廣東省內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用分析及控費(fèi)思路探討

潘國(guó)勁 黃 凡

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、醫(yī)保的普及以及人口流動(dòng)性的增強(qiáng)，參保人員跨地域就醫(yī)報(bào)銷問題逐漸上升到關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的話題。異地就醫(yī)是指參保人員在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)主要針對(duì)異地安置、長(zhǎng)期異地居住、常駐異地工作及異地轉(zhuǎn)診四種類型[1]。2008年以前，對(duì)于異地就醫(yī)的參保人，仍主要采取參保人員先墊付再回當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷的方式，這種方式不但給參保人員帶來不便，更存在經(jīng)辦工作量大、費(fèi)用核實(shí)困難、監(jiān)管難以到位等問題。2008—2013年，許多地區(qū)自發(fā)探索區(qū)域間協(xié)作機(jī)制，通過簽訂協(xié)議以及平臺(tái)對(duì)平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算模式、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)模式等，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算[2]。2015年3月，《廣東省人社廳、財(cái)政廳、衛(wèi)計(jì)委 關(guān)于進(jìn)一步做好我省醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)工作的通知》提出規(guī)范和建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)[3]。2015年10月廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)管理平臺(tái)正式上線。2017年7月實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)?？缡÷?lián)網(wǎng)結(jié)算。

截至2019年8月31日，廣東省內(nèi)異地就醫(yī)共上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 048家，直接結(jié)算272.40萬人次，直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用626.86億元[4]。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的量增，伴隨而來的是對(duì)異地醫(yī)保參保人員住院費(fèi)用控制的問題，本文旨在對(duì)廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)保住院費(fèi)用進(jìn)行分析，比較廣東省內(nèi)異地醫(yī)保與廣州醫(yī)保的住院費(fèi)用明細(xì)，分析存在的問題，探討省內(nèi)異地醫(yī)保的費(fèi)用管控思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源為廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院某一國(guó)家重點(diǎn)?？?019年全年廣東省住院醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

利用Office excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)省內(nèi)異地醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。采用 SPSS 22.0 軟件對(duì)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保數(shù)據(jù)差異進(jìn)行分析，使用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)法比較兩組數(shù)據(jù)中年齡、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用以及費(fèi)用明細(xì)的均值差異，結(jié)果取小數(shù)點(diǎn)后兩位，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收治情況

該專科2019年共收治廣東省住院醫(yī)?；颊? 789人次，其中省內(nèi)異地醫(yī)保2 585人次(68.22%)，本地醫(yī)保1 204人次(31.78%)。根據(jù)“廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)”該?？频牟“甘醉摂?shù)據(jù)，比較省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保的病例分型數(shù)據(jù)，省內(nèi)異地醫(yī)保疑難、危重病例占比16.87%，高于本地醫(yī)保的9.80%，見表1。

表1 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保病例分型比較 n(%)

2.2 費(fèi)用構(gòu)成情況

醫(yī)技費(fèi)用、材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用以及手術(shù)費(fèi)用為省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保費(fèi)用的主要構(gòu)成。通過比較費(fèi)用構(gòu)成情況，省內(nèi)異地醫(yī)保費(fèi)用的藥費(fèi)比例、醫(yī)技比例、材料比例、手術(shù)比例以及治療費(fèi)比例均高于本地醫(yī)保，見表2。

表2 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成比較 (%)

2.3 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)保數(shù)據(jù)比較

各組數(shù)據(jù)列采用Kolmogorov-smirnov檢驗(yàn)，結(jié)果示均服從正態(tài)分布。采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)法比較兩組數(shù)據(jù)中年齡、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、材料費(fèi)用、床位費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、診查費(fèi)用、治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用以及其他費(fèi)用的均值差異。結(jié)果示省內(nèi)異地醫(yī)?；颊叩哪挲g、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、床位費(fèi)用、診查費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、材料費(fèi)用、其他費(fèi)用均高于本地醫(yī)?；颊?，且具有顯著性差異，其余費(fèi)用類別不具備顯著性差異，見表3。

表3 省內(nèi)異地醫(yī)保與本地醫(yī)?；颊吣挲g、住院天數(shù)以及費(fèi)用比較

3 討論

3.1 省內(nèi)異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)人次占比高，且疑難危重患者比例高

省內(nèi)異地醫(yī)?；颊哒急雀?，占該專科收治的廣東省內(nèi)醫(yī)?；颊呖?cè)舜蔚?8.22%，且疑難、危重等級(jí)的病例占比高于本地醫(yī)保，主要原因分析：①參保地醫(yī)療水平相對(duì)較低，無法滿足患者的就醫(yī)需要，而該專科為國(guó)家重點(diǎn)?？疲谌珖?guó)?？婆琶^前，基本滿足疑難雜癥患者的就診需求；②參保地就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算付費(fèi)模式，可能影響參保地醫(yī)院對(duì)重癥、長(zhǎng)期住院以及患多種疾病患者的收治[5]，且省內(nèi)大部分地市的市外轉(zhuǎn)診門檻低，促使重癥患者在參保地?zé)o法滿足就醫(yī)需要的情況下選擇市外就醫(yī)。

3.2 省內(nèi)異地醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)、住院總費(fèi)用以及耗材、醫(yī)技、藥品費(fèi)用明顯高于本地醫(yī)保

省內(nèi)異地醫(yī)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)、住院總費(fèi)用以及耗材、醫(yī)技、藥品費(fèi)用明顯高于本地醫(yī)保的主要原因體現(xiàn)在：①省內(nèi)異地醫(yī)?；颊咭呻y重癥患者多，治療難度大；②醫(yī)保付費(fèi)方式的不同，目前省內(nèi)異地醫(yī)保使用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的付費(fèi)模式，醫(yī)院沒有醫(yī)保結(jié)算虧損的壓力，臨床?？圃趯W(xué)術(shù)發(fā)展方向下，更愿意將新技術(shù)、新材料、新診療方案運(yùn)用于異地醫(yī)?；颊叩脑\療過程；③本地醫(yī)保在實(shí)施按病種分值付費(fèi)結(jié)算模式后，臨床?？浦鸩阶园l(fā)地開展低醫(yī)療成本管理，減少非必要的治療手段，以達(dá)到總體控費(fèi)的目的。

4 費(fèi)用管控思路探討

4.1 醫(yī)保付費(fèi)方式改革，轉(zhuǎn)變控費(fèi)思路，強(qiáng)化統(tǒng)一管理

目前廣東省內(nèi)各地市的住院醫(yī)保付費(fèi)模式基本以“異地住院就醫(yī)按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算”、“本地住院就醫(yī)按病種分值付費(fèi)”及其他支付方式相結(jié)合為主，根據(jù)廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心2020年9月工作會(huì)議部署，以及訪談省內(nèi)部分地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地結(jié)算經(jīng)辦人員，省內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算將計(jì)劃推行按病種分值付費(fèi)。病種分值付費(fèi)方式是按不同病種醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一住院病種確定相應(yīng)的分值，客觀體現(xiàn)醫(yī)療耗費(fèi)成本高低和多少的情況，根據(jù)出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計(jì)算出總分值，作為費(fèi)用償付結(jié)算依據(jù)的醫(yī)保付費(fèi)方式[6]。自 2018 年 1 月 1日起開展廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作[7]，至今已實(shí)施近3年，從總體實(shí)施效果來看，按病種分值付費(fèi)從很大程度上平衡了醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、衛(wèi)生行政管理部門等多個(gè)利益相關(guān)方關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)公益性、公平性更有保障[8]。

隨著醫(yī)保付費(fèi)方式的改變，醫(yī)院醫(yī)保管理逐漸從管家式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床科室自發(fā)管理的模式，醫(yī)院醫(yī)保管理部門統(tǒng)籌分析全院分值情況，協(xié)同病案室對(duì)臨床科室進(jìn)行指導(dǎo)，臨床科室自發(fā)根據(jù)本專業(yè)病種特點(diǎn)，尋求最優(yōu)病種分值入組方案。臨床醫(yī)生的控費(fèi)思路也從以往的醫(yī)技檢查、藥品、耗材費(fèi)用帶動(dòng)醫(yī)療收入的思維，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少非必要檢查項(xiàng)目、縮短平均住院日、降低醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本的控費(fèi)思路。按病種分值付費(fèi)激發(fā)了醫(yī)院主動(dòng)降低成本、提質(zhì)增效的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力[9]，全院需進(jìn)一步加強(qiáng)各地域醫(yī)保參保人員住院的規(guī)范化、一體化管理，總結(jié)廣州醫(yī)保按病種分值付費(fèi)的管理經(jīng)驗(yàn)，輻射全院，進(jìn)一步提高醫(yī)院的總體控費(fèi)力度。

4.2 加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位使用率

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過開展日間手術(shù)模式降低平均住院天數(shù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位使用率。日間手術(shù)模式是“方便、有效、安全、價(jià)廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程、落實(shí)醫(yī)改目標(biāo)的重要手段和舉措[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)，一方面可顯著縮短住院時(shí)間，加快病房床位的周轉(zhuǎn)效率，有效提高醫(yī)療資源利用率，另一方面可降低患者住院費(fèi)用和個(gè)人支付費(fèi)用,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。日間手術(shù)模式作為醫(yī)保控費(fèi)的有效手段，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)籌推進(jìn)日間手術(shù)配套醫(yī)保結(jié)算政策，同時(shí)全面擴(kuò)大日間手術(shù)模式試點(diǎn)醫(yī)院范圍及病種范圍，進(jìn)一步有效降低醫(yī)保患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4.3 加強(qiáng)藥品、耗材管理，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)成本管控，規(guī)范藥品和耗材管理[12]。從省內(nèi)異地醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成可以看出，藥品、耗材、醫(yī)技、手術(shù)、麻醉費(fèi)用占住院總費(fèi)用近90%，是住院費(fèi)用的主要構(gòu)成，而同一病種的手術(shù)方案相對(duì)恒定，因此控制藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用成為控費(fèi)的重點(diǎn)。

2020年6月，廣州市醫(yī)療保障局聯(lián)合廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)制度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品、醫(yī)用耗材通過采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，規(guī)范了采購(gòu)行為及各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，有效推動(dòng)降低藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格。醫(yī)院藥學(xué)管理部門應(yīng)加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管，進(jìn)一步加強(qiáng)輔助用藥聯(lián)合使用的管理，加強(qiáng)抗生素使用特別是聯(lián)合使用、預(yù)防使用的藥品監(jiān)管力度。醫(yī)院設(shè)備管理部門應(yīng)加強(qiáng)耗材的日常管理力度，可指導(dǎo)各臨床科室建立耗材二級(jí)庫(kù)，嚴(yán)格遵循耗材請(qǐng)領(lǐng)流程，只能使用二級(jí)庫(kù)中的耗材，嚴(yán)控可用可不用耗材的數(shù)量，對(duì)于高值耗材嚴(yán)格按照流程采購(gòu)，減少不合理使用高值耗材[13]；建立非治療性耗材(如止血材料、防粘連材料等)使用的監(jiān)督管理措施，定期審核臨床科室耗材日常使用情況，及時(shí)反饋不合理使用耗材的情況，并建立相應(yīng)的考核機(jī)制。

4.4 加強(qiáng)監(jiān)管力度，以醫(yī)保審核促醫(yī)療行為規(guī)范

各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管與審核，促進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥，充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段和大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，全面推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)保的精準(zhǔn)化和科學(xué)化管理能力，提升醫(yī)保監(jiān)管工作效率[14]。2018年9月20日“廣東省異地就醫(yī)智能審核系統(tǒng)”正式上線，審核覆蓋所有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算險(xiǎn)種的結(jié)算數(shù)據(jù)。異地就醫(yī)智能審核系統(tǒng)的上線進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為規(guī)范，醫(yī)院層面制定了醫(yī)?；鸢踩褂霉芾?xiàng)l例，擬定醫(yī)保獎(jiǎng)懲規(guī)則，調(diào)動(dòng)全院醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)保管理的積極性；醫(yī)院醫(yī)保管理部門組織各臨床科室、業(yè)務(wù)科室認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保審核規(guī)則，各科室落實(shí)做好傳、幫、帶工作，將醫(yī)保管理事項(xiàng)落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員，包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員等；醫(yī)院醫(yī)保管理部門每月將醫(yī)保審核數(shù)據(jù)公告各臨床科室，聯(lián)系相關(guān)醫(yī)護(hù)人員了解情況，及時(shí)糾正違規(guī)行為；醫(yī)院多職能部門聯(lián)合定期組織臨床科室、業(yè)務(wù)科室開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)以及疑似違規(guī)的操作并進(jìn)行整改。異地醫(yī)保智能審核工作的推進(jìn)在一定程度上可以規(guī)范醫(yī)療行為，減少非必要醫(yī)療成本，因病施治，降低了住院醫(yī)療費(fèi)用。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行事前預(yù)警、事中提示、事后監(jiān)控的模式破解醫(yī)保費(fèi)用管理的難點(diǎn)[15]。建立院內(nèi)醫(yī)保審核規(guī)則，借助信息化手段，加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控，提前對(duì)可疑數(shù)據(jù)、不合理費(fèi)用進(jìn)行預(yù)警，防范不合理的醫(yī)療行為，以達(dá)到控制不合理費(fèi)用及維護(hù)基金安全的目的。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)保支付方式的不斷改進(jìn)，廣東省內(nèi)異地醫(yī)保并軌本地醫(yī)保支付方式已成大勢(shì)所趨，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，成為我國(guó)醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)[16]，醫(yī)院亟需轉(zhuǎn)變控費(fèi)思路，強(qiáng)化統(tǒng)一管理思想，完善院內(nèi)醫(yī)?？己藱C(jī)制，總結(jié)、借鑒本地醫(yī)保付費(fèi)方式下的控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)，與臨床?？乒餐潭▽W(xué)科發(fā)展可控區(qū)間，進(jìn)一步加強(qiáng)藥品與耗材使用的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，以達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。