新冠疫情背景下醫(yī)院情景化培訓(xùn)體系實(shí)踐研究

宮芳芳 孫喜琢 李亞男 林漢群

自2019年12月底，在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染相關(guān)肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)以來，我國(guó)多個(gè)地區(qū)相繼報(bào)告了確診和疑似病例[1]。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2020年1號(hào)公告，將新冠肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病預(yù)防和控制措施，啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)[2]。根據(jù)對(duì)發(fā)病患者的流行病學(xué)調(diào)查，已確認(rèn)該病毒具有人傳人，且傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)。醫(yī)院是新冠肺炎診治的重要場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員是傳染病感染的高危人群，2003年SARS流行期間，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員的感染率是一般居民的38倍[3]，如何做到在有序開展診療工作的背景下，既能防止醫(yī)護(hù)人員感染又能防止傳染病在醫(yī)院內(nèi)的感染和傳播，這給醫(yī)院帶來新的挑戰(zhàn)。為做好新冠肺炎的疫情防控工作，提高醫(yī)院對(duì)疫情的應(yīng)對(duì)能力和防控水平，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員進(jìn)行新型冠狀病毒防護(hù)培訓(xùn)是必然之舉。對(duì)深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院(以下稱“羅湖醫(yī)院”)院內(nèi)情景化培訓(xùn)體系的分析說明，有利于醫(yī)院之間相互借鑒，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)公共衛(wèi)生事件的自我保護(hù)能力。

1 醫(yī)院開展院內(nèi)情景化培訓(xùn)的必要性

1.1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員大量感染

本次疫情發(fā)生早期，由于對(duì)病毒認(rèn)識(shí)不足，缺乏防控知識(shí)，湖北省有超過3 000名醫(yī)護(hù)人員被感染，40%在醫(yī)院感染，60%在社區(qū)感染[4]，被感染者均為湖北當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員，大多是非傳染科的醫(yī)生。在發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染的情況下，相關(guān)單位制定了預(yù)防感染技術(shù)指南和防護(hù)規(guī)范，開展了督導(dǎo)檢查和全員培訓(xùn)，有效降低了后續(xù)肺炎感染率。截止到3月末，新冠肺炎在境外大流行，中國(guó)以外已有超過38萬(wàn)例確診病例，醫(yī)護(hù)人員也是其中一大部分。根據(jù)新聞報(bào)道，意大利有超過4 800名醫(yī)護(hù)人員感染新冠肺炎，占意大利全國(guó)新冠肺炎確診總數(shù)9%[5]；西班牙加泰羅尼亞地區(qū)被確診病例中，約有14%是醫(yī)護(hù)人員[6]。醫(yī)護(hù)人員的大量感染，不僅為診療工作增加負(fù)擔(dān)，更是增加了醫(yī)患之間交叉感染的可能性，大大提高了疫情防控的難度。因此，對(duì)其進(jìn)行疫情防控知識(shí)培訓(xùn)的是必然之舉。

1.2 新型冠狀病毒肺炎傳染力極強(qiáng)

隨著對(duì)新冠病毒研究的不斷深入，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》已經(jīng)更新至第七版，其中第四版方案中開始新增“流行病學(xué)特點(diǎn)”獨(dú)立板塊，對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群一一作了闡述。最新版本中對(duì)于新冠肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)的介紹如下：傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者(包括有肺炎和無(wú)肺炎的患者)，無(wú)癥狀傳染者也可能成為傳染源(包括尚未發(fā)病者和隱形感染者)；傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，密閉場(chǎng)所、長(zhǎng)時(shí)間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的問題，同時(shí)也要注意糞便、尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播；人群普遍易感[7]。由上述描述可見，新冠病毒的傳染力極強(qiáng)，若不加防范，易造成疫情大規(guī)模傳染擴(kuò)散。

2 羅湖區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)情景化培訓(xùn)體系的建立

羅湖區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“羅湖醫(yī)院”)位于深圳市的老城區(qū)羅湖區(qū)，轄區(qū)內(nèi)擁有居全國(guó)前三甲客流量的羅湖口岸，是深圳市客流量最大的旅客出入境陸路口岸，人口流動(dòng)之大，易造成疫情的大量傳播與泛濫。鑒于新冠病毒傳播的特點(diǎn)，隔離控制傳染源和加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)是防控新冠肺炎的關(guān)鍵措施。因此，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新冠肺炎院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)防控培訓(xùn)意義重大。

2.1 以需求為導(dǎo)向制定培訓(xùn)方案

McCourt和Eldridge指出一項(xiàng)完整的培訓(xùn)首先要從需求做起，根據(jù)需求設(shè)計(jì)、制定的培訓(xùn)課程針對(duì)性和目的性強(qiáng)[8]。羅湖醫(yī)院認(rèn)真分析新冠肺炎防控特點(diǎn)和疫情發(fā)展形勢(shì)，充分考慮受訓(xùn)人員的特點(diǎn)，一是受訓(xùn)人員崗位多樣，包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥學(xué)、管理、保安、清潔員等，二是受訓(xùn)人員普遍缺乏傳染病防護(hù)知識(shí)，尤其是保安和清潔人員，接受文化教育的程度普遍偏低，缺少傳染病防護(hù)知識(shí)和技能。結(jié)合以上特點(diǎn)，醫(yī)院明確了培訓(xùn)內(nèi)容要以新冠病毒知識(shí)、個(gè)人防護(hù)技能和“三區(qū)”劃分等為主，根據(jù)崗位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行分組專業(yè)化培訓(xùn)，培訓(xùn)形式采取情景化培訓(xùn)。同時(shí)根據(jù)不斷更新的國(guó)家防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合一線醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)培訓(xùn)方案及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

2.2 培訓(xùn)方式

2.2.1 情景化培訓(xùn)，提升實(shí)戰(zhàn)能力 常規(guī)的理論講授培訓(xùn)舉措形式過于單一，不會(huì)跟實(shí)際情景產(chǎn)生密切的關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致不容易掌握住更多的職業(yè)防護(hù)知識(shí)，培訓(xùn)效果一般[9]。同時(shí)也有研究指出，應(yīng)用情景模式化護(hù)理技能管理與控制在新護(hù)士培訓(xùn)中提高了新護(hù)士的操作技能[10]。為此，羅湖醫(yī)院采取情景化培訓(xùn)方式，高度注重培訓(xùn)的可操作性，最大限度還原臨床環(huán)境。根據(jù)廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)傳染病管理專業(yè)委員會(huì)新發(fā)、突發(fā)傳染病之穿脫防護(hù)服流程制定的實(shí)踐規(guī)范要求，在環(huán)境溫度、區(qū)域劃分和防護(hù)用品等方面最大限度還原臨床環(huán)境，在考核現(xiàn)場(chǎng)設(shè)清潔區(qū)、潛在污染區(qū)(半污染區(qū))、污染區(qū)等，模擬傳染病防控“三區(qū)”設(shè)置要求。在實(shí)踐教學(xué)中，該種情景化培訓(xùn)方式在培訓(xùn)效率和效果方面更具優(yōu)勢(shì)，能夠就培訓(xùn)中的具體問題進(jìn)行多向信息交流，突出重點(diǎn)知識(shí)內(nèi)容，對(duì)知識(shí)和技能的了解更加直觀，而且受訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)熱情普遍提高，能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)和掌握更多防護(hù)技能。

2.2.2 規(guī)范考核流程，以考促學(xué) 考核設(shè)定嚴(yán)格的考核流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考核時(shí)間，并且有扣分原因等記錄(如圖1)，考核組由醫(yī)院技術(shù)骨干和院感專家組成?？己私Y(jié)束后，考核組會(huì)對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，考核合格者可以獲得崗前培訓(xùn)合格證書?？己艘罂己巳藛T要高度重視感染防控，規(guī)范操作，做好個(gè)人防范，并強(qiáng)調(diào)消毒、洗手、嚴(yán)格規(guī)范處置醫(yī)療垃圾廢棄物、做好隔離的重要性，旨在通過對(duì)穿脫隔離防護(hù)服操作及手衛(wèi)生考核，提升全體成員對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防治知識(shí)水平及及應(yīng)急防控能力。

圖1 羅湖醫(yī)院新發(fā)、突發(fā)傳染病之穿脫防護(hù)服流程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3 培訓(xùn)對(duì)象

為打贏新冠肺炎防控這場(chǎng)持久的抗疫攻堅(jiān)戰(zhàn)，醫(yī)院以梯隊(duì)式人才培養(yǎng)的方式打造實(shí)干、擔(dān)當(dāng)、有即戰(zhàn)力的人才庫(kù)。在統(tǒng)籌整體人員的基礎(chǔ)上，先從第一梯隊(duì)即抗疫一線開始進(jìn)行培訓(xùn)，主要為發(fā)熱門診，第二發(fā)熱門診，隔離和觀察區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，保安，保潔等后勤人員；隨后依次為第二梯隊(duì)即后備隊(duì)的輪換人員；第三梯隊(duì)是重點(diǎn)科室工作人員即ICU、呼吸科、血透室，新生兒科等，最后普及到所有臨床科室醫(yī)護(hù)人員和重點(diǎn)行政科室人員。通過專業(yè)的培訓(xùn)及嚴(yán)格的考核，醫(yī)院?jiǎn)T工掌握了切斷傳播途徑的方法及防護(hù)細(xì)節(jié)，同時(shí)提升了醫(yī)院整體凝聚力，激發(fā)了全體員工的使命感與價(jià)值感，實(shí)現(xiàn)人人知曉標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)個(gè)嚴(yán)陣以待，眾志成城筑牢疫情防控鋼鐵防線。

2.4 培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括四部分：①新冠病毒知識(shí)培訓(xùn)，包括新冠病毒流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)。②防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，疫情防控期間醫(yī)療防護(hù)物資緊張, 需要根據(jù)不同崗位防護(hù)等級(jí)要求，精準(zhǔn)配置防護(hù)用品，做到科學(xué)合理使用個(gè)人防護(hù)用品，既不能防護(hù)不夠，又不能防護(hù)過度[11]。羅湖醫(yī)院根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》、《醫(yī)院防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理工作手冊(cè)》以及一線醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 結(jié)合不同崗位的防護(hù)等級(jí)要求設(shè)置不同的防護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)(如圖2)，防護(hù)級(jí)別與職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)掛鉤，即職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)越高，防護(hù)級(jí)別也就越高。③個(gè)人防護(hù)技能培訓(xùn)，嚴(yán)格按照指定的流程正確穿脫防護(hù)裝置，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)和嚴(yán)格手衛(wèi)生，對(duì)于疑似或確診病例診療的人員，要接受手衛(wèi)生培訓(xùn)，工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、工作服、防護(hù)服、手套(雙層)、防護(hù)面屏/護(hù)目鏡、鞋套/靴套的穿戴也要依次進(jìn)行培訓(xùn)并通過考核；而行政管理人員由于暴露風(fēng)險(xiǎn)較低，僅進(jìn)行手衛(wèi)生和醫(yī)用外科口罩穿戴的培訓(xùn)。④“三區(qū)”劃分培訓(xùn)，“三區(qū)”指清潔區(qū)、潛在污染區(qū)(半污染區(qū))、污染區(qū)，根據(jù)新冠肺炎病房、門診、留觀室的具體布局、工作性質(zhì)及要求，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，嚴(yán)格區(qū)分“三區(qū)”，效控制疾病的傳播[12]。

圖2 新型冠狀病毒肺炎流行期間各類崗位防護(hù)指導(dǎo)原則

3 情景化培訓(xùn)成效分析

3.1 培訓(xùn)覆蓋面廣，醫(yī)院?jiǎn)T工防護(hù)意識(shí)和能力普遍提高

截止2020年3月13日，羅湖醫(yī)院共1 500余名員工接受了新冠肺炎防護(hù)情景化培訓(xùn)并通過考核，醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)服考核合格1 338人，清潔員、保安、行政后勤等非醫(yī)務(wù)人員隔離衣穿脫考核合格200人，非醫(yī)療專業(yè)人員的醫(yī)學(xué)防護(hù)訓(xùn)練是以往培訓(xùn)中的一個(gè)盲區(qū)[13]，羅湖醫(yī)院在此次培訓(xùn)方案設(shè)計(jì)時(shí)專門針對(duì)非醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)需求制定培訓(xùn)內(nèi)容，效果突出，培訓(xùn)后保安和清潔員掌握了一定的新冠病毒相關(guān)知識(shí)和傳染病防護(hù)技能，因疫情感到恐慌的人數(shù)也顯著減少，一定程度上說明培訓(xùn)獲得認(rèn)可。除本院?jiǎn)T工，醫(yī)院還為外院提供培訓(xùn)27人，包含援鄂記者4人。有效普及了新冠肺炎防護(hù)知識(shí)和技能。

3.2 院內(nèi)外無(wú)交叉感染，保障高速運(yùn)轉(zhuǎn)

羅湖醫(yī)院集團(tuán)(羅湖醫(yī)院為羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬單位之一)作為區(qū)屬醫(yī)療資源整合而成的醫(yī)聯(lián)體，在此次羅湖區(qū)新冠肺炎防控工作中占據(jù)重要地位，集團(tuán)全體員工積極參與到疫情防控工作，醫(yī)院集團(tuán)共開設(shè)2個(gè)發(fā)熱門診，6個(gè)隔離觀察區(qū)，汽車站、口岸等8個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)以及多個(gè)核酸檢測(cè)集中采樣點(diǎn)，在做好疫情防控工作的同時(shí)，還要抓好集團(tuán)成員單位(6家醫(yī)院和31家社區(qū)健康服務(wù)中心)日常診療工作，積極有序推進(jìn)全面恢復(fù)正常診療活動(dòng)工作,滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生健康需求。如上所述，醫(yī)院集團(tuán)的防控工作具有覆蓋面廣、任務(wù)重、工作要求高、參與人員眾多等特點(diǎn)。羅湖醫(yī)院集團(tuán)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員自身“零感染”，以及住院患者和隔離觀察人員“零交叉感染”。這些成績(jī)的取得與員工的專業(yè)技術(shù)水平和專業(yè)素質(zhì)分不開，與開展的情景化系統(tǒng)培訓(xùn)分不開。

3.3 可“標(biāo)準(zhǔn)化”復(fù)制,實(shí)現(xiàn)高效集約推廣

鑒于羅湖醫(yī)院防控工作取得的優(yōu)異成績(jī)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)將培訓(xùn)體系進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化推廣至集團(tuán)內(nèi)的羅湖區(qū)中醫(yī)院和羅湖區(qū)婦幼保健院兩家成員單位，同時(shí)對(duì)于武警醫(yī)院相關(guān)人員和跟隨深圳醫(yī)療隊(duì)支援湖北一線的記者的培訓(xùn)，也將使羅湖醫(yī)院的新冠肺炎防控培訓(xùn)體系得到更多的推廣與復(fù)制，從而提高疫情的防控水平。

4 討論與建議

4.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)納入疫情防控培訓(xùn)體系

作為與群眾接觸最為密切的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅要向群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，而且還擔(dān)負(fù)著轄區(qū)內(nèi)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任[14]。醫(yī)院雖然是新冠肺炎診治的重要場(chǎng)所，但疫情防控主要是在基層。2003年的非典、2004年的禽流感以及2010年的甲型H1N1流感防控讓人們充分意識(shí)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病防控中重要的網(wǎng)底作用[15]。就羅湖醫(yī)院集團(tuán)而言，在疫情防控的過程中，充分發(fā)揮了社康中心的作用，與社區(qū)民警和社區(qū)工作站共同組成“社區(qū)三位一體”工作小組，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行肺炎篩查，充分建立起了疫情防控的第一道防線。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到疫情防控培訓(xùn)體系中來，對(duì)于提高基層醫(yī)護(hù)人員疫情防控意識(shí)，提升區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)水平具有重要意義。

4.2 醫(yī)院應(yīng)全面提升工作人員公共衛(wèi)生防控知識(shí)

醫(yī)院是提供疾病診療的場(chǎng)所，也是各類傳染病易爆發(fā)的地點(diǎn)。而醫(yī)務(wù)工作者十分重視疾病診療知識(shí)的積累和手段的提升，往往忽略了對(duì)于公共衛(wèi)生防控知識(shí)的學(xué)習(xí)與掌握，此種現(xiàn)象從本次疫情中大量醫(yī)護(hù)人員感染便可知曉。同時(shí)，由于醫(yī)院內(nèi)部人員構(gòu)成復(fù)雜，既包括高學(xué)歷水平的醫(yī)生，又有學(xué)歷水平較低的后勤人員，后勤保障的水平也影響著臨床醫(yī)療的救援[16]，不同人員對(duì)于公共衛(wèi)生防控知識(shí)的掌握和學(xué)習(xí)能力具有較大差別。因此，無(wú)論是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是其中的工作人員，一定要建立起“預(yù)防先行”的觀念，加大學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生防控知識(shí)的力度，提高疫情防控意識(shí)，為人民健康保駕護(hù)航。