PDCA循環(huán)在門診麻醉處方規(guī)范性管理中的應(yīng)用效果分析

洪曉鋒 許溢梅 吳雪榮 張金鳳

麻醉藥品屬于特殊管理的藥品[1],規(guī)范醫(yī)療處方行為對持續(xù)保障阿片類藥物用藥安全極為必要[2]。因此相關(guān)法規(guī)規(guī)定[3-4]，處方的前記、正文、后記三大組成部分要有明確詳細(xì)的規(guī)范要求,尤其是處方的臨床診斷、患者一般情況、藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量及醫(yī)生簽名等均需保證規(guī)范合格。

為加強(qiáng)門診麻醉藥品的管理，我科開展以“提高門診癌痛患者麻醉處方的規(guī)范率”為主題的PDCA活動(dòng)，為門診癌痛患者麻醉處方的規(guī)范性管理質(zhì)量實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

選取2019年10月—12月門診藥房麻醉處方169張作為對照組，2020年3月— 4月70張?zhí)幏阶鳛橛^察組。以《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》作為判斷依據(jù)，對PDCA循環(huán)管理前后處方格式的規(guī)范性進(jìn)行審核，運(yùn)用Excel 2016、SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析。對比兩組的麻醉藥品處方規(guī)范率。

2 PDCA 循環(huán)的實(shí)施與效果

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 成立PDCA小組 藥劑科成立處方質(zhì)量管理小組，成員包括藥劑科主任、門診藥房、臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人等共6人。

2.1.2 現(xiàn)狀調(diào)查 選取2019年10月—12月門診西藥房麻醉處方一共169張，對每一張麻醉處方進(jìn)行回顧性查驗(yàn)，匯總結(jié)果(表1)并計(jì)算出我院2019年10月—12月不規(guī)范處方率為25%。再依托查驗(yàn)表匯總表繪制柏拉圖(圖1)。根據(jù)柏拉圖的二八定律，確定“用法不規(guī)范”、“醫(yī)生簽名與藥學(xué)部留樣不一致”、“內(nèi)容缺項(xiàng)”這三個(gè)問題為本次PDCA活動(dòng)重點(diǎn)改善問題。

2.1.3 原因分析 確定了重點(diǎn)改善問題之后，各組員集思廣益使用頭腦風(fēng)暴法從人員、環(huán)境、系統(tǒng)、藥品、制度五大方面對用法不規(guī)范、醫(yī)生簽名與藥學(xué)部留樣不一致、前記內(nèi)容缺項(xiàng)三個(gè)重點(diǎn)問題進(jìn)行原因分析并以魚骨圖的形式歸納，詳見圖2。對魚骨圖歸納出的要因，各組員再從上級重視程度、重要性、迫切性、可行性和執(zhí)行能力進(jìn)行打分評價(jià)，評分標(biāo)準(zhǔn)詳見表2。每項(xiàng)最高5分、最低1分，小組共6人,最高分30分，根據(jù)80/20原則，24分以上為主要原因(表3)。根據(jù)結(jié)果，得出門診癌痛患者麻醉處方不規(guī)范的主要原因?yàn)椋核帋熚凑J(rèn)真干預(yù)；患者未分流，工作人員工作強(qiáng)度大；簽名留樣本未及時(shí)更新。

2.1.4 目標(biāo)設(shè)定 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]及綜合藥劑科實(shí)際工作計(jì)劃，預(yù)設(shè)目標(biāo)值為通過PDCA活動(dòng)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將不規(guī)范處方率從25%控制在10%以內(nèi)。依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，針對圖1所列不規(guī)范類型及表3所示主要原因制定對策，同時(shí)制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測計(jì)劃。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：2020年3月— 4月，每月持續(xù)監(jiān)測。在次月上旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

表1 提高門診癌痛患者麻醉處方的規(guī)范率查驗(yàn)表及查驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總

圖1 門診癌痛患者麻醉處方不規(guī)范率的柏拉圖

2.2 實(shí)施階段

2.2.1 針對“藥師未認(rèn)真干預(yù)”的整改措施 ①要求藥師嚴(yán)格審查麻醉處方, 對有問題的處方及時(shí)返還至科室修改, 待修改完全正確后方可進(jìn)行調(diào)配。②藥師必須接受麻醉藥品處方調(diào)劑權(quán)的專項(xiàng)培訓(xùn)和考試，并需定期參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。③將處方審核計(jì)入工作質(zhì)量分，與獎(jiǎng)金績效掛鉤。

2.2.2 針對“患者未分流，工作人員工作強(qiáng)度大”的整改措施 ①建立麻醉藥品專用窗口分流取藥患者。②升級門診藥房配藥發(fā)藥系統(tǒng)。藥劑科引進(jìn)信息化技術(shù)，對門診藥房配藥發(fā)藥操作系統(tǒng)進(jìn)行改造，并在藥學(xué)咨詢窗口及取藥窗口處設(shè)置針對性指示牌以指導(dǎo)患者取藥。

圖2 需改善問題原因分析魚骨圖

表2 評分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3 針對“簽名留樣本未及時(shí)更新”的整改措施 仔細(xì)核對字跡不一致醫(yī)師是否有麻醉藥品處方權(quán)，并對照既往簽名字跡，核實(shí)本人后對簽名字跡不一致醫(yī)師重新簽字留樣。

2.3 檢查階段

根據(jù)擬定的整改措施逐一施行并追蹤實(shí)施情況，靈活按照實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)繼續(xù)統(tǒng)計(jì)麻醉處方的規(guī)范性，與PDCA實(shí)行前進(jìn)行對比。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進(jìn)

本次PDCA活動(dòng)結(jié)果證明實(shí)行措施為有效對策，將其標(biāo)準(zhǔn)化，并整理更新我院《藥房發(fā)藥查對制度》、《藥師調(diào)劑處方四查十對內(nèi)容》、《門診藥房審核發(fā)藥工作規(guī)程》等規(guī)章制度，以保證持續(xù)落實(shí)措施。PDCA小組要求門診藥房持續(xù)監(jiān)測不規(guī)范處方，登記并分類整理，針對新發(fā)現(xiàn)的問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)。

表3 要因確定表

3 結(jié)果

經(jīng)過綜合干預(yù)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，選取2020年3— 4月份門診癌痛患者麻醉處方進(jìn)行查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)我院門診癌痛患者麻醉處方規(guī)范率的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目有了明顯成效，指標(biāo)控制在目標(biāo)值(10%)以內(nèi)。經(jīng)過干預(yù)，觀察組處方規(guī)范率(91.4%)明顯高于對照組處方規(guī)范率(75.1%)，不規(guī)范率(8.6%)顯著低于對照組不規(guī)范率(24.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.072，P=0.003)。

同時(shí)通過對比干預(yù)前(2月份)、干預(yù)中(3月份)、干預(yù)后(4月份)的數(shù)據(jù)，可以看到麻醉處方規(guī)范率逐步上升，不規(guī)范率逐步下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=27.859，P<0.001)。見表4。

表4 門診麻醉處方規(guī)范性的逐步提升 (%)

4 討論

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理按四個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)作而實(shí)現(xiàn)計(jì)劃的制定和組織的實(shí)現(xiàn)[7]。它針對問題提出計(jì)劃，實(shí)施計(jì)劃、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的進(jìn)入下一循環(huán)去解決[8]。本研究按照 PDCA 循環(huán)的 4 個(gè)步驟，通過抓住重點(diǎn)問題分析影響門診西藥房麻醉藥品處方規(guī)范率的各種原因，找到主要原因并制定相應(yīng)對策。

首先督促藥師認(rèn)真干預(yù)不規(guī)范處方。目前我國的麻精藥品監(jiān)管環(huán)節(jié)的信息銜接及溝通機(jī)制缺乏相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。各監(jiān)管部門之間的信息溝通不足，在管理實(shí)踐中容易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞[9]。藥師是麻醉藥品流向患者的最后一道關(guān)口，也是處方審核的第一責(zé)任人。培養(yǎng)責(zé)任心強(qiáng)、工作態(tài)度認(rèn)真、專業(yè)水平高的藥師，對不合格麻醉處方進(jìn)行攔截，不僅能大大降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，還能引導(dǎo)醫(yī)師樹立規(guī)范化麻醉處方觀念，強(qiáng)化用藥風(fēng)險(xiǎn)意識，助力臨床安全用藥。其次積極分流患者。受藥品政策[10]、醫(yī)生出診時(shí)間、取藥手續(xù)等因素影響，門診西藥房高峰期患者排隊(duì)時(shí)間較長。建立麻醉藥品專用窗口分流患者，既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品管理的相關(guān)要求[11]，也是形勢所需。同時(shí)，門診藥房借助信息化技術(shù)，優(yōu)化發(fā)藥流程，升級配藥發(fā)藥系統(tǒng)，更合理科學(xué)分配處方，平衡發(fā)藥窗口工作量，能提高工作效率、降低差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。患者報(bào)到后根據(jù)發(fā)藥窗口上方顯示屏到指定窗口等待取藥，避免窗口扎堆等待的情況。該對策同時(shí)也是我院探討現(xiàn)代化門診藥房的自動(dòng)化管理模式的第一步[12]。另外，李春榮等[13]報(bào)道的利用指紋識別技術(shù)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)上開發(fā)電子簽名認(rèn)證系統(tǒng)為我院處方簽名管理提供了新思路。

進(jìn)一步改善空間在于，實(shí)現(xiàn)處方審核信息化管理來提高處方規(guī)范率。目前，我院已基本實(shí)現(xiàn)電子化處方。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[14]要求及張清華等的[15]成功實(shí)踐，門診藥房通過實(shí)施基于循證藥學(xué)的處方前置審核系統(tǒng)，能顯著提升門診處方合格率，并得到醫(yī)師認(rèn)可，值得借鑒與參考。目前，我院處方前置審核系統(tǒng)現(xiàn)正在框架構(gòu)思，接下來將進(jìn)行系統(tǒng)升級。

PDCA 循環(huán)法實(shí)施后我院麻醉藥品處方規(guī)范化程度有明顯改進(jìn)，麻醉藥品處方規(guī)范率達(dá)到 91.4%?？偟膩碚f，PDCA循環(huán)法使其管理更加精細(xì)化，逐步走向科學(xué)化、規(guī)范化，由質(zhì)量保證向持續(xù)改進(jìn)發(fā)展[16]。實(shí)施PDCA循環(huán)有利于醫(yī)院對麻醉藥品處方的管理，促進(jìn)了麻醉藥品處方管理質(zhì)量的提高。