臨床藥師參與1例糖尿病足感染患者的治療分析

劉若軒 梁浩東 陳立業(yè)

糖尿病足指糖尿病患者踝關節(jié)以下的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和下肢動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因[1-3]。糖尿病足感染需徹底的清創(chuàng)處理加以及時、規(guī)范、合理的抗感染治療[4-6]。不合理、不規(guī)范的用藥尤其是抗生素的濫用，除了造成醫(yī)療資源的浪費也直接影響了患者的預后。本文通過分析1例糖尿病足感染患者抗感染治療藥物的選擇，探討臨床藥師在協(xié)助臨床解決用藥問題上發(fā)揮的重要作用。

1 病例資料

患者女性，66歲，體重不詳，因“左足紅腫疼痛1周，伴潰爛3天”入院?；颊呒韧刑悄虿〖疤悄虿≈車窠?jīng)病變史，未行相關診療，3天前患者左足被雨水浸泡致左足底第二趾掌關節(jié)處潰爛，疼痛癥狀加重，雙足感覺減退。擬“2型糖尿病足病”收入院。既往有糖尿病、高血壓病史10余年，慢性腎臟?、跗?，維持血液透析治療。

患者一般情況可，體溫36.2 ℃、心率60次/min、呼吸20次/min、血壓130/80 mmHg，?？撇轶w見患者左右足腳趾缺如，小腿下段色素，膚溫升高，足底潰瘍，少量淡黃色透明滲液滲出。輔助檢查示血糖21.28 mmol/L、尿素氮56.02 mmol/L、肌酐748 μmol/L、快速C反應蛋白40.80 mg/L、降鈣素原1.78 ng/mL等。

入院診斷：2型糖尿病足病(雙足)；2型糖尿病伴有多個并發(fā)癥；2型糖尿病性腎?。?型糖尿病性周圍神經(jīng)病。

2 治療經(jīng)過

患者入院后完善相關檢查，傷口清潔換藥，甲鈷胺片、依帕司他片口服營養(yǎng)神經(jīng)和改善周圍神經(jīng)病變癥狀，多糖鐵復合物膠囊口服預防貧血，葉酸片口服補充葉酸，碳酸司維拉姆片口服治療透析所致的高磷血癥，聚苯乙烯磺酸鈣散劑預防高鉀血癥，規(guī)律周一、三、五血液透析治療，完成第一、二階段治療(D1～D63)。

D68于手術室行左上肢靜脈血管腔內(nèi)成形術；D77見左足底創(chuàng)面較前增大，大小約2×2 cm，深及深筋膜并有少量黃色滲液；往后左足底傷口滲液增多，體溫增高，最高39.6 ℃，血常規(guī)示白細胞(WBC)、中性粒細胞絕對值(N)、中性粒細胞百分數(shù)(N%)、C反應蛋白(CRP)等指標升高，血培養(yǎng)提示毗鄰顆粒鏈球菌生長，先后予注射用頭孢地秦(1.5 g bid)、注射用頭孢曲松他唑巴坦(2 g q12 h)及左氧氟沙星注射液(0.2 g bid)靜滴抗感染，規(guī)律周一、三、五血液透析治療，左足創(chuàng)面予負壓封閉引流，完成第三階段治療(D64～D93)。

往后可觸及左小腿下1/3皮溫升高，左足底根部可見深約1 cm傷口，可見淡咖啡色滲液，可聞及爛蘋果氣味，血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)均未提示細菌及真菌生長，痰培養(yǎng)示少量酵母樣真菌生長?？紤]血液曾培養(yǎng)出毗鄰顆粒鏈球菌，結合糖尿病足病常見細菌以及腎病終末期規(guī)律透析，臨床藥師建議停用頭孢曲松他唑巴坦及左氧氟沙星，改用注射用五水頭孢唑林2g q12 h靜滴給藥，透析日需透析后再給藥，同時予以大蒜素軟膠囊0.8 g tid口服輔助，醫(yī)師采納，并堅持每天傷口清潔換藥。D105后可見雙下肢皮溫正常、輕度腫脹，左足傷口分泌物較前減少，WBC、CRP等指標較前下降。D114臨床藥師考慮五水頭孢唑林已使用兩周，患者病情雖有好轉，但CRP、血沉(ESR)等指標仍高于正常值，結合科室耐藥情況，建議停用五水頭孢唑林并使用哌拉西林舒巴坦，囑必須堅持每天傷口清潔換藥，醫(yī)師采納。往后繼續(xù)規(guī)律換藥、抗感染治療及周一、三、五腎透，足底潰口部分結痂愈合，完成第四階段治療(D94～D125)。D131可見左足底第二趾掌關節(jié)及左足底潰口結痂，左足中部潰口仍可見少許淡黃色膿性分泌物，未聞及明顯臭味，臨床藥師建議繼續(xù)使用哌拉西林舒巴坦抗感染，定期復查CRP、ESR、腎功能等指標。往后左足傷口每天清潔換藥，持續(xù)規(guī)律透析，可見左足潰口部分愈合。

炎癥標志物指標情況和抗菌藥物使用情況見圖1～2。

圖1 炎癥標志物指標情況

圖2 抗感染藥物使用情況

3 用藥分析

鏈球菌屬是糖尿病足中、重度感染常見的病原菌，一般潰瘍已累及筋膜。其中顆粒鏈球菌屬是兼性厭氧、觸酶陰性的革蘭氏陽性球菌，Bouvet等[14]通過DNA雜交證實該類細菌與鏈球菌屬的低基因相關度，并命名為缺陷鏈球菌和毗鄰鏈球菌。國內(nèi)外已有顆粒鏈球菌屬導致口腔疾病、感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥、腹膜透析相關性腹膜炎、感染性顱內(nèi)動脈瘤、化膿性關節(jié)炎、脊椎骨髓炎等多種感染的報告[15]。針對糖尿病足感染，該患者先后使用注射用頭孢地秦、注射用頭孢曲松他唑巴坦及左氧氟沙星注射液進行抗感染治療。綜合患者實際情況和血培養(yǎng)提示毗鄰顆粒鏈球菌生長以及藥敏結果(青霉素、氨芐西林等敏感)，臨床藥師建議使用注射用五水頭孢唑林治療，考慮患者慢性腎臟?、跗?，劑量推薦2 g q12 h靜滴給藥，透析日需透析后給藥?；颊呓?jīng)五水頭孢唑林治療兩周時間后，WBC、N、N%、CRP及ESR指標水平均明顯下降，亦未見藥品不良反應。

患者經(jīng)五水頭孢唑林治療兩周后CRP、ESR雖然較前下降但仍高于正常值，鑒于左足底創(chuàng)面較大，已深及深筋膜，符合糖尿病足中度感染指征，不能排除除毗鄰顆粒鏈球菌外混合性包括厭氧菌的感染，因此臨床藥師建議使用與《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦阿莫西林/克拉維酸同類的注射用哌拉西林舒巴坦進行廣譜治療，同時考慮患者維持血液透析治療，腎臟功能尚可，劑量推薦3 g q8h靜滴給藥，并強調(diào)透析后給藥。哌拉西拉舒巴坦是以哌拉西拉與舒巴坦2 ∶1的比例配伍的復方制劑，配伍后可使耐藥菌恢復原來的敏感性，并拓展了抗菌譜，對一些革蘭陽性菌有效。兩者聯(lián)合后的抗菌譜包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬、葡萄球菌屬、鏈球菌屬及擬桿菌屬等厭氧菌。臨床主要用于敏感菌所致下呼吸道、腹腔、泌尿、骨及關節(jié)、皮膚組織等部位感染[16]?；颊呤褂眠呃髁质姘吞怪委熞恢芎?，CRP已低于10 mg/L，ESR亦穩(wěn)步下降，左足底第二趾掌關節(jié)及左足底潰口結痂，糖尿病足感染得到控制。

在抗生素缺乏的時代，糖尿病足感染患者病死率約為9%，高位截肢率高達70%，而治療糖尿病足潰瘍的目的是促進潰瘍愈合、降低截肢率、保護肢體功能，治療時間長達數(shù)月，由此過度或不合理使用抗生素，MRSA、產(chǎn)ESBL的腸桿菌屬細菌、耐碳青霉烯類的超級細菌比例不斷攀升[17-18]。因此，制定合理可行、個性化的抗感染治療方案，以及抗菌藥物的管控方案，勢在必行且亟須部署。糖尿病足感染在?？频膹氐浊鍎?chuàng)處理與引流的基礎上，結合感染的嚴重程度、需要覆蓋的菌群、整體耐藥情況來選擇抗感染治療，并根據(jù)病情發(fā)展及時調(diào)整用藥方案，均需要臨床藥師全程參與當中，進行個體化給藥方案設計和調(diào)整。臨床藥師是依托于臨床藥學的一種職業(yè)，能夠應用自身的專業(yè)知識對醫(yī)生、護士、患者進行專業(yè)性的藥學服務，在患者用藥教育方面的作用日益凸顯；同時在參與臨床藥物治療過程，積極配合醫(yī)生，從物理化學性質(zhì)和作用特點等方面選擇藥物，從相互作用和不良反應等方面監(jiān)測，可達到提高治療效果、促進藥物合理使用的目的[19-20]。