑而不和或弦或疾或斷絕。由于腎主生殖，尺脈候腎，故認為辨別孕脈還是以尺部為準，可能更符合女性妊娠生理特點。這種以脈測孕的方法，即使在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上也頗具現(xiàn)實意義。