后疫情時(shí)代完善公立醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)踐
——以太倉市中醫(yī)醫(yī)院為例

孫異鋒 顧麗琴 錢進(jìn)才

醫(yī)院績(jī)效管理體系[1]，即醫(yī)院績(jī)效考核、評(píng)價(jià)、分配是根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)開展，以促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展為戰(zhàn)略目標(biāo)，采用運(yùn)籌管理[2]和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)等測(cè)量統(tǒng)計(jì)方法，運(yùn)用制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員完成的業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、工作效率等情況進(jìn)行全面考核評(píng)價(jià)，其結(jié)果可直接影響到醫(yī)院管理者或醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇、職務(wù)晉升等切身利益。因此，完善、公平的績(jī)效管理可切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和工作質(zhì)量，同時(shí)也為醫(yī)院未來的經(jīng)營決策和組織管理工作提供良好的保障。

1 完善績(jī)效管理的背景和理論基礎(chǔ)

1.1 公立醫(yī)院績(jī)效考核

公立醫(yī)院績(jī)效考核[2]是堅(jiān)持公益性導(dǎo)向、屬地化管理和信息化支撐，推動(dòng)醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效的考核。

1.2 太倉市中醫(yī)醫(yī)院簡(jiǎn)介

太倉市中醫(yī)醫(yī)院為國家三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院，目前占地面積26 600 m2，房屋面積61 600 m2；資產(chǎn)總值4.08億元，設(shè)備總值1.3億元；核定編制700人，實(shí)際工作人員822人；核定床位700張，實(shí)際開放床位723張。設(shè)27個(gè)臨床科室和8個(gè)醫(yī)技科室，年門急診90余萬人次，年住院2.7余萬人次。

1.3 太倉市中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀

績(jī)效考核沒有上升到績(jī)效管理高度[3]，缺乏績(jī)效評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，缺乏對(duì)績(jī)效管理的深入理解。整個(gè)績(jī)效考核體系中，過多地反映了科室或個(gè)人的目標(biāo)取向，績(jī)效考核與醫(yī)院遠(yuǎn)景目標(biāo)聯(lián)系不夠，沒有將科室或個(gè)人的目標(biāo)取向與醫(yī)院目標(biāo)統(tǒng)一。

2 新績(jī)效管理實(shí)施原則

2.1 考核評(píng)價(jià)分配原則

以醫(yī)院目前資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的持續(xù)、穩(wěn)步提高；獎(jiǎng)金總量平穩(wěn)過渡，完成新舊績(jī)效考核方案順利交接；向臨床傾斜，向責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難的崗位傾斜，同時(shí)兼顧院內(nèi)相對(duì)平衡；以工作量計(jì)酬為主，體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”和“兼顧公平”；區(qū)分不同科室、職務(wù)人員的工作價(jià)值與服務(wù)貢獻(xiàn)，加入并加強(qiáng)中藥占比、中藥處方占比、針灸等指標(biāo)的成長性獎(jiǎng)勵(lì)；引入競(jìng)爭(zhēng)、約束和激勵(lì)機(jī)制，利用薪資分配杠桿激勵(lì)全院醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性；應(yīng)用預(yù)算控制[4]，使醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)無論質(zhì)量與成本趨向合理。

2.2 注意三個(gè)明確

①要明確沒有最好的，只有最合適的績(jī)效管理[5]。醫(yī)院規(guī)模、級(jí)別、地區(qū)、發(fā)展現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)、壓力機(jī)遇、工作重點(diǎn)和戰(zhàn)略目標(biāo)不同，績(jī)效管理也不盡相同?？?jī)效考核、評(píng)價(jià)、分配方案應(yīng)適應(yīng)醫(yī)院實(shí)際，不照搬照抄，沒有最好的，只有最合適的。②要明確以院長為核心，從全局出發(fā)進(jìn)行績(jī)效管理。不同職務(wù)、職稱、專業(yè)背景，看問題的角度和立場(chǎng)不一樣，一旦具體到個(gè)人對(duì)績(jī)效方案的訴求，會(huì)失去客觀、更多的考慮自身利益和短期利益?？?jī)效管理要站在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的立場(chǎng)和角度，按照院長的工作思路施行，各科室在執(zhí)行過程中可以提出意見和觀點(diǎn)，由管理層進(jìn)行選擇性吸收、制定、解讀、實(shí)施。③要明確績(jī)效管理的持續(xù)完善性。再完美的績(jī)效管理也不可能適應(yīng)每一家醫(yī)院和醫(yī)院發(fā)展的每一個(gè)階段。績(jī)效管理要隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況的不斷變化，不斷地向醫(yī)院管理層和被管理層、專業(yè)和政策，臨床科室和醫(yī)技科室、醫(yī)生和護(hù)士、高年資和低年資醫(yī)務(wù)人員傾斜、妥協(xié)、完善。

2.3 加強(qiáng)預(yù)算和內(nèi)控管理是績(jī)效管理的基礎(chǔ)和保證

公立醫(yī)院是差額預(yù)算管理單位，國家對(duì)醫(yī)院實(shí)行“全額管理，差額(定額、定項(xiàng))補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的預(yù)算管理辦法。當(dāng)下公立醫(yī)院的收入主要包括醫(yī)療收入(門診收入、住院收入、其它醫(yī)療服務(wù)收入)，藥品收入，制劑收入，其它收入，差額預(yù)算補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助；支出主要有人員支出(包括離退休人員)，藥品支出，耗材支出，設(shè)備支出，基建支出，公務(wù)支出和其它支出。

但隨著新醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力漸大，加強(qiáng)醫(yī)院各級(jí)別管理者的預(yù)算意識(shí)，強(qiáng)化以績(jī)效管控為核心的預(yù)算管理[6]，客觀分析醫(yī)院整體績(jī)效，選擇符合醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)，通過對(duì)指標(biāo)體系的結(jié)果分析，確定績(jī)效考核權(quán)重，可有效提升醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院內(nèi)控管理是醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代化管控的有機(jī)組成部分，相當(dāng)于醫(yī)院的防火墻[7]，主要有預(yù)決算管理、收支管理、采購管理、合同管理、資產(chǎn)管理、藥品管理、科研管理等。以2019年太倉市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入為例，藥品占比41.1%，材料占比11.8%，醫(yī)技檢查24.3%，治療、手術(shù)8.4%，其它收入14.4%。其中藥品和醫(yī)技檢查費(fèi)用偏高，說明醫(yī)院醫(yī)療收入管理較弱，更多倚重藥品、醫(yī)技科室創(chuàng)造收入。故加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理，形成適合醫(yī)院績(jī)效管理的內(nèi)控機(jī)制[8]，可提升醫(yī)院經(jīng)營能力，并降低廉政風(fēng)險(xiǎn)。

3 構(gòu)建新績(jī)效管理體系

3.1 細(xì)化績(jī)效考核部門

以崗位為核算基準(zhǔn)，區(qū)分醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技三大類，分別設(shè)計(jì)全院醫(yī)、護(hù)、技績(jī)效考核公式。以醫(yī)師考核為例，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制完善醫(yī)師績(jī)效考核。太倉市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，參考主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制[9]，是在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，將科室分為若干醫(yī)療小組負(fù)責(zé)患者在醫(yī)院的所有診療活動(dòng)。醫(yī)療組長對(duì)本組醫(yī)療質(zhì)量、效益、績(jī)效考核、分配具有決策權(quán)，同時(shí)也承擔(dān)本組主要管理責(zé)任。醫(yī)院制定以工作量考核與質(zhì)量考核相結(jié)合、加以成本核算的綜合績(jī)效考評(píng)方式，同時(shí)加強(qiáng)中藥占比、中藥處方占比等指標(biāo)的成長性獎(jiǎng)勵(lì)，最終考核到醫(yī)療小組。該考核以工作量為基礎(chǔ)，以質(zhì)量管理為重點(diǎn)，以增加知識(shí)價(jià)值、中醫(yī)藥指標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行分配，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師的工作積極性，著力貫徹責(zé)、權(quán)、利“責(zé)任前移、扁平管理、競(jìng)合互賴”[10]的“院-科-組”三級(jí)管理的現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，促進(jìn)爭(zhēng)先競(jìng)優(yōu)。

3.1.1 醫(yī)師工作量考核 執(zhí)行費(fèi)：指醫(yī)、技人員執(zhí)行操作各項(xiàng)檢查、治療、手術(shù)、診察等所得獎(jiǎng)金。執(zhí)行費(fèi)反應(yīng)醫(yī)師親自治療病人的勞動(dòng)力價(jià)值，及醫(yī)師跨科或共同照護(hù)病患支援診察的勞動(dòng)獎(jiǎng)金。判讀費(fèi)：指醫(yī)師開立檢查、化驗(yàn)并確診病情所得獎(jiǎng)金。判讀費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)師診斷病情與訂立治療計(jì)劃的腦力價(jià)值。其中特殊科室兒科醫(yī)師的執(zhí)行費(fèi)給予1.3倍加成；急診科醫(yī)師的執(zhí)行費(fèi)給予1.2倍加成，同時(shí)加入急診人次和留觀床日數(shù)指標(biāo)。

3.1.2 醫(yī)師質(zhì)量管理考核 醫(yī)師質(zhì)量考核指標(biāo)，見圖1～2。強(qiáng)調(diào)必須為親自操作的項(xiàng)目；技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高，其分配比率亦高，如手術(shù)、介入；以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，其分配比率相對(duì)較低；復(fù)雜、花費(fèi)時(shí)間多者，分配比率高，反之則分配比率低；中藥占比、中藥處方占比高者，分配比率高，反之則分配比率低；西藥、中成藥、血液制品不納入核算。

圖1 醫(yī)師質(zhì)量考核指標(biāo)(一)

圖2 醫(yī)師質(zhì)量考核指標(biāo)(二)

3.1.3 醫(yī)師成本考核 考核到醫(yī)療小組。 合理有效的成本分?jǐn)偤涂煽爻杀镜脑O(shè)計(jì)手段，可增強(qiáng)與落實(shí)醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識(shí)與成效。其中醫(yī)療小組可控成本為小組從總務(wù)等倉庫領(lǐng)取的不能直接收取材料費(fèi)的衛(wèi)生材料、總務(wù)用品、辦公用品等成本；小組其它成本為小組雜項(xiàng)支出成本如水電費(fèi)分?jǐn)?、設(shè)備折舊、維修費(fèi)等；小組人事成本為小組所屬人員應(yīng)發(fā)工資等，人員數(shù)以當(dāng)月實(shí)際出勤情況為依據(jù)。

3.1.4 醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金 醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金=門診判讀費(fèi)+門診執(zhí)行費(fèi)+住院判讀費(fèi)+住院執(zhí)行費(fèi)+出院人數(shù)×ICD10權(quán)重系數(shù)×單價(jià)+(計(jì)價(jià)材料收入-計(jì)價(jià)材料成本)×5%-(可控成本+其他成本)×50%-醫(yī)師人事成本。

3.2 以RBRVS進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)

RBRVS，即以資源耗用為基準(zhǔn)之相對(duì)值[11](Resource-based relative value scales)，反映醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所耗用的資源，分為三部分:醫(yī)師執(zhí)行一項(xiàng)服務(wù)的投入、執(zhí)業(yè)成本、專業(yè)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)服務(wù)成本。每一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)院投入成本歸屬醫(yī)院，醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值以RBRVS進(jìn)行量化評(píng)估，保證每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)投入的時(shí)間、心力的判斷、技術(shù)技巧、體力及風(fēng)險(xiǎn)、壓力成本都能客觀體現(xiàn)，最終歸屬到醫(yī)療小組及個(gè)人。

3.3 制定績(jī)效分配方案

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定績(jī)效分配方案，方案應(yīng)符合新醫(yī)改政策要求，并能結(jié)合醫(yī)保DRG支付制度改革[12]，進(jìn)行單病種付費(fèi)下的項(xiàng)目成本核算[13]，以增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性?？?jī)效獎(jiǎng)金分配到科室，結(jié)合太倉市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，醫(yī)院可出臺(tái)“科室二次分配指導(dǎo)意見”，制定科室二次分配方案，獎(jiǎng)金分配到醫(yī)療小組，醫(yī)療小組分配到個(gè)人。

科室二次分配方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)工作量占獎(jiǎng)金比重不低于30%、科室最高獎(jiǎng)金與平均獎(jiǎng)金差距不超過2倍的原則。其中醫(yī)師工作日掛診績(jī)效的50%到個(gè)人，醫(yī)師節(jié)假日掛診績(jī)效的100%直接到個(gè)人，外科醫(yī)師手術(shù)績(jī)效的50%按照主刀、一助、二助、三助比例分配。同時(shí)應(yīng)考慮職稱、崗位、科研、教學(xué)、年資等，可設(shè)科主任職務(wù)系數(shù)1.5～1.6，副主任/護(hù)士長1.3～1.4，醫(yī)療組長1.2～1.3；正高1.3～1.4，副高1.2～1.3，中級(jí)1.1～1.2，初級(jí)1.0等?？剖叶畏峙浞桨笐?yīng)在醫(yī)院績(jī)效分配原則下由科內(nèi)討論并公布，通過后報(bào)醫(yī)院備案方能實(shí)施?？剖颐吭驴?jī)效由科主任領(lǐng)取，由醫(yī)療組長參與完成分配，并確保完成每項(xiàng)簽字后上報(bào)財(cái)務(wù)科，科室績(jī)效在二次分配后，原則上不允許有結(jié)余。

4 存在的問題

目前醫(yī)院HIS、成本核算、SPD等信息化系統(tǒng)支撐不足，醫(yī)療小組可控成本只能以測(cè)算期間的床日分?jǐn)倎砗怂恪，F(xiàn)代醫(yī)院管理離不開信息系統(tǒng)的支持[14]，建議加快、加大信息化建設(shè)，注重各信息系統(tǒng)間的互通互聯(lián)，讓信息系統(tǒng)滿足醫(yī)療活動(dòng)的同時(shí)也滿足醫(yī)院管理的需要?？傊⑨t(yī)院信息化水平越高，績(jī)效管理就越科學(xué)、精細(xì)。

5 討論

績(jī)效管理是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的管理思路，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要方法和科學(xué)管理工具，是現(xiàn)代醫(yī)院管理進(jìn)步的表現(xiàn)。作為一個(gè)系統(tǒng)的管理過程，嚴(yán)格意義上說，絕大部分醫(yī)院還沒有實(shí)施績(jī)效管理，至少不是完整意義上的績(jī)效管理，只是有了績(jī)效管理的形式或只做了績(jī)效考核。但是作為對(duì)一種新生事物的探索，績(jī)效管理在醫(yī)院管理中已具有一定的思想基礎(chǔ)，近年來隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效管理已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2017]10號(hào))[15]中明確指出公立醫(yī)院應(yīng)建立健全績(jī)效考核指標(biāo)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤；《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國辦發(fā)[2019]4號(hào))[2]要求，強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化。

新冠肺炎疫情期間，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅下降，防控成本大幅增加，醫(yī)院現(xiàn)金流緊張，醫(yī)務(wù)人員不顧個(gè)人安危，譜寫了“新時(shí)代最可愛的人”的壯麗篇章，但因?yàn)獒t(yī)療收入的下降，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效不僅不能充分體現(xiàn)，反而出現(xiàn)績(jī)效獎(jiǎng)金大幅下降，兒科、口腔科、體檢等科室甚至沒有了績(jī)效，嚴(yán)重影響到工作積極性和主動(dòng)性。后疫情時(shí)代，更是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。常態(tài)化疫情防控下，醫(yī)改加力推進(jìn)，醫(yī)保支付制度改革、醫(yī)共體建設(shè)、公立醫(yī)院績(jī)效考核加速實(shí)施，等等。在現(xiàn)有背景下要想通過大幅度提高醫(yī)療收入或者財(cái)政補(bǔ)助來解決資金是不現(xiàn)實(shí)的。醫(yī)院管理者應(yīng)具備前瞻思維和憂患意識(shí)，在公立醫(yī)院改革的大環(huán)境下，針對(duì)國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，尋求既能適應(yīng)國家政策要求和醫(yī)院發(fā)展需要，又能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)復(fù)雜程度和技術(shù)難度的績(jī)效管理，利用薪資分配杠桿激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性。同時(shí)借績(jī)效方案的實(shí)施，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理，針對(duì)可能存在的隱患和漏洞，完善工作流程及預(yù)算管理和成本管控，用精密的全面預(yù)算管理，精準(zhǔn)的成本核算管控，精確的DRG質(zhì)控績(jī)效評(píng)價(jià)，充分發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”的作用，激勵(lì)引導(dǎo)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，增加醫(yī)療服務(wù)收入占比，降低藥占比、耗材比和醫(yī)技檢查占比；精準(zhǔn)激勵(lì)與醫(yī)院功能定位相適應(yīng)的門診量、急診量、手術(shù)量、出院人次、日間手術(shù)等；加大高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目難度系數(shù)和病種難度系數(shù)(CMI)激勵(lì)，提升醫(yī)療服務(wù)能力，向績(jī)效管理要效益，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)有序，提高患者就醫(yī)獲得感和職工滿意度?？?jī)效管理將是后疫情時(shí)代現(xiàn)代醫(yī)院管理最為重要的管理制度。

另外，新冠肺炎疫情充分證明了中醫(yī)藥在這場(chǎng)戰(zhàn)役的中流砥柱作用，無論是綜合性醫(yī)院還是中醫(yī)醫(yī)院，績(jī)效考核中應(yīng)加入并加強(qiáng)中藥占比、中藥處方占比、針灸等指標(biāo)的成長性獎(jiǎng)勵(lì)，以此鼓勵(lì)開展中西醫(yī)結(jié)合治療，提高臨床療效，降低醫(yī)療成本，這也與國家大力發(fā)展好中醫(yī)藥事業(yè)、充分發(fā)揮出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)的政策高度符合。