失效模式與效應(yīng)分析在輸血安全管理中的應(yīng)用

盧思超 廖奇峰 汪小燕 常 景 廖 青 杜 圍

臨床治療過程中對患者輸血是挽救其生命的重要方式，因此輸血安全與患者生命有著直接關(guān)聯(lián)[1]。失效模式與效應(yīng)分析 (FMEA) 是一種前瞻性的風(fēng)險管理辦法，前瞻性地對某個流程進行失效原因分析，識別出主要的失效原因，并為對失效原因進行預(yù)防性措施[2-3]。本次研究通過運用FMEA改進臨床輸血流程并對比實施前后效果，現(xiàn)將項目具體情況報道如下。

1 方法

1.1 組建質(zhì)量改進小組

質(zhì)量改進小組成員由檢驗科、輸血科、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、信息科、臨床醫(yī)師、臨床服務(wù)科共10人構(gòu)成，平均工齡16.9年。小組成員均經(jīng)過FMEA的培訓(xùn)，熟悉醫(yī)院環(huán)境及工作流程。

1.2 輸血流程分析

小組成員經(jīng)過實地考察梳理輸血流程，輸血流程包括：醫(yī)師判斷病情開具輸血醫(yī)囑-護士采集血液標本-實驗室收到標本配血-臨床取血-輸血，共5個主流程25個子流程。通過頭腦風(fēng)暴法討論流程失效模式、潛在原因、潛在后果。見表1。

表1 輸血流程失效模式匯總

1.3 危害分析

針對每個失效的潛在原因及后果進行分析，計算風(fēng)險系數(shù)。風(fēng)險系數(shù)(RPN)= 發(fā)生頻度(O)×嚴重度(S)×可偵測性(D)，RPN總分值=1 000分，分值愈低表示此模式失效風(fēng)險愈小。根據(jù)分析篩選出5項高風(fēng)險子流程，分別是：1A醫(yī)師評估、確定患者輸血指征；4C 配血人員與取血人員核對取血憑證；5A雙人床邊核對血信息、患者身份；5C護士觀察有無輸血反應(yīng)；5D醫(yī)生評估輸血效果及記錄[4-5]。見表2。

表2 輸血失效模式分析

1.4 改進措施并實施

針對篩選出的高風(fēng)險子流程，制定改進措施：①針對醫(yī)師未嚴格把握輸血指征問題，暴露出對相關(guān)知識認識不足，多次組織全院醫(yī)務(wù)人員進行輸血適應(yīng)癥的培訓(xùn)和考核，并對《臨床用血管理制度》等相關(guān)規(guī)章制度、法律法規(guī)進行再次學(xué)習(xí)，強化安全警示教育，促使醫(yī)務(wù)人員安全意識、法律意識有所提升；②強化輸血查對，細化既往輸血查對流程，可通過圖譜式核對流程或PPT的形式輔助進行理論講解以及實踐操作演示。然后組織護士進行培訓(xùn)和集中考核，績優(yōu)者予以適當績效考核獎勵，不合格者重新學(xué)習(xí)并考核；③改進取血憑證內(nèi)容，保障配血人員與取血人員核對取血流程過程的順暢，責(zé)任護士與取血者對輸血醫(yī)囑、血型單、發(fā)血單、血袋標簽、血袋是否存在漏血情況、血液量及顏色、交叉配血結(jié)果等內(nèi)容進行共同核對，確認無誤后簽字交接；④通過住院號和姓名兩種方法進行患者身份的核對，所有患者都需佩戴腕帶并以此作為確認身份的憑證。患者輸血時由兩名護士實施身份確認，一致后方可開始輸血。嚴格執(zhí)行雙人核對醫(yī)囑與發(fā)血單，核對血袋及患者；要求每次為一位患者輸血，禁止同時攜帶2名及以上患者血液至病房，無誤后按規(guī)定迅速輸血，保證輸血速度；⑤制定明確的取、輸血時間節(jié)點，輸血護士需在30 min內(nèi)領(lǐng)回血液，2 h內(nèi)完成輸血操作，整個輸血流程控制在4 h內(nèi)。將各時間點記錄在血制品使用登記單中，并注明特殊情況，便于后續(xù)查對；⑥加強培訓(xùn)考核，嚴格執(zhí)行輸血流程，輸血期間對患者生命體征密切監(jiān)測，明確是否存在輸血不良反應(yīng)，輸血最常見的不良反應(yīng)有溶血反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)以及發(fā)熱反應(yīng)，并且常在輸血后20 min左右時出現(xiàn)，因此，做到對輸血不良反應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并及時處理尤為重要。另外，輸血護士要及時按要求填寫醫(yī)療文書和護理記錄，通知運送人員把空血袋及時送到輸血科予以低溫保存，有特殊情況的需放在處置間的黃色雙層袋內(nèi)并折疊進針孔處，為避免余血流出需使用膠布粘貼，并將受血者姓名及科室標注在血袋上，便于備查。同時，進一步加強家屬患者及陪護人員輸血不良反應(yīng)教育，盡可能規(guī)避不良事件；⑦加強病歷自查，細化輸血記錄書寫質(zhì)控要點，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定及時記錄護理、醫(yī)療文書，督促落實血標本采集、交接血制品、輸血觀察及用物處置、輸血記錄等重點環(huán)節(jié)。同時，對輸血時間進行嚴格管理，對輸血流程進行全程追溯，及時發(fā)布質(zhì)控檢查中所出現(xiàn)的問題，并加以著重提醒和分析改進。

1.5 觀察指標

①比較實施改進前后輸血流程的5項子流程RPN值；②比較實施改進前1年(2018年1月—12月)與改進后1年(2019年1月—12月)輸紅懸液用量、輸血漿量；③比較實施改進前后輸血安全管理評分，包含以下7個一級指標：血標本采集(9分)、評估(3分)、血標本送檢(1分)、血制品領(lǐng)取(5分)、輸血執(zhí)行(19分)、相關(guān)記錄(11分)、應(yīng)知應(yīng)會(2分)，以及26個二級指標，共計50分，分值愈高表示輸血安全管理評分愈高[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組5項子流程的RPN值

5項子流程RPN值較之既往對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組5項子流程RPN值對比

2.2 比較兩組輸血安全管理評分

改進后輸血安全管理總評分為(48.43±1.31)分，改進前輸血安全管理總評分為(40.58±1.68)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.066,P=0.000)。

2.3 比較兩組紅懸液用量、血漿用量

改進前紅懸液用量、血漿用量分別為1 935 U、103 300 mL，改進后分別為1 814 U、90 800 mL，改進后的紅懸液用量、血漿用量較改進前均明顯減少。

3 討論

FMEA可前瞻性地識別設(shè)計或程序中存在的問題和原因，并可為解決問題提供頗具參考價值的建議和針對性解決措施，實現(xiàn)預(yù)先預(yù)防的效果[7-8]。通過FMEA完善系統(tǒng)流程的重點在于針對每一步流程加以分析及PRN評分，優(yōu)先完善PRN分值高的項目。在輸血安全質(zhì)量管理中科學(xué)應(yīng)用FMEA法可及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素，進而梳理并完善整個流程，促使工作質(zhì)量有效提升[9]。

本次研究中，2019年向臨床安全發(fā)放紅懸液比2018年減少了121 U，下降7%；2019年安全發(fā)放血漿比2018年減少了12 500 mL，下降13%。其中，2019年三、四級手術(shù)比2018年增加了760臺，增長26%，三四級手術(shù)增多而紅懸液用量、血漿用量減少的主要原因有：①醫(yī)務(wù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)征、手術(shù)水平提高術(shù)中出血少；②血庫工作人員，每天對于不合理的輸血申請，盡量說服臨床醫(yī)生，駁回輸血申請。本研究結(jié)果中，改進輸血安全管理總評分較之改進前更高(P<0.05)；實施改進后各風(fēng)險系數(shù)值較之改進前更低(P<0.05)。這得益于FMEA的應(yīng)用使得輸血流程得以細化，更加完善科學(xué)，醫(yī)務(wù)人員法律意識得以進一步強化，在執(zhí)行輸血操作的過程中更加謹慎小心[10-11]。為提高本院醫(yī)務(wù)人員輸血知識，保證臨床輸血安全，先后邀請著名輸血專家為本院醫(yī)護人員進行輸血培訓(xùn)。另外，月初認真做好每月用血計劃，日常堅持做好每日用血計劃，盡量保證庫存同時避免血液浪費[12]。認真登記臨床輸血記錄，始終堅持“質(zhì)量第一，輸血工作無小事”的原則，進行輸血相容性質(zhì)量控制檢測，絕對杜絕輸血醫(yī)療事故的發(fā)生，保證臨床輸血醫(yī)療安全，完善了輸血質(zhì)量控制體系[13-14]。與此同時，積極開展輸血新項目，2019年2月份完成安裝使用血栓彈力圖檢測，此試驗用于監(jiān)測臨床患者凝血狀態(tài)、區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進、判斷凝血酶相關(guān)藥物療效、判斷血小板功能、指導(dǎo)成分用血等[15]。此外，全過程、多時段的督查，確保了輸血的同質(zhì)化，有效避免發(fā)生意外和不良反應(yīng)，進一步確保輸血護理安全及質(zhì)量[16]。

綜上所述，基于FMEA的輸血安全管理，可保證輸血安全管理質(zhì)量有效提升的同時減少紅懸液及血漿用量，輸血風(fēng)險也會隨之大幅降低，具有推廣價值。