一體化多學科協(xié)作診療模式在胰腺疾病診療中的實踐

匡晶晶 苗 毅

多學科協(xié)作診療(Multidisciplinary team，MDT)理念誕生于20世紀60年代前后[1]，最初應用于結(jié)直腸腫瘤的診治，后來逐步滲透到各個?？祁I(lǐng)域，近年來成為國內(nèi)臨床醫(yī)療的熱點話題。常規(guī)的MDT診療是由不同專業(yè)背景的醫(yī)生約定時間和地點就某個或某幾個病例進行探討，綜合考慮患者多方面因素后給出相對統(tǒng)一的診治意見，并交由某個科室進行后續(xù)相關(guān)治療的過程。MDT會議打破了不同學科之間割裂的僵局，有效提高了疾病診療的質(zhì)量，并降低了患者的就醫(yī)成本，但存在效率低、覆蓋率低、間斷性、難推廣、高成本的問題。一體化MDT則是“全天侯、全覆蓋、多學科緊密配合為一體”的專病診療模式，其融合了外科學、消化內(nèi)科學、重癥醫(yī)學、腫瘤內(nèi)科學、影像學、統(tǒng)計學等多學科領(lǐng)域的專家，形成固定的專病診療中心，為所有患者提供“全流程、一站式”的診療服務，隨時隨地實現(xiàn)多學科協(xié)作和決策，是以疾病為中心的“24小時/天，7天/周”的多學科協(xié)作診療模式，稱之為緊密型“一家親”模式的MDT，相對于一般意義上的MDT，此模式解除了時間和空間的限制，大大提高了不同學科之間溝通的便利性和配合的緊密度，避免患者反復輾轉(zhuǎn)于不同科室，降低患者的就醫(yī)經(jīng)濟負擔，提升患者的就診滿意度，符合未來醫(yī)學發(fā)展趨勢。

1 MDT診療模式的發(fā)生發(fā)展

自1995年首席醫(yī)學專家Calman等[2]以白皮書形式發(fā)表《癌癥診療政策大綱》，MDT程序在英國以立法的形式被納入癌癥患者的診療流程。為了更好地治療腸癌，德國于2008年成立了國家癌癥法，規(guī)定所有的結(jié)直腸癌源性轉(zhuǎn)移的患者在治療之前均需要進行MDT討論[3]。結(jié)直腸癌的多學科專家診療模式先后在德國、法國、意大利、美國等多國得到推廣。目前歐洲是全球?qū)嵤┠[瘤MDT最成熟的，約65%的醫(yī)療機構(gòu)開展腫瘤的MDT診療[4]。MDT模式于本世紀初進入中國，北京大學人民醫(yī)院最初于2002年成立了多學科的胃腸MDT[5]。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院自2000年開始開展并逐步完善MDT模式[6]，原衛(wèi)生部醫(yī)政司于2010年頒發(fā)《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010 年 版)》后[7]，多學科協(xié)作在國內(nèi)逐漸得到重視。隨著癌癥發(fā)病率的不斷攀升，加上治療方法的多樣性，這不僅導致被討論病例數(shù)的增加，而且造成決策的復雜性增高。此外，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平不如發(fā)達國家，人口基數(shù)大，目前有限的醫(yī)療資源遠遠不能滿足患者巨大的醫(yī)療需求，時間的有限性以及患者數(shù)量的龐大對MDT會議的實施和開展帶來了巨大的挑戰(zhàn)，這是國內(nèi)MDT診療模式?jīng)]有全面推廣的原因之一。此外，研究表明，在某些情況下MDT會議做出的決定得不到很好的落實[8-9]。國外在針對MDT醫(yī)療模式實施成效的研究中，大量研究認為MDT會影響醫(yī)療最終治療決策，進而改善患者的就醫(yī)體驗，但對生存期的改善存在較大的爭議，特別是對于不同分期的癌癥患者來說實施MDT的效用存在一定的區(qū)別[10-12]。而國內(nèi)多數(shù)研究認為MDT無論是在早期還是晚期腫瘤患者上，均能有效改善患者的生存。實際上，每種MDT模式的組織不是標準化的，有研究表明不同MDT協(xié)作的效率存在明顯的差異[13-14]。因此，在眾多的多學科協(xié)作診療方式中尋求一種最為高效的模式顯得尤為重要。

2 一體化MDT診療模式在胰腺疾病診療中的實施

胰腺疾病種類繁多，病因復雜，可能合并有其他疾病，診治極具挑戰(zhàn)，單一的治療方式往往具有局限性。其中胰腺癌發(fā)病隱匿，進展非?？欤\斷困難，是預后最差的消化道腫瘤。因為胰腺位置深在，往往需要借助影像學、超聲內(nèi)鏡輔助診斷；大多胰腺手術(shù)系四級手術(shù)，難度和風險都很高，術(shù)后的管理需要重癥醫(yī)師參與；對于晚期腫瘤患者，需要腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的介入。總之，只有多學科專家緊密協(xié)同合作，才能為胰腺癌患者尋求最優(yōu)的治療方案。而重癥急性胰腺炎是一種十分兇險的疾病，病死率極高，容易引起呼吸衰竭、心功能衰竭等并發(fā)癥，內(nèi)外科如何緊密配合，外科在何時干預長久以來一直是困擾重癥急性胰腺炎診療專家的難題。本團隊認為多學科團隊協(xié)作診斷和基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)的規(guī)范治療是重癥急性胰腺炎診治取得進步的關(guān)鍵認識之一[15]。

首先，建立圍繞疾病診治的多學科團隊是一體化MDT實施的先決條件，改變醫(yī)療模式首先要得到行政部門的理解和大力支持，在人事組織架構(gòu)上將多學科專家融合為一個科室，在集中的物理地點上工作，固定的專家團隊共同查房，針對每一位患者實現(xiàn)床邊MDT。而一個具備高素質(zhì)、高領(lǐng)導力的學科帶頭人同樣是必不可少的。團隊的組建從胰腺疾病的治療出發(fā)，分析醫(yī)療業(yè)務開展相關(guān)的關(guān)鍵學科，吸納各分支學科的優(yōu)秀人才，團隊成員在技術(shù)上形成互補，構(gòu)建多功能型的胰腺疾病診治團隊。學科建設(shè)堅持以技術(shù)創(chuàng)新為引領(lǐng)，以人才培養(yǎng)為重點，搭建各分支學科的人才梯隊。在人才激勵方面，做到資源共享，機會均等，各學科齊頭并進，共同推動學科建設(shè)和發(fā)展。

其次，建立胰腺疾病標準化的診療流程體系。前期做好與各?？乒ぷ魅藛T的充分溝通，對以下信息達成共識：各?？浦饕獦I(yè)務職責、各業(yè)務流程的總體框架及層次劃分、完成各業(yè)務流程的時間順序，表單文檔的形成等。流程的實施遵循PDCA循環(huán)管理原理，持續(xù)優(yōu)化和迭代。有了規(guī)范的診療流程，各相關(guān)學科人員可以按照統(tǒng)一的程序和方法處理臨床工作，各司其職，相互協(xié)作，使患者從門診到入院接受治療到最終出院都能順暢進行，避免按經(jīng)驗辦事。

此外，組織多學科專家參與的學術(shù)活動。各學科專業(yè)人員共同早交班，針對疑難危重病例進行討論，協(xié)同為每一位患者制定診療方案，規(guī)定每周二早晨7:00—8:00為病歷討論及業(yè)務學習時間，參與者聽取各學科專家意見，總結(jié)診療過程中的不足和經(jīng)驗。借助江蘇胰腺俱樂部平臺，每兩個月舉辦一次專題學術(shù)沙龍，學習外部先進的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗。鼓勵各?？茖W者參加國際學術(shù)會議，到境外知名醫(yī)學機構(gòu)進修訪學。多措并舉，促進不同學科之間互學互鑒，誘發(fā)深度思考和技術(shù)創(chuàng)新。

3 一體化MDT診療模式的優(yōu)勢

由于患者群體的龐大以及醫(yī)療人力資源的有限性加之不同學科專家所處物理地點分散，“MDT會議”的實施和開展面臨巨大挑戰(zhàn)，而一體化MDT模式在很多方面表現(xiàn)出了強大的生命力和靈活性。從表1可以看出南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胰腺中心近10年來，外科、內(nèi)鏡、重癥、腫瘤內(nèi)科開展的業(yè)務量均呈現(xiàn)增長趨勢，直至2019年全年胰腺手術(shù)量1 069臺，位居世界前列，內(nèi)鏡手術(shù)2 810臺，收治急性胰腺炎患者545例，化療患者1 510例，各?？圃谝认僦行牡钠脚_上得到迅速成長。一體化MDT模式的應用豐富了胰腺中心收治患者的疾病譜，不僅僅包括胰腺炎、有手術(shù)適應癥的胰腺腫瘤患者，還囊括了晚期無手術(shù)適應癥的胰腺癌患者。

表1 胰腺中心近10年內(nèi)各學科每年業(yè)務量 (n)

首先，同樣是多學科協(xié)作，一體化MDT沒有時間、地點、空間的限制，減少了召集會診的程序，大大降低了協(xié)作成本，提高了醫(yī)療資源的利用率。相對固定的團隊，相互之間的配合默契度會產(chǎn)生優(yōu)勢富集效應，隨著時間的推移，緊密的合作網(wǎng)所體現(xiàn)出來的優(yōu)越性會逐步放大。各學科在日常協(xié)作過程中能夠互相啟發(fā)，有助于系統(tǒng)性和創(chuàng)造性思維能力的提升，在臨床工作上會表現(xiàn)為更高效高質(zhì)的診斷和更全面的治療。

在一體化MDT模式運營的環(huán)境下，胰腺中心的國內(nèi)外影響力也在迅速提升，各學科迸發(fā)強勁的生命力，中心有三成人員在國內(nèi)和省內(nèi)所在學科的學會和學術(shù)期刊有重要任職。隨著胰腺中心綜合實力的提升，其在國際舞臺上獲得了認可度同步提高。近年來與美國霍普金斯大學醫(yī)院、麻省總院、德國海德堡大學醫(yī)院保持緊密合作，共同開展學術(shù)交流、人才培養(yǎng)、技術(shù)分享活動。2019年12月“海德堡-南京胰腺研究院” 協(xié)議正式簽署，雙方開展同質(zhì)、一體化、深度、全面戰(zhàn)略合作，對加強雙邊技術(shù)對接、人才流動、管理互補、提高醫(yī)療水平和運行效率具有深遠影響。

此外，MDT模式更有利于高素質(zhì)醫(yī)學?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)。青年人在多學科團隊中參與學習和培訓，更易形成對疾病的整體認識和開闊的臨床思路。通過參加每天開展的MDT交班、MDT查房以及病例匯報，年輕的臨床工作者可以迅速建立胰腺疾病診治的綜合知識體系。MDT教學模式相對于傳統(tǒng)模式具有明顯優(yōu)勢，學習者的臨床和科研素質(zhì)能得到同步提升，值得推廣[16]。胰腺中心借助信息化系統(tǒng)，建立起的全面精準的胰腺專病數(shù)據(jù)庫，為中心各學科人才提供了優(yōu)質(zhì)的原始數(shù)據(jù)資料和便捷可得的科研資源，開放的平臺利于不同學科人才的交流與合作，激發(fā)創(chuàng)新靈感。胰腺中心各學科醫(yī)師數(shù)目前是22人，成立5年內(nèi)累計獲得國家自然科學基金25項，年均SCI論文發(fā)表量約15篇。此外，中心有兩位醫(yī)師一次性通過愛丁堡香港皇家外科學院醫(yī)師一階段考試。

而對于患者來說，一體化MDT模式不僅帶來了更高的診療質(zhì)量，也降低了就醫(yī)成本。胰腺患者有了明確的求助渠道，可以在一個科室完成所有的診斷和治療，無需支付“MDT診療費”來尋求多學科專家的幫助，更免除了在不同科室之間的輾轉(zhuǎn)，患者在經(jīng)濟和精神上的壓力得到釋放。MDT會議的討論病例是有選擇性的，而一體化模式能在保障正常醫(yī)療工作的前提下，讓胰腺中心的所有患者都進入MDT程序，享受最好的診療待遇。一體化MDT團隊為患者提供的是全流程的醫(yī)療服務，不僅完成對患者的診療，而且讓患者進入術(shù)后加速康復流程并在其出院后進行長期隨訪跟蹤，為患者提供規(guī)范有效的診療和康復方案，大大改善了患者的就醫(yī)體驗。

4 結(jié)語

隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，學科呈現(xiàn)出分化趨勢，而學科細化帶來的問題是知識面的縮小，但人體是復雜的、個性化的，健康需求的多樣性又迫使學科趨于融合。如何在“分化”和“融合”之間尋找最佳的平衡點？一體化MDT也許給出了其中一種解答。一體化MDT是“專病中心+多學科診療”的一種創(chuàng)新型醫(yī)學模式，在胰腺疾病診療領(lǐng)域的嘗試取得了很好的效果，能為患者制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合診療方案，其是否在改善患者生存、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面發(fā)揮作用仍值得進一步研究。