翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

危智盛 許丹虹 張文彬 黃葉青 周志華 劉愛(ài)群 余青云

隨著社會(huì)的快速發(fā)展及人口的老齡化，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率越來(lái)越高，這對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生的要求及需求也越來(lái)越高。然而，我國(guó)目前神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師數(shù)量卻嚴(yán)重不足，培養(yǎng)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校的重中之重。而培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師，必須先后經(jīng)歷學(xué)校教育、畢業(yè)后再教育、專(zhuān)業(yè)技術(shù)繼續(xù)教育等三個(gè)階段。其中，畢業(yè)后再教育，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，特別是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)型的重要階段。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重頭戲。我院自2015年始成為國(guó)家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)高度重視，制定了一系列規(guī)范的培訓(xùn)制度及培養(yǎng)方案，如對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生(下簡(jiǎn)稱(chēng)住培學(xué)生)進(jìn)行嚴(yán)格的專(zhuān)科及亞專(zhuān)科的輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)科室的科內(nèi)小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，出科理論及技能考核等。然而，神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)較其他內(nèi)科或外科培養(yǎng)難度更大，具有其專(zhuān)科的獨(dú)特性。我科根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)特點(diǎn)，采用微信平臺(tái)、視頻教學(xué)、線上與線下相結(jié)合的混合式教學(xué)模式，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住培學(xué)生進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，探索一種新的混合式教學(xué)設(shè)計(jì)模式，為提高神經(jīng)內(nèi)科住培學(xué)生學(xué)習(xí)效果及學(xué)習(xí)興趣尋求更為優(yōu)越的教育教學(xué)模式。

1 教學(xué)模式及方法

1.1 課前準(zhǔn)備

對(duì)神經(jīng)內(nèi)科12名住培學(xué)生按照神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行《神經(jīng)病學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)書(shū)號(hào)ISBN：9787117223768)理論授課，結(jié)合《神經(jīng)病學(xué)》課程的特點(diǎn)，緒論至第九章部分采用傳統(tǒng)授課方法，第十至第十八章部分以翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)形式進(jìn)行。主講老師制定好教學(xué)計(jì)劃，確立好教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，準(zhǔn)備好教學(xué)資源，如PPT、視頻或圖片資料等。

構(gòu)建翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式:①建立教師在線模塊：首先，教師對(duì)教學(xué)對(duì)象、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，整理教學(xué)資源并設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)。教學(xué)資源主要包括：教學(xué)圖片及視頻、教學(xué)課件。教學(xué)圖片及視頻主要由我科前期收集到的或臨床中不斷收集的典型患者癥狀、體征，以及治療前后對(duì)比的視頻及圖片資料。教學(xué)活動(dòng)主要包括：劃分學(xué)習(xí)小組、分配學(xué)習(xí)任務(wù)、制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)住培學(xué)生進(jìn)行在線教學(xué)，包括在線答疑、在線指導(dǎo)。住培學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題可以與老師進(jìn)行在線交流，老師也可以對(duì)住培學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)教學(xué)。此外，在線答疑與在線指導(dǎo)既可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)來(lái)開(kāi)展，也可通過(guò)微信、QQ軟件、E-mail、等網(wǎng)絡(luò)通信工具來(lái)完成。②教師課堂模塊:教師通過(guò)小講課的形式對(duì)住培學(xué)生進(jìn)行課堂線下教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)內(nèi)化。課堂上老師主要是聽(tīng)取住培學(xué)生匯報(bào)學(xué)習(xí)心得，查看作業(yè)完成情況，并對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行答疑，展開(kāi)并深化問(wèn)題討論，師生有效互動(dòng)并深入交流；課后進(jìn)行簡(jiǎn)單的測(cè)評(píng)，一方面可以發(fā)揮對(duì)學(xué)生的監(jiān)管作用，另一方面可以了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握和熟悉情況，再者，有助于學(xué)生發(fā)掘教學(xué)中的難點(diǎn)或重點(diǎn)。③學(xué)生在線模塊：住培學(xué)生利用在線模塊進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)生通過(guò)在線模塊接收教師布置的教學(xué)任務(wù)，如利用微信教學(xué)平臺(tái)對(duì)教師提供的臨床教學(xué)圖片、視頻、課件等教學(xué)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或文獻(xiàn)檢索拓展學(xué)習(xí)內(nèi)容，在一定的時(shí)間期限內(nèi)完成老師布置的教學(xué)任務(wù)。在線學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生需積極與老師或其他同學(xué)進(jìn)行交流，促進(jìn)對(duì)課程內(nèi)容的理解。在對(duì)課程內(nèi)容理解的基礎(chǔ)上完成作業(yè)及練習(xí)。在整個(gè)在線學(xué)習(xí)及練習(xí)過(guò)程中，住培學(xué)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、詳細(xì)地記錄碰到的問(wèn)題或疑惑，通過(guò)與老師或其他同學(xué)進(jìn)行線上交流并解決，或提交到課堂中由教師幫助解答。④學(xué)生課堂模塊：住培學(xué)生通過(guò)在線模塊自主學(xué)習(xí)并基本理解了教師布置的學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生根據(jù)自身對(duì)知識(shí)的理解情況在課堂中向老師匯報(bào)，并展示自己的作業(yè)完成情況及其它學(xué)習(xí)成果。如在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，學(xué)生可向帶教老師反饋互動(dòng)，老師進(jìn)行解答，師生也可以針對(duì)某一知識(shí)點(diǎn)展開(kāi)討論，深入學(xué)習(xí)。

1.2 課程組織

每周按計(jì)劃進(jìn)行一次教學(xué)活動(dòng)，課前1周將課件、閱讀材料、視頻、圖像、錄像材料以及翻轉(zhuǎn)課堂要討論的案例放置于我科前期建立的微信教學(xué)平臺(tái)上，提出相關(guān)學(xué)習(xí)任務(wù)，并結(jié)合案例提出討論主題和方向，由學(xué)生自主選擇學(xué)習(xí)時(shí)間、場(chǎng)所、學(xué)習(xí)進(jìn)度，幫助學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和探索。在翻轉(zhuǎn)課堂環(huán)節(jié)，首先由學(xué)生闡述對(duì)所學(xué)疾病內(nèi)容的理解，然后圍繞典型教學(xué)分析案例，以小組形式組織案例分析討論和匯報(bào)。此外，利用平臺(tái)的網(wǎng)上題庫(kù)，組織學(xué)生開(kāi)展每課練習(xí)與定期測(cè)驗(yàn)，幫助學(xué)生深入理解和鞏固神經(jīng)科知識(shí)。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

1.3.1 學(xué)生能力評(píng)價(jià) 在開(kāi)展翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)前后對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力量表評(píng)估，對(duì)比教學(xué)前后學(xué)生能力改變情況。①評(píng)判性思維能力：采用加利福尼亞評(píng)判性思維傾向量表(Critical thinking disposition inventory-Chinese version, CTDI-CV)(中文版，由香港理工大學(xué)翻譯和修訂)[1]。CTDI-CV從尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維自信心、求知欲及認(rèn)知成熟度等7各方面進(jìn)行考察，總分420分。<210分，負(fù)性評(píng)判思維能力傾向；201～280分，評(píng)判性思維能力傾向不明；≥280分，正性評(píng)判性思維能力傾向；≥350分，評(píng)判性思維能力傾向較強(qiáng)。②自主學(xué)習(xí)能力：自主學(xué)習(xí)能力量表參考林毅等[2]的文獻(xiàn)制定。該量表從自我管理能力、信息能力及合作能力等3方面共28題進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分140分。分值越高表明學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

1.3.2 學(xué)生對(duì)課程教學(xué)的評(píng)價(jià) 參考周密等[3]的研究設(shè)計(jì)對(duì)教學(xué)模式滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該問(wèn)卷由學(xué)生對(duì)所進(jìn)行的教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，共9個(gè)問(wèn)題，從是、否兩方面進(jìn)行回答(圖1)。

圖1 翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式及評(píng)價(jià)示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 教學(xué)效果

2.1 學(xué)生評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力

學(xué)生在接受翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)后，評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力均得到明顯提高。見(jiàn)表1。

表1 翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)前后評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力比較 (n=12)

2.2 教學(xué)模式滿意度

學(xué)生對(duì)教學(xué)模式滿意度調(diào)查的結(jié)果顯示，翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式對(duì)提高學(xué)習(xí)積極性、增強(qiáng)理論知識(shí)感性認(rèn)識(shí)、加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶、縮短理論與臨床實(shí)際的差距、增強(qiáng)分析臨床問(wèn)題的能力、有效利用學(xué)校資源、提高自學(xué)能力、鍛煉歸納總結(jié)及表達(dá)的能力、培養(yǎng)評(píng)判性思維能力等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。見(jiàn)表2。

表2 傳統(tǒng)教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)兩種模式的滿意度比較 (n=12)

3 討論

神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門(mén)重要分支，但神經(jīng)病學(xué)因其學(xué)科特點(diǎn)一直以來(lái)使醫(yī)學(xué)生苦惱不已。神經(jīng)病學(xué)與其它學(xué)科相比，有其自身的特點(diǎn)。首先，神經(jīng)病學(xué)理論深?yuàn)W，涵蓋神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)解剖等多門(mén)基礎(chǔ)知識(shí)，其內(nèi)容及概念相對(duì)比較抽象，較難理解，醫(yī)學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)過(guò)程中常常感到枯燥乏味、難記難懂[4]；其次，神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時(shí)較難以簡(jiǎn)單的文字形式表達(dá)出來(lái)，甚至只能“只可意會(huì)、不可言傳”；再者，有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效顯著，如急性腦梗死的靜脈溶栓治療，如果僅通過(guò)簡(jiǎn)單的文字表述療效，往往不足以使醫(yī)學(xué)生對(duì)該病的治療方法引起足夠的重視以及對(duì)療效體會(huì)到直觀的感受。

采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，老師要求在有限的時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容，往往是老師不斷地講，學(xué)生不停地記，師生之間以及同學(xué)之間缺少有效的互動(dòng)交流，學(xué)生遇到問(wèn)題時(shí)較少有機(jī)會(huì)求助及溝通。傳統(tǒng)的教學(xué)方法在學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的主觀能動(dòng)性方面的作用被忽視，不利于發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極性和主動(dòng)性，不利于培養(yǎng)學(xué)生查詢(xún)資料及分析資料能力，不利于提高再學(xué)習(xí)能力及臨床思維能力。學(xué)生容易感到被動(dòng)或是枯燥無(wú)味，結(jié)果卻是課雖然聽(tīng)完了，然而印象卻并不深刻，課堂中真正能理解并記住的知識(shí)點(diǎn)，且能運(yùn)用于臨床的就更少，學(xué)生能力的培養(yǎng)面臨多方面的限制[5-6]。

近年來(lái)，基于翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生并得到了迅速發(fā)展[7-9]。該教學(xué)方式是在翻轉(zhuǎn)課堂的基礎(chǔ)上整合多種線上與線下教學(xué)方式的混合式教學(xué)模式，既能合理利用網(wǎng)絡(luò)課程資料及微課等教學(xué)資源，完成實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)的交流互動(dòng)，又能在翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方式中實(shí)現(xiàn)師生之間面對(duì)面的互動(dòng)交流[10-11]。翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)模式顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)以課堂講授為主的教學(xué)方式，采用多媒體教學(xué)平臺(tái)展現(xiàn)課程講授過(guò)程，使學(xué)生在課外時(shí)間自主完成學(xué)習(xí)，課堂則成為了老師與學(xué)生互動(dòng)的主要場(chǎng)所，用于匯報(bào)討論、解答疑惑，從而達(dá)到更理想的教學(xué)效果[12]。這種線上與線下學(xué)習(xí)行為相結(jié)合的“混合學(xué)習(xí)”對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和老師提出了更高的要求。

翻轉(zhuǎn)課堂注重學(xué)習(xí)過(guò)程，針對(duì)學(xué)習(xí)時(shí)間重新進(jìn)行了規(guī)劃。課前，學(xué)生通過(guò)老師提供的個(gè)性化協(xié)作方式的學(xué)習(xí)環(huán)境，如微動(dòng)畫(huà)、視頻、數(shù)字化學(xué)習(xí)平臺(tái)、與課程內(nèi)容相關(guān)的電子教材等數(shù)字媒體資源進(jìn)行自學(xué)；課堂上，學(xué)生通過(guò)匯報(bào)、討論，老師指導(dǎo)、解答等形式促進(jìn)學(xué)生知識(shí)的內(nèi)化。這種教學(xué)模式可為學(xué)生提供多種學(xué)習(xí)途徑及個(gè)性化的學(xué)習(xí)空間，學(xué)生可根據(jù)自身情況合理地安排課前學(xué)習(xí)次數(shù)及學(xué)習(xí)時(shí)間，從而更有效地實(shí)現(xiàn)資源共享[13]。此外，翻轉(zhuǎn)課堂使師生的角色發(fā)生了改變，教師是課程的設(shè)計(jì)者和學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，不但需要為學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，還要輔助學(xué)生自主完成學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)同學(xué)之間互助協(xié)作學(xué)習(xí)，提高學(xué)生參與度，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生轉(zhuǎn)變“學(xué)習(xí)中心”的角色，使得學(xué)生獲得更多的體驗(yàn)機(jī)會(huì)，使學(xué)生的評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力得到快速提升[14]。這種教學(xué)模式顛覆了 “課上聽(tīng)老師講課，課后做作業(yè)”的傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式，顛倒了傳統(tǒng)課堂教學(xué)中“知識(shí)內(nèi)化”與“知識(shí)傳授”兩個(gè)階段，轉(zhuǎn)變了師生角色以及傳統(tǒng)的教學(xué)流程、教學(xué)結(jié)構(gòu)，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高了課堂參與度，提升學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度[15-16]。

本研究采用微信平臺(tái)、視頻教學(xué)、線上與線下相結(jié)合的混合式教學(xué)模式，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式，對(duì)我科12名住培學(xué)生按照神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行《神經(jīng)病學(xué)》理論授課，緒論至第九章部分采用傳統(tǒng)授課方法，第十至第十八章部分以翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)形式進(jìn)行，探討翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果。結(jié)果顯示，學(xué)生在接受翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)后，評(píng)判性思維及自主學(xué)習(xí)能力均得到明顯提高；翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式對(duì)提高學(xué)習(xí)積極性、增強(qiáng)理論知識(shí)感性認(rèn)識(shí)、加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶、縮短理論與臨床實(shí)際的差距、增強(qiáng)分析臨床問(wèn)題的能力、有效利用學(xué)校資源、提高自學(xué)能力、鍛煉歸納總結(jié)及表達(dá)的能力、培養(yǎng)評(píng)判性思維能力等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

綜上，神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)理論知識(shí)抽象、內(nèi)容復(fù)雜、臨床診治思維邏輯性較強(qiáng)的課程，教學(xué)難度較大，采用傳統(tǒng)的授課方式往往較難取得理想的效果。隨著當(dāng)今時(shí)代網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化信息化全面發(fā)展，應(yīng)用信息化新技術(shù)改變神經(jīng)病學(xué)教學(xué)方式，多種教學(xué)工具混合，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床診治思維，強(qiáng)化學(xué)生自主學(xué)習(xí)、更新知識(shí)能力至關(guān)重要。翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能增強(qiáng)住培學(xué)生評(píng)判性思維能力及自主學(xué)習(xí)能力，增加教學(xué)滿意度，提高神經(jīng)內(nèi)科住培學(xué)生學(xué)習(xí)效果及學(xué)習(xí)興趣。把“灌輸式”教學(xué)法變?yōu)椤皢l(fā)式”教學(xué)法，真正將“教、學(xué)、思、做”融為一體，對(duì)提高教師的教學(xué)水平和學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力具有重要的意義，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷思維及更新知識(shí)的能力具有重要的促進(jìn)作用。