病案無紙化歸檔的探索與應(yīng)用

紀(jì) 嬌 陸啟立 陳 虹 崔有文

隨著醫(yī)療信息技術(shù)迅猛發(fā)展、醫(yī)療機構(gòu)信息化系統(tǒng)的不斷革新，電子病歷被各級醫(yī)療機構(gòu)廣泛應(yīng)用逐漸取代紙質(zhì)病歷，EMR、HIS、LIS、PACS、OA等信息業(yè)務(wù)系統(tǒng)也在醫(yī)療機構(gòu)臨床中逐步得到普及應(yīng)用，采集臨床診療信息數(shù)據(jù)的能力日漸提升。然而，病案歸檔卻始終未能突破傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理的模式，醫(yī)療機構(gòu)病案的管理模式一直處于高存儲、易磨損、利用率低、共享力低等諸多問題的困境中，紙質(zhì)病案的不斷增加，給醫(yī)療機構(gòu)病案室管理及病案信息化管理帶來極大壓力，探索建立病案無紙化歸檔信息系統(tǒng)存儲管理模式，變革傳統(tǒng)病案管理模式，已經(jīng)成為病案管理的主題[1]。本研究試圖分析病案無紙化歸檔面臨的關(guān)鍵問題，探索設(shè)計病案無紙化歸檔系統(tǒng)及其實施效果，以期進一步提升病案管理工作效率及病案管理信息化水平。

1 病案管理的現(xiàn)狀

目前我國醫(yī)療機構(gòu)病案管理普遍存在著紙質(zhì)病案資料共享力差，異地借閱、調(diào)取困難，病案檢索查找速度慢，病案存儲占用空間大，容災(zāi)能力低，大量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)無法提取利用等問題[2]。隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，病案除了在醫(yī)療機構(gòu)管理、臨床教學(xué)科研、職稱晉升等方面發(fā)揮其價值外，在醫(yī)保理賠、醫(yī)療糾紛取證等方面的作用日漸突顯，由此不斷高漲的病案利用價值與當(dāng)前紙質(zhì)病案管理模式之間的沖突也越漸加深。主要表現(xiàn)在：①紙質(zhì)病案制作與維護成本高昂。紙質(zhì)病案制作成本包含紙張、打印耗材、存儲、人工等，另外還需要一定的環(huán)控成本維護病案室的存儲條件。紙質(zhì)病案還存在存儲安全性低的問題，如潮濕、霉變、蟲蛀、正常損耗等現(xiàn)象；此外，一旦借出的病案遺失不僅終止了其利用價值，且給醫(yī)療機構(gòu)造成無法挽回的損失[3]。②紙質(zhì)病案資源共享性差。當(dāng)前紙質(zhì)病案已無法滿足醫(yī)教科研的需求，同一份病案在同一時間段只可供一人使用，如果其他人也需要使用該病案只能排隊等候，這不僅延誤了工作進度，同時也大大降低了病案的利用效率。③紙質(zhì)病案查詢效率低。醫(yī)療機構(gòu)以科研、教學(xué)、職稱晉升等目的借出病案，病案管理員往往要穿梭于不同病案庫及不同病案架調(diào)取病案，面對時間和精力的雙重考驗，工作效率低下。

2 病案無紙化歸檔面臨的關(guān)鍵問題

2.1 無紙化病案的法律性保障

鑒于電子病歷的法律性問題，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍然在使用打印后再手工簽字的紙質(zhì)病歷模式。《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》規(guī)定“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力”[4]，真實可靠的電子簽名必須經(jīng)過合法的第三方認(rèn)證機構(gòu)進行認(rèn)證才具有法律效應(yīng)，通過引進第三方電子認(rèn)證服務(wù)機構(gòu)頒發(fā)的數(shù)字證書，應(yīng)用電子簽名技術(shù)可有效解決電子病歷中醫(yī)藥護技類人員的身份實名認(rèn)證問題。

2.2 病案無紙化集成性不足

隨著EMR、HIS、LIS、PACS、OP等業(yè)務(wù)在醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的廣泛使用，診療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的采集、顯示、后處理、傳輸技術(shù)有了較大的發(fā)展，但目前無紙化集成性不足，臨床診療系統(tǒng)產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)及圖像仍然需要進行二次翻拍、掃描加工后再導(dǎo)入病案管理系統(tǒng)中，費時費力。若能通過計算機集成技術(shù)，在各臨床信息系統(tǒng)之間建立與無紙化歸檔平臺的接口，自動完成采集、傳輸、質(zhì)控、歸檔流程，實現(xiàn)系統(tǒng)間的操作與流程、數(shù)據(jù)與樣式的有機整合。

2.3 業(yè)務(wù)流程的重塑與銜接

病案無紙化歸檔要貫通臨床診療數(shù)據(jù)的采集、簽署、存儲、流通等所有環(huán)節(jié)。一份完整的病案文檔內(nèi)容來自于多個臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)需要對簽署文檔進行數(shù)字化改造，并提供各類文檔的逐條審查簽署，達(dá)到其內(nèi)部質(zhì)量管控；各類文檔生成后，建立無紙化歸檔接口，實現(xiàn)病案的整理與提交；后面再由病案室工作人員進行編目，質(zhì)管科對病案進行終末質(zhì)控；經(jīng)終末質(zhì)控通過的病案將由病案室加蓋數(shù)字時間戳進行歸檔；而后建立新的線上流通模式[1]。該一系列過程是一項綜合性任務(wù)，需要各科室的協(xié)同配合。

3 病案無紙化歸檔建設(shè)架構(gòu)

病案無紙化歸檔操作流程分為電子病案資料集成、紙質(zhì)病案歸檔、病案歸檔存儲、病案終末質(zhì)控四大部分，如圖1所示。

圖1 病案無紙化歸檔操作流程圖

3.1 電子病案資料集成

電子病案資料的集成是基于醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對所有主觀、客觀病歷文書、檢驗檢查報告成功進行電子簽名后，將這些文檔通過WebService接口、數(shù)據(jù)視圖以及PDF虛擬打印技術(shù)抽取匯總至歸檔系統(tǒng)中，使之成為一個患者完整的病案。病案歸檔后仍需對每份文書進行二次的查證，驗證這些文書在傳輸過程中沒有被竄改，進一步確保病案資料的安全性。當(dāng)需要對已歸檔的病案資料進行電子簽名和時間戳驗證時，可通過歸檔系統(tǒng)調(diào)用相關(guān)接口對PDF隱藏域信息進行解析后驗證簽名有效性[1]。電子病案資料歸檔的技術(shù)實現(xiàn)流程如圖2 所示。

圖2 電子病案資料歸檔技術(shù)實現(xiàn)流程圖

3.2 紙質(zhì)病案歸檔

醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展過程中存在大量紙質(zhì)病案，這部分病案已經(jīng)無法追蹤溯源，如何對其進行無紙化處理順利轉(zhuǎn)化為電子文件，又是誰對電子形態(tài)的文件負(fù)責(zé)，是此類病案實現(xiàn)無紙化的問題關(guān)鍵。通過引入高拍儀裝置，可以對紙質(zhì)病案進行迅速、清晰的翻拍操作，將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為圖片格式的文件并進行圖片和病案的雙重審核，再經(jīng)采集數(shù)據(jù)的技術(shù)人員對其進行二次電子簽名，完成對這些圖片文件的責(zé)任認(rèn)定。具體流程如圖3所示。

圖3 紙質(zhì)病案無紙化歸檔處理流程

3.3 病案歸檔存儲

病案歸檔存儲分為病案文檔庫與病案索引數(shù)據(jù)庫兩部分建設(shè)[5]，病案文檔庫用于存儲病案文檔資料，并提供文件服務(wù)。病案索引庫用于以病人為中心組織和存儲病案文檔索引信息，以提高檢索速度。臨床信息系統(tǒng)歸檔來的病案資料在文檔庫中集中存儲，并在索引庫中建立相關(guān)的索引關(guān)聯(lián)信息，提供前臺應(yīng)用歸檔審核、瀏覽查詢、病歷打印等功能。無紙化病案歸檔存儲較于紙質(zhì)病案歸檔存儲而言，其具有難磨損、易調(diào)閱、共享力高、容災(zāi)力強等優(yōu)點，隨著紙質(zhì)病案存儲量的不斷擴大，存儲性能的安全性、可靠性、穩(wěn)定性以及調(diào)閱的高效性均面臨嚴(yán)酷的考驗。

3.4 病案終末質(zhì)控

傳統(tǒng)紙質(zhì)病案終末質(zhì)控需要由病案室工作人員及病案委員會專家成員人工對病案進行閱讀和質(zhì)控，審查病案記錄及時性、完整性、前后內(nèi)容的一致性以及病案內(nèi)涵質(zhì)量等，往往時間緊任務(wù)重漏檢率高。病案無紙化歸檔的過程是對病案內(nèi)容進行分類管理、對電子病案整個生命周期進行全程示蹤的過程[6]?；跅l形碼技術(shù)，通過構(gòu)建病案示蹤系統(tǒng)實現(xiàn)對病案的護士站簽出、病案室簽收，以及病案借閱、歸還流通環(huán)節(jié)的全閉環(huán)流程管理，形成質(zhì)控數(shù)據(jù)，有效提升病案3日與7日歸檔率，同時為質(zhì)控人員提供終末質(zhì)控工具，實現(xiàn)快速病案篩選、病案質(zhì)量評分、病案單項評分、編碼校驗、病案首頁數(shù)據(jù)校驗等功能，保證病案的完整性、時效性、一致性以及準(zhǔn)確性。

4 病案無紙化歸檔的實施效果

4.1 全面的病歷數(shù)據(jù)集成與輔助信息存儲

通過病案無紙化歸檔系統(tǒng)的建設(shè)，不僅實現(xiàn)了對電子醫(yī)療文書數(shù)據(jù)如：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、護理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等的集成與歸檔，還將歷史紙質(zhì)病案以及非電子化醫(yī)療文書通過高拍儀翻拍存儲，保證病案資料的完整性、有效性、安全合法性。

4.2 無紙化存儲，開創(chuàng)病案管理新模式

病案資料轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式并存儲至歸檔服務(wù)器中[7]，節(jié)約病案上架儲存空間，不用打印紙質(zhì)病案存儲，如此每年可節(jié)省大量紙、墨、耗材等的成本支出，經(jīng)濟低碳且環(huán)保[8]。無紙化存儲避免了紙質(zhì)病案借閱造成的磨損風(fēng)險，強化了病案的利用效率，簡化了病案室工作人員調(diào)取病案流程，有效地提升了工作效率，滿足了臨床科研的病案利用需求，實現(xiàn)了病案資源的有效共享。

4.3 病案流通全閉環(huán)流程管理

基于條形碼技術(shù)，通過構(gòu)建病案示蹤系統(tǒng)實現(xiàn)對病案的護士站簽出、病案室簽收，以及病案借閱、歸還流通環(huán)節(jié)的全閉環(huán)流程管理，自動計算24小時歸檔率、3日內(nèi)歸檔率、7日內(nèi)歸檔率，形成質(zhì)控數(shù)據(jù)，有效提升病案3日與7日歸檔率。并及時統(tǒng)計出各科室逾期、遲交病歷天數(shù)，自動統(tǒng)計各科室借閱工作量等相關(guān)信息。

5 結(jié)論

病案無紙化歸檔是解決目前病案資料在存儲與使用、數(shù)據(jù)安全、信息共享等諸多困境的一種安全、實用且有效的病案管理方式。病案無紙化歸檔的實施與應(yīng)用不僅提升了病案信息資源的精準(zhǔn)服務(wù)利用水平，且一定程度上提高了病案管理整體流程工作效率。作為信息化醫(yī)療機構(gòu)整體管理信息系統(tǒng)的主要組成部分，病案無紙化歸檔的應(yīng)用提升了病案管理的信息化、數(shù)字化、智能化水平。病案無紙化歸檔的應(yīng)用能夠真正達(dá)到病案檔案資料的永久保存目標(biāo)，做到歷年病案資料的線上檢索、查閱、統(tǒng)計分析、快速調(diào)閱和高效利用，不但實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化、病案管理工作流程的精簡，而且有效節(jié)約了醫(yī)療機構(gòu)的管理成本，為推動醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供了重要載體。同時，各級醫(yī)療機構(gòu)病案無紙化管理將為居民電子健康檔案的信息化建設(shè)與管理，為實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的共建共享提供醫(yī)療信息基礎(chǔ)，卓越的資源共享力也將為助推分級診療提供有力支持，其建設(shè)意義重大。