情景模擬教學(xué)模式在提升放射科住培醫(yī)師崗位勝任力中的應(yīng)用價值*

方靖琴，李曉光，陳 曉

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射診斷科/重慶市影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶400042)

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查已成為臨床診療工作中的重要輔助手段。醫(yī)學(xué)由于其實踐性科學(xué)的本質(zhì)，對崗位勝任力有著更強烈的要求，良好的崗位勝任力是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的前提[1]。但是，地域發(fā)展的不平衡導(dǎo)致影像專業(yè)的畢業(yè)生進入臨床崗位之初能力參差不齊。影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)的終極目標在于全方位提高核心崗位勝任力，培養(yǎng)同質(zhì)化的高素質(zhì)影像專業(yè)人才。影像專業(yè)的核心崗位勝任力體現(xiàn)在臨床能力(包含影像診斷及靜脈應(yīng)用對比劑處理能力)、教學(xué)能力和一定的科研能力，尤其是前兩者應(yīng)是一名合格的放射科醫(yī)師具備的基本能力?；诖耍戃娷娽t(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射診斷科自2017年在以往放射專業(yè)住培計劃的基礎(chǔ)上引入情景模擬教學(xué)模式，評估其在提高放射專業(yè)住培醫(yī)師崗位勝任力方面的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射診斷科2017-2018年招收的16名住培醫(yī)師為演練組，其中本科生15名，研究生1名；單位人員5名，社會人員11名；男7人，女9人；平均年齡(25.8±2.8)歲。2014-2016年招收的12名住培醫(yī)師為常規(guī)組，其中本科生10名，研究生2名；單位人員4名，社會人員8名；男、女性各6人；平均年齡(25.8±2.3)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1臨床能力培養(yǎng)

(1)影像診斷：自2017年開始，利用每周三、周五晨間交班時間進行單個系統(tǒng)的常見疾病的影像診斷讀片，按照顱腦腫瘤性病變、顱腦非腫瘤性病變、頭頸部病變、肺內(nèi)腫瘤性病變、肺內(nèi)非腫瘤性病變、肝膽胰脾病變、胃腸道病變、泌尿生殖系統(tǒng)病變、四肢/骨關(guān)節(jié)的常見病變依次循環(huán)進行，每次選擇8～10個病例。讀片形式采用口頭報告演講模式，即住培醫(yī)師站在講臺對單個病例的完整影像表現(xiàn)進行逐一講解。口頭報告演講模式模擬臨床實際報告書寫過程，既要對病變的征象進行描述，也要對疾病進行診斷和鑒別診斷?？苾?nèi)相應(yīng)亞專業(yè)學(xué)組內(nèi)高年資主治醫(yī)師(即任主治醫(yī)師3年以上)主持讀片，讀片過程中隨時糾正住培醫(yī)師的錯誤并對相關(guān)知識簡單講解。將常規(guī)的讀片形式改為口頭報告演講模式，旨在提高住培醫(yī)師的病史-影像-疾病的分析思維，重點在于影像技術(shù)的熟知、征象的認識及解讀、規(guī)范化影像術(shù)語的使用、相同部位的常見疾病及對同一影像不同疾病的診斷和鑒別診斷。常規(guī)組學(xué)員未采用口頭報告演講模式進行讀片。(2)靜脈應(yīng)用對比劑處理能力：放射科醫(yī)師掌握對比劑不良反應(yīng)基本知識及救治能力有助于早期發(fā)現(xiàn)對比劑不良反應(yīng)，控制不良反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展及為發(fā)生嚴重對比劑不良反應(yīng)患者贏得最佳搶救時間。靜脈應(yīng)用對比劑考核也是住培放射專業(yè)基地檢驗培訓(xùn)對象學(xué)習(xí)效果的一個重要考核內(nèi)容。常規(guī)組住培醫(yī)師靜脈應(yīng)用對比劑不良反應(yīng)處理的培訓(xùn)均采用理論授課形式，由科內(nèi)具有5年以上一線值班經(jīng)驗并有理論課授課資質(zhì)的醫(yī)師或護師進行授課。授課內(nèi)容包括對比劑種類、對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機制及相關(guān)影響因素、對比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、分級診斷及分級處理。演練組住培醫(yī)師靜脈應(yīng)用對比劑的培訓(xùn)分為理論授課和對比劑不良反應(yīng)急救演練兩個階段，先完成理論培訓(xùn)再參加急救演練。對比劑不良反應(yīng)急救演練每月組織2次，參加的人員包括2名住培醫(yī)師、2名技術(shù)人員及1名護士。按照演練計劃設(shè)置輕、中、重度對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生場景，由高年資主治醫(yī)師參照國家住培臨床能力(靜脈應(yīng)用對比劑)評分表對參加演練住培醫(yī)師的各項表現(xiàn)進行評分。

1.2.2教學(xué)能力培養(yǎng)

現(xiàn)階段參加住培的醫(yī)師以本科應(yīng)屆畢業(yè)生群體為主，因而各住培專業(yè)基地更注重專業(yè)知識和臨床技能的培訓(xùn)，缺乏嚴謹和系統(tǒng)的課堂教學(xué)技能的訓(xùn)練，針對性的教學(xué)能力的培養(yǎng)存在不同程度的缺失。但是，教學(xué)能力也是住培醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)的一個重要組成內(nèi)容和關(guān)鍵模塊。因此，本科室構(gòu)建切實可行的教學(xué)能力的訓(xùn)練項目，包括開展晨間小講座、專題講座。晨間小講座內(nèi)容限定于少見疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)及常見疾病的少見表現(xiàn)、CT和MRI新技術(shù)、某一疾病新增影像特征或病理分類的最新進展和發(fā)現(xiàn)。為了針對性的培養(yǎng)住培醫(yī)師的示教能力，演練組開展住培醫(yī)師小講座試講模式并引入“戴明環(huán)”(PDCA)持續(xù)改進方法，即在正式小講座之前由3～5位高年資主治醫(yī)師對住培醫(yī)師的小講座進行評分并提出修改意見，住培醫(yī)師根據(jù)修改意見進行完善并再試講，直到帶教老師一致認可達到小講座水平。常規(guī)組未引入小講座試講模式。評分的側(cè)重點在于講座內(nèi)容的選擇、PPT制作、教學(xué)手段及技巧、教學(xué)方法、課堂賦能及教學(xué)儀態(tài)等。

1.2.3考核指標

臨床能力考核指標包括影像報告質(zhì)控得分、靜脈應(yīng)用對比劑評分、年度考核成績、出科考核成績，除靜脈應(yīng)用對比劑評分總分為50分，其余考核均采用百分制。報告質(zhì)控得分取全年質(zhì)控次數(shù)的平均分，住培3年總分的平均分為該住培醫(yī)師最后的質(zhì)控得分。出科考核成績由兩部分構(gòu)成：閱片考核和理論考核，各占50%。閱片考核共有8個病例，包括6個常見疾病和2個少見疾病，常見病例每題10分，少見疾病每題20分，影像檢查類型涵蓋X線片、CT和MRI。理論考試題型包含填空題、選擇題和簡答題，考查住培醫(yī)師的影像專業(yè)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用的掌握程度。年度考核采用PPT匯報模式，由3位高年資主治醫(yī)師以上職稱的帶教老師根據(jù)評分標準逐一打分。教學(xué)能力的考核指標包括小講座評分和專題講座評分，本研究側(cè)重于評價采用情景模擬教學(xué)模式的小講座評分變化。住培醫(yī)師小講座由3位高年資主治醫(yī)師以上職稱的帶教老師根據(jù)評分標準逐一進行打分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床能力

演練組住培醫(yī)師的影像報告質(zhì)控得分(95.1±3.9)分、靜脈應(yīng)用對比劑得分(45.2±1.9)分均高于常規(guī)組(92.1±3.1)分、(43±2.4)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。演練組住培醫(yī)師出科考試成績(90.3±1.9)分明顯高于常規(guī)組(87.3±3.4)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。雖然演練組住培醫(yī)師年度考核成績(89.3±3.4)分略高于常規(guī)組(88.9±2.5)分，但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 教學(xué)能力

與常規(guī)組住培醫(yī)師比較，演練組在PPT制作技巧、課堂展開、與授課對象互動、授課面貌等示教綜合能力均得到明顯提升。演練組住培醫(yī)師小講座評分(86.4±2.2)分明顯高于常規(guī)組(82.8±3.5)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

“勝任力”(competency)最早是由美國哈佛大學(xué)MCCLELLAND教授于1973年提出的理念，包括基準性特征和鑒別性特征[2]。前者指知識和技能，后者指自我概念、特質(zhì)和動機[3]。2012年，中國醫(yī)科大學(xué)進行的中國臨床醫(yī)生崗位勝任力相關(guān)課題研究將臨床醫(yī)生崗位勝任力主要概括為八大核心能力，包括臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力、疾病預(yù)防與健康促進、醫(yī)學(xué)知識與終身學(xué)習(xí)能力、信息與管理能力、科研能力[4]。以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向和教育理念[5]。因而，作為畢業(yè)后教育重要環(huán)節(jié)的住培必須以提高崗位勝任力為導(dǎo)向，制訂行之有效的培訓(xùn)計劃和考核體系，有效地實現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)目標。

應(yīng)屆畢業(yè)本科生是住培的主要群體[6]，本科室歷年來住培醫(yī)師人員類別與學(xué)歷分布也反映了這一點。本科生在課堂上通過教科書學(xué)習(xí)到的基礎(chǔ)理論知識與臨床工作中遇到的實際病例的影像表現(xiàn)存在一定的差異。其次，影像成像設(shè)備和技術(shù)不斷地推陳出新，使得許多教科書中的非常見疾病和罕見病得以被發(fā)現(xiàn)和認識，一些常見疾病的非典型征象也不斷涌現(xiàn)。因此，以崗位勝任力為核心的培訓(xùn)體系必須將臨床能力的培養(yǎng)放在首位。本科室住培基地建立之初將“導(dǎo)師”制入了住培醫(yī)師的帶教體系，住培醫(yī)師主要通過“跟隨式”學(xué)習(xí)逐步掌握影像報告的規(guī)范化書寫、常見疾病的影像診斷和鑒別診斷。這種學(xué)習(xí)模式雖有利于住培醫(yī)師迅速了解和掌握各系統(tǒng)常見疾病的影像診斷，但是容易使住培醫(yī)師產(chǎn)生慣性思維形成“看圖說話”的診斷模式，不利于培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床-影像診斷思維，即有效結(jié)合臨床病史、體格檢查、生化檢查等檢驗結(jié)果和影像表現(xiàn)綜合分析的能力?；谇榫澳M的教學(xué)手法是以教學(xué)環(huán)境為目標導(dǎo)向的行為引導(dǎo)型教學(xué)模式，通過模擬日常性的工作場景達到沉浸式教學(xué)的目的[7-9]。本科室將情景模擬教學(xué)模式運用于日常的培訓(xùn)計劃中，改寫為“說”，通過逐一口頭描述患者的影像檢查模式、檢查部位的陽性及陰性征象，結(jié)合病史分析給出診斷及2～3個鑒別診斷，模擬放射科醫(yī)師從查閱申請單、看圖分析到最后形成一份完整影像報告的整個過程。在住培醫(yī)師口頭書寫報告過程中，描述語言的規(guī)范性、解剖部位的準確性及影像特征的描述隨時可以得到糾正，當(dāng)天讀片內(nèi)容的相關(guān)前沿知識點也可以及時得到補充。其次，住培醫(yī)師診斷完畢后即揭曉病例的病理結(jié)果，若影像-病理不符，則主持人適當(dāng)總結(jié)該病例的影像特征，更有利于住培醫(yī)師對疾病影像表現(xiàn)的理解及掌握。

非離子型碘對比劑的普及使得對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降，但不良反應(yīng)依然時有發(fā)生，極少數(shù)重度不良反應(yīng)可導(dǎo)致休克，威脅患者生命安全。因此，對出現(xiàn)過敏反應(yīng)患者及時作出準確判斷并進行有效的處理，可以減輕過敏程度，降低中、重度過敏反應(yīng)的發(fā)生率[10-12]。在住培放射專業(yè)基地評估中，住培醫(yī)師臨床能力(靜脈應(yīng)用對比劑)是重要的考核指標之一。本科室既往采用理論授課的模式進行對比劑過敏反應(yīng)處理的培訓(xùn)，通過授課能幫助學(xué)員樹立應(yīng)用對比劑的安全意識及處理對比劑不良反應(yīng)的基本原則。但是，僅接受理論培訓(xùn)的住培醫(yī)師缺乏實踐經(jīng)驗，若值班中出現(xiàn)患者發(fā)生過敏反應(yīng)容易慌張，甚至錯誤判斷不良反應(yīng)的程度導(dǎo)致處理不當(dāng)。對比劑不良反應(yīng)演練是指事先根據(jù)演練計劃設(shè)置輕、中、重度對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生情景，護士、技師和醫(yī)師按流程分工合作[13]。住培醫(yī)師要根據(jù)患者的表現(xiàn)判斷不良反應(yīng)的程度，并指揮實施正確的處理措施，如靜脈推注腎上腺素、抗過敏藥等，必要時進行氣管插管、胸外按壓、人工呼吸等急救措施。演練組住培醫(yī)師通過多次的對比劑不良反應(yīng)急救演練后，對不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、分級診斷及分級處理等方面均有明顯提高。以靜脈應(yīng)用對比劑的評分為評估指標，在排除了兩組醫(yī)師人員類別、學(xué)歷對評分的影響之后，比較兩組住培醫(yī)師的靜脈應(yīng)用對比劑得分發(fā)現(xiàn)演練組住培醫(yī)師的成績明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

各級醫(yī)院均存在不同形式的臨床教學(xué)工作，如實習(xí)、見習(xí)及進修帶教、本院臨床科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)的宣講、對外學(xué)術(shù)交流等。在教學(xué)醫(yī)院中，住培醫(yī)師更是實習(xí)和見習(xí)醫(yī)師最密切接觸的老師，是臨床教學(xué)隊伍的重要組成部分。因此，教學(xué)能力也是住培的核心能力之一。對住培醫(yī)師教學(xué)能力的培養(yǎng)有利于提高自主學(xué)習(xí)的能力，更好地完成自身的培訓(xùn)目標。本科室住培醫(yī)師教學(xué)能力的培養(yǎng)途徑主要包括晨間小講座、專題講座、疑難病例讀片會、本院教學(xué)培訓(xùn)及本地區(qū)專業(yè)學(xué)術(shù)會議。不同類型的培訓(xùn)手段側(cè)重點略有差異，其宗旨均是營造濃厚的教學(xué)范圍，提高住培院醫(yī)師的教學(xué)理論及實踐水平。針對提高住培醫(yī)師的教學(xué)實踐水平，本科室啟動小講座試講模式并引入PDCA持續(xù)改進方法。在該模式的實施下，住培醫(yī)師查閱文獻、PPT制作、組織課堂、語言表達及授課面貌等示教綜合能力均得到明顯提升。演練組住培醫(yī)師小講座評分(86.4±2.2)分明顯高于常規(guī)組(82.8±3.5)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。但是，兩組住培醫(yī)師在專題講座無明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，以崗位勝任力為目標導(dǎo)向，將情景模擬教學(xué)模式應(yīng)用于住培中，可有效提高住培醫(yī)師的臨床和教學(xué)能力，為住培醫(yī)師打下夯實的基礎(chǔ)，有利于提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。