腹腔鏡下膽總管探查并雙J管內(nèi)引流的臨床應(yīng)用

李贊濱 張堅(jiān)紅 謝雨林 謝元康 周若霞 何 曉 應(yīng) 勇

膽總管結(jié)石是肝膽外科臨床常見(jiàn)疾病之一，該病存在較高癥狀發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，若患者得不到及時(shí)治療，可誘發(fā)急性膽管炎、梗阻性黃疸、急性胰腺炎以及繼發(fā)性膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，對(duì)患者健康安全造成巨大的威脅[1-2]。目前，外科手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要手段。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)(LCBDE)已成為治療膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，LCBDE可同時(shí)處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，而且還能保留十二指腸乳頭功能，因而更易于被廣大外科醫(yī)生及患者接受，但目前對(duì)于LCBDE術(shù)后是否留置T管引流尚存在諸多爭(zhēng)議[3-7]。膽道內(nèi)支架引流技術(shù)是近年來(lái)臨床上新興的一種微創(chuàng)引流術(shù)，在具備T管支撐膽管、預(yù)防膽管狹窄作用的同時(shí)，還可充分引流膽汁，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，減少術(shù)后并發(fā)癥等[8]。本研究主要探討了LCBDE并雙J管內(nèi)引流治療膽總管結(jié)石的療效及安全性。以期能夠?yàn)榕R床提供一定指導(dǎo)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年1月—2019年9月間收治的膽總管結(jié)石患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)腹部超聲、核磁共振及膽管造影等臨床檢查確診為膽總管結(jié)石，無(wú)手術(shù)禁忌，無(wú)肝膽系統(tǒng)及十二指腸等上腹手術(shù)史，本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膽囊疾病、內(nèi)科疾病、器官功能障礙、麻醉禁忌等各種原因不耐受手術(shù)者，肝內(nèi)膽管結(jié)石者，術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將納入的80例患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男14例，女26例；年齡20～65歲，平均年齡(48.34±6.47)歲；膽總管直徑0.9～2.0 cm，平均直徑(1.32±0.21)cm；結(jié)石數(shù)量單發(fā)18例，多發(fā)22例；合并膽囊結(jié)石24例。觀察組男16例，女24例；年齡20～66歲，平均年齡(48.09±7.11)歲；膽總管直徑0.9～2.0 cm，平均直徑(1.29±0.22)cm；結(jié)石數(shù)量單發(fā)17例，多發(fā)23例；合并膽囊結(jié)石26例。兩組性別、年齡、膽總管直徑、結(jié)石類型等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)(LCBDE)治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，留置胃腸減壓管及導(dǎo)尿管，采用氣管插管全麻。取頭高腳低左傾仰臥位，采用3孔法實(shí)施手術(shù)，于臍緣作1 cm弧形切口，做10 mm Trocar置入，建立CO2氣腹，再分別于劍突下和右側(cè)肋緣下位置各作5 mm Trocar口，經(jīng)Trocar置入腹腔鏡探查膽囊、膽總管解剖結(jié)構(gòu)以及周圍組織關(guān)系，確認(rèn)可行手術(shù)后切除膽囊，充分暴露膽總管前壁，在膽囊管與膽總管連接處縱行切開(kāi)膽總管(切口大小約等同或略大于結(jié)石直徑大小)，采用網(wǎng)籃取石，確認(rèn)結(jié)石取凈后，生理鹽水沖洗膽總管，退出膽道鏡。對(duì)照組在膽總管內(nèi)留置T管自腹壁引出，用0號(hào)吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管破口。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，禁飲禁食，術(shù)后4～6周行T 管造影檢查，確認(rèn)凈石干凈后拔除引流管。觀察組經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲，從體外將雙J管(型號(hào)：USI-626-B，規(guī)格：4.0 Fr/5.0 Fr，品牌：美國(guó)庫(kù)克)拉直并套住導(dǎo)絲，用推送管向膽總管遠(yuǎn)端推送，直至支架的豬尾巴端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲，用0號(hào)吸收線1期連續(xù)或間斷縫合關(guān)閉膽總管切口。術(shù)后處理同對(duì)照組，雙J管于術(shù)后自行脫落或5～7 d內(nèi)鏡下拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及結(jié)石殘留率；②術(shù)后1周肝功能指標(biāo)變化：包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)，其中ALT采用丙氨酸底物法檢測(cè)，AST采用天門冬氨酸底物法檢測(cè)，TBIL、DBIL采用氧化酶法檢測(cè)；③術(shù)后不良反應(yīng)：包括膽漏、胰腺炎、急性膽管炎、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)；兩組結(jié)石殘留率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后1周肝功能指標(biāo)變化比較

術(shù)前，兩組ALT、AST、TBIL、DBIL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組ALT、AST、TBIL、DBIL均無(wú)明顯變化，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1周ALT、AST、TBIL、DBIL組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1周肝功能指標(biāo)比較 [n=40,M(P25，P75)]

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

兩組術(shù)后均有不同程度的并發(fā)癥，觀察組急性膽管炎、感染各1例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈；對(duì)照組膽漏3例，經(jīng)充分引流后治愈，急性膽管炎2例，胰腺炎、膽管狹窄及感染各1例，經(jīng)保守治療后痊愈。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n=40,n(%)]

3 討論

目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)及LCBDE是治療膽總管結(jié)石的主要手段[9]。相關(guān)報(bào)道顯示，ERCP+EST的取石成功率可達(dá)95%以上，但對(duì)于部分結(jié)石直徑大、數(shù)量多的患者，其取石難度顯著增加，一次性取石成功率顯著降低，同時(shí)，由于ERCP操作難度較大，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，設(shè)備要求高且手術(shù)治療費(fèi)用昂貴等，臨床普遍開(kāi)展較為困難[10-11]。此外，EST括約肌擴(kuò)張操作可能造成術(shù)后膽管感染、胰腺炎等諸多并發(fā)癥，提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[12-14]。近年來(lái)，隨著LCBDE在臨床的廣泛應(yīng)用，已成為膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，相較于ERCP+EST，LCBDE操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)成功率相對(duì)更高，同時(shí)患者也易于接受[15]。但目前對(duì)于LCBDE術(shù)后是否留置T管仍存在較大爭(zhēng)議。馮杰等[16]研究表明，相較于術(shù)后留置T管，LCBDE術(shù)后一期縫合可有效縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本。也有報(bào)道顯示[17]。LCBDE術(shù)后一期縫合可導(dǎo)致膽漏增加及膽道狹窄，而通過(guò)膽總管支架置入可明顯改善膽漏及膽道狹窄，在具備一期縫合優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，還可有效減少單純一期縫合及留置T管術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。這與本研究結(jié)果較為一致。

杜京麗等[18-19]報(bào)道了在LCBDE術(shù)中應(yīng)用單/雙J管代替T管的諸多優(yōu)點(diǎn)，如：避免沿T管滲漏膽汁、避免T管逆行感染、避免長(zhǎng)期攜帶T管造成的腹壁瘢痕、避免由于T管拔管后并發(fā)膽汁性腹膜炎等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，單/雙J管內(nèi)引流還可以縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。本研究中，通過(guò)應(yīng)用4.0Fr/5.0Fr雙J管在膽總管及十二指腸內(nèi)引流，術(shù)后膽汁按照生理流入十二指腸，減少了患者膽汁、體液、電解質(zhì)及各種消化酶的丟失，有利于維持水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境平衡，保障腸道營(yíng)養(yǎng)吸收，從而使得患者胃腸道功能恢復(fù)更快，同時(shí)，由于患者術(shù)后無(wú)T管，有助于早期下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，從而降低由于長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，避免了長(zhǎng)期攜帶T管給患者帶來(lái)的痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，住院天數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后膽漏、膽管炎、胰腺炎、膽管狹窄等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。與鄧雪松等[20]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。本研究?jī)山M結(jié)石殘留率均較低，術(shù)后1周ALT、AST、TBIL、DBIL等肝功能指標(biāo)與術(shù)前及術(shù)后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示LCBDE術(shù)后雙J管或T管引流均具有良好療效，且對(duì)肝功能的影響小。

手術(shù)操作方面，LCBDE雙J管內(nèi)引流一期縫合需要施術(shù)者具有良好的膽道鏡、腹腔鏡操作技術(shù)及豐富經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中做到操作輕柔、切口齊整，盡量選擇無(wú)血管區(qū)域打開(kāi)膽總管，避免電凝止血造成膽管壁損傷[21]。手術(shù)適應(yīng)癥方面，臨床公認(rèn)的LCBDE雙J管內(nèi)引流一期縫合取石適應(yīng)癥應(yīng)包括如下幾點(diǎn)：①膽總管無(wú)明顯狹窄，直徑≥0.8 cm；②膽總管壁無(wú)明顯增厚、無(wú)水腫或急性炎癥；③無(wú)膽道腫瘤；④無(wú)嚴(yán)重肝臟疾??；⑤膽總管結(jié)石取石順利，無(wú)損傷；⑥無(wú)膽道寄生蟲(chóng)風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，在做到取石完全、膽管通暢的基礎(chǔ)上，對(duì)于膽管直徑<0.8 cm、膽總管輕度炎癥患者可放寬雙J管內(nèi)引流一期縫合的適應(yīng)證，更有利于該術(shù)的臨床推廣和應(yīng)用。但若是施術(shù)者技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)不足或欠缺，對(duì)于膽管直徑<0.6 cm的患者不建議采取雙J管內(nèi)引流一期縫合[22-23]。

綜上所述，相較于T管引流，LCBDE并雙J管內(nèi)引流一期縫合手術(shù)時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療膽總管結(jié)石的安全有效手段，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。