DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準下的醫(yī)院精細化All-in-One管理實踐

黃 荷 羅杰峰 顏志展 吳韞宏 黃亞芬 金 卉 韋永先 莫雪蘭 顏 艷 楊桂鳳

1 研究背景與對象

新時代背景下，醫(yī)療全球化的發(fā)展迎面襲來，特別是新冠疫情的爆發(fā)，使國際醫(yī)療衛(wèi)生合作顯得更加迫切。為此，中國不僅積極在全球范圍內(nèi)尋找建立共同的醫(yī)療標準，并大力推進“健康中國”戰(zhàn)略部署，全面實施新一輪醫(yī)療改革，特別是醫(yī)保支付方式改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等一系列政策的出臺對醫(yī)院精細化管理和高品質(zhì)醫(yī)院建設(shè)明顯提出了更高的要求[1]。然而，盡管各大醫(yī)院在該領(lǐng)域進行了積極的探索和努力，醫(yī)院精細化深入程度卻遠遠達不到具體的要求和標準。同時，各級醫(yī)療機構(gòu)精細化管理建設(shè)上存在顯著差異，實踐效果也參差不齊。究其原因，主要是目前大部分醫(yī)院多為摸著石頭過河，處于初步的探索階段，往往是局部性地推進精細化管理，缺乏從全局性的視角看待和落實精細化管理舉措，且尚未具備一個較為高效、統(tǒng)一的精細化管理平臺。

在醫(yī)院現(xiàn)代化管理與精細化管理縱深推進的時代背景下[2]，2018 年10 月 18 日，我院率先在廣西引入DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準，以國際化醫(yī)院管理標準為藍本，聚焦“以患者為中心”、“全面質(zhì)量與風險管理”兩大理念，從行政、臨床醫(yī)技、后勤管理等各方面全方位導(dǎo)入DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準，充分運用信息化手段進行持續(xù)追蹤和改進，通過推動醫(yī)院標準化建設(shè)，以評審促進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與效率、管理水平的全面提升，對醫(yī)院精細化管理進行有益嘗試。鑒此，本文以我院引入DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準為例，探討新時期強化醫(yī)院精細化管理的科學路徑，以形成可復(fù)制、推廣的范式，為患者提供安全、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)[3]。

2 DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準概要

DNV GL國際醫(yī)院評審認證所遵循的標準要求，起源于在美國制定和使用的NIAHO?標準，并建立于該標準基礎(chǔ)之上[4]。DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準于2008年在美國為醫(yī)療機構(gòu)而制定，并依據(jù)全球各地立法要求和文化特色進行改編，以便在國際上進行應(yīng)用。該標準結(jié)合ISO 9001質(zhì)量管理體系的要求，針對臨床及患者安全進行評估，著重進行前瞻性風險管理、系統(tǒng)的關(guān)注、業(yè)績改進和效率與效益的提升。

DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準于2012年獲得國際醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會(ISQua)認證, 是目前最早在中國通過國家認證監(jiān)督管理委員會認可的認證機構(gòu)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，被視為全球化趨勢下，醫(yī)療機構(gòu)走向國際市場的“通行證”。

3 DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準下的醫(yī)院精細化All-in-one思維

3.1 All-in-one的質(zhì)量管理體系文件

質(zhì)量管理體系是DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準的一項核心內(nèi)容，要求以文件的形式把準備要做的事情標準化、規(guī)范化，并將經(jīng)做過的事情進行記錄，推進監(jiān)管和持續(xù)改進。在面對多種醫(yī)院評審或檢查要求下，為實現(xiàn)精細化管理目標，有必要轉(zhuǎn)變舊有的文件管理思維模式。因此，在整合性思維模式下，將分散、繁雜的文件進行合而為一的關(guān)聯(lián)整合，構(gòu)建一套系統(tǒng)、科學的All-in-one質(zhì)量管理體系文件架構(gòu)，來面對所有醫(yī)院評審與檢查的要求，使全院有且僅產(chǎn)生一套文件用以維護作業(yè)，由此提升文件維護效能，并有效達成管理流程、臨床流程、支持流程的有效銜接和溝通，實現(xiàn)醫(yī)院流程閉環(huán)及精細化管理，進而促進醫(yī)院效能管理與提高醫(yī)療質(zhì)量安全。

3.2 All-in-one的自動監(jiān)控管理平臺系統(tǒng)

上述質(zhì)量管理體系的運行，無論是文件的落實執(zhí)行、完成活動的記錄，還是質(zhì)量指標的監(jiān)管及后續(xù)持續(xù)改進，都需要聯(lián)結(jié)在All-in-one的自動監(jiān)控管理平臺系統(tǒng)上方能達到最大綜效。鑒此，在整合性思維模式指導(dǎo)下，借助智慧醫(yī)管平臺，透過對信息系統(tǒng)應(yīng)用模塊及其相應(yīng)功能進行設(shè)計，實現(xiàn)質(zhì)量體系文件管理、表格與記錄管理、數(shù)據(jù)化的指標管理和持續(xù)改進的All-in-one目標，不僅提升醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理效能，更進一步通過有機整合線上線下管理與服務(wù)流程，實現(xiàn)了對質(zhì)量與安全的精準化監(jiān)管[5]。All-in-one的自動監(jiān)控管理平臺見圖1。

圖1 All-in-one的自動監(jiān)控管理平臺

4 DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準下醫(yī)院精細化All-in-one管理的實施步驟

4.1 設(shè)立組織建構(gòu)和系統(tǒng)策劃

2019年1月，醫(yī)院成立了DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長、書記擔任組長，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由院辦牽頭組織推進，醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)管、院感、醫(yī)保、門辦、人事、后勤、保衛(wèi)等部門為項目推進小組核心隊伍。同時，設(shè)立文管中心，負責推進質(zhì)量管理體系文件的建立、管理、組織開展宣教。挑選33名熟悉醫(yī)院事務(wù)且具有較強組織領(lǐng)導(dǎo)能力的人員組成內(nèi)審員隊伍。

4.2 多層次、分批次的教育培訓(xùn)

為保障項目效果，邀請輔導(dǎo)專家團隊對各類人員開展了多層次、分批次的教育培訓(xùn)，取得了顯著成效。對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及中層干部開展培訓(xùn)，使各級管理人員和業(yè)務(wù)骨干了解DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準的要求及內(nèi)容，形成共識，達成管理體系建設(shè)的統(tǒng)一思路與方法。對文件管理及編寫小組成員，先以文管中心、各科文管員、DNV GL核心團隊為輔導(dǎo)對象，以點帶面再向外拓展到其他科室，經(jīng)過多次培訓(xùn)，大家掌握了文件管理及編寫文件的原則、范疇及注意事項。針對33名內(nèi)審員，開展5次以上追蹤法培訓(xùn)與現(xiàn)場帶教，并組織內(nèi)審員資格考試，23人通過了培訓(xùn)及考試，取得了內(nèi)審工作資質(zhì)。

4.3 編寫質(zhì)量管理體系文件

依據(jù)《DNV GL 國際醫(yī)療機構(gòu)評審標準(DIAS)》、《三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則》、《ISO 9001：2015質(zhì)量管理體系》, 結(jié)合我院DNV GL差距分析評估報告及醫(yī)院內(nèi)部管理文件，編寫質(zhì)量體系四級文件，即《質(zhì)量手冊》、《管理程序》、《操作程序》、《表格/記錄》，見圖2。

圖2 四級文件架構(gòu)

《質(zhì)量手冊》是質(zhì)量體系的概況性描述，是體系的綱領(lǐng)性文件[6]?！豆芾沓绦颉肥菫檫_到文件標準化要求所規(guī)定的方法程序，對醫(yī)院的重要過程進行了規(guī)定，是科室間的共用性文件(異中求同)。醫(yī)院結(jié)合質(zhì)量管理六要素，對全過程影響質(zhì)量的人、機、料、法、環(huán)、測進行規(guī)范化、標準化的文件編制。明確崗位人員的學歷、專業(yè)知識、證照、培訓(xùn)，確保人員符合崗位需求。完善設(shè)備的購置、流轉(zhuǎn)、維護、保養(yǎng)及物料的采購、倉儲、運輸、質(zhì)檢等，健全儀器設(shè)備及物料的全過程管理，并通過制定環(huán)境衛(wèi)生方面制度規(guī)范，進一步保障醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生安全。同時，通過制定不合格與不良事件處理、患者安全管理等程序文件，并明確相應(yīng)的質(zhì)量指標監(jiān)測，進一步保障醫(yī)院運營、質(zhì)量管理。通過對全過程影響質(zhì)量的人、機、料、法、環(huán)、測，以文件化的方式加以全面關(guān)注和規(guī)范，奠定醫(yī)院質(zhì)量標準化共性文件架構(gòu)基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上編制了醫(yī)院戰(zhàn)略管理、風險管理、醫(yī)院內(nèi)部審核等85個《管理程序》文件，使醫(yī)院的質(zhì)量管理共性文件更加健全完善。

《操作程序》是各科室的特殊流程文件(同中求異)?！侗砀?記錄》是為執(zhí)行文件管理活動填寫的內(nèi)容。在《管理程序》的框架基礎(chǔ)上，輔以質(zhì)量管理六要素為指導(dǎo)原則，編寫醫(yī)院《操作程序》，并反復(fù)對文件進行修改和完善，最終編制形成臨床科室診療常規(guī)、護理常規(guī)操作、醫(yī)患溝通操作、本科生教學管理、科研管理、公共設(shè)施環(huán)境監(jiān)測操作、后勤服務(wù)類驗收操作等494個《操作程序》文件，2 977個《表格/記錄》，實現(xiàn)醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療環(huán)境、后勤保障等全覆蓋，建立了符合DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準的質(zhì)量管理體系文件。通過對文件的編寫、整合，構(gòu)建一套分層次、標準化的All-in-one質(zhì)量體系文件，有效達成文件間相互關(guān)聯(lián)、溝通、共享的目的，提升文件管理效能，并促進以質(zhì)量體系文件為基礎(chǔ)的醫(yī)院精細化管理提升，使制度化文件對醫(yī)療工作的開展更具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義，醫(yī)療服務(wù)愈加程序化、規(guī)范化[7]。

4.4 建立醫(yī)院質(zhì)量指標大數(shù)據(jù)庫

依據(jù)《醫(yī)院指標管理與數(shù)據(jù)分析管理程序》，推動全院性、常規(guī)性的質(zhì)量監(jiān)測、指標分析與信息反饋，以評估及持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量。首先，醫(yī)院建立指標管理流程，讓指標的收集、監(jiān)測、反饋以及改進形成閉環(huán)性管理；其次，搭建質(zhì)量與安全相關(guān)指標的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按要素、細項、指標的層級分類和多維度指標分類，并確認指標管理部門、指標責任部門、界定指標數(shù)據(jù)來源與搜集方法、定義指標分析方式，以獲得準確的醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測數(shù)值及規(guī)范指標層級化管理。醫(yī)院共完成包含1 262條要素、856條細項和934個指標的基礎(chǔ)指標數(shù)據(jù)庫的建立。該指標可以識別出正面和負面的變化結(jié)果，及為了改善績效或降低風險而釆取的行動的有效性。

4.5 落實質(zhì)量體系文件宣教

質(zhì)量體系建立后，關(guān)鍵落實在于廣大職工，有效的全員參與是質(zhì)量體系良好運行的堅實基礎(chǔ)[8]。因此，醫(yī)院由牽頭草擬《管理程序》、《操作程序》的科室，不定期組織開展科室內(nèi)及文件關(guān)聯(lián)部門人員宣教，使各位職工充分了解自身崗位職責，熟悉和掌握各項制度規(guī)范和操作流程，確保實現(xiàn)全體職工日常工作按DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準的規(guī)范化管理。

4.6 開展質(zhì)量體系內(nèi)部審核

質(zhì)量管理體系要求組織應(yīng)按照策劃的時間間隔進行內(nèi)部審核[9]，以全面評估醫(yī)院質(zhì)量管理體系活動的適當性、合法性和有效性，使醫(yī)院的運營活動及內(nèi)部控制中存在的問題得到認識和解決，促進醫(yī)院各項目標的實現(xiàn)。為此，醫(yī)院組織23名內(nèi)審員開展了2次內(nèi)部審核，內(nèi)審活動覆蓋了全院所有部門、科室，累計發(fā)現(xiàn)不符合事件合計 121 項，及時組織相關(guān)科室進行整改，不斷改進和完善了儀器設(shè)備、科室管理、醫(yī)療安全等質(zhì)量項目。質(zhì)量體系文件也相應(yīng)的進行修訂完善，《管理程序》調(diào)整為86個，《操作程序》調(diào)整為491個，《表格/記錄》縮減至2 481個。

4.7 PDCA持續(xù)改進

質(zhì)量管理體系存在的價值在于運行，其生命力就是持續(xù)改進[10]。為保障質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進，輔導(dǎo)專家團隊對質(zhì)量改進行動手法進行系統(tǒng)培訓(xùn)，輔導(dǎo)員工建立風險管理計劃、不良事件統(tǒng)計分析和規(guī)范制度，明確改進思路與方法，并科學運用HFMEA、RCA、QCC等質(zhì)量管理工具，推進落實管理體系建設(shè)在符合性、有效性及效率方面的持續(xù)改進，管理工具作為實現(xiàn)管理目標的技術(shù)手段，使用得當可事半功倍[11]，有效促進精細化管理的科學推進和穩(wěn)步實施。

4.8 信息系統(tǒng)平臺實現(xiàn)All-in-one自動監(jiān)控目標

透過信息化的系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)文件管理、表格與記錄管理、指標管理和持續(xù)改進的All-in-one自動監(jiān)控管理目標，以達到各項評審要求，更進一步提升醫(yī)院經(jīng)營管理效能，信息系統(tǒng)平臺見圖3。

圖3 精細化管理應(yīng)用信息平臺

4.8.1 文件管理 滿足文件管理七大步驟(編寫、審核、批準、發(fā)布、修訂、回收、廢止)要求，文件表單再多都能標準化，文件不再只是文件，而是通過信息平臺進行更有效的管理與分享應(yīng)用轉(zhuǎn)變?yōu)槊總€人員的知識技能。

4.8.2 表格管理 設(shè)定提醒機制，系統(tǒng)及時提醒。從紙本模式到電子模式，走入無紙化新紀元。記錄及時且有效，補充了 HIS、LIS等系統(tǒng)記錄的完整性。

4.8.3 指標管理 全院的指標統(tǒng)籌及分類，涵蓋各級質(zhì)量指標大數(shù)據(jù)收集再精細化分析，達到大數(shù)據(jù)精細化管理的目的。

4.8.4 行動改進 當運營過程中產(chǎn)生異常事件時，可進行改進行動方案的擬定與執(zhí)行，并持續(xù)追蹤改善事項執(zhí)行情況，確保相關(guān)改善方案得到貫徹落實，醫(yī)療質(zhì)量獲得持續(xù)改善和提升。

5 效果評價

5.1 過程環(huán)節(jié)控制效果明顯

All-in-one的質(zhì)量體系文件架構(gòu)把文件轉(zhuǎn)為系統(tǒng)的約束性條件，明確了醫(yī)院權(quán)責分配、規(guī)范了關(guān)鍵接口、理順了管理流程，使每一個關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與安全的環(huán)節(jié)均處于受控狀態(tài)，所有操作活動精細對接、閉環(huán)管理。在精細化管理過程中，各項工作均做好書面記錄，確保了質(zhì)量記錄的可追溯性。由于記錄的完整性，當問題出現(xiàn)時，運用追蹤法有效防止了質(zhì)量責任在工作過程中流失，杜絕了某些推諉扯皮事件及減少醫(yī)療差錯事件的發(fā)生。

5.2 醫(yī)療管理行為操作規(guī)范化

質(zhì)量管理體系的建立，把原來籠統(tǒng)的指導(dǎo)性文件，轉(zhuǎn)化為具有操作性的應(yīng)用標準，建立統(tǒng)一的標準和規(guī)范，各項工作逐步規(guī)范化、科學化，有效克服了工作的習慣性、經(jīng)驗性及工作中的無意識違規(guī)現(xiàn)象[12]，逐步建立起一種基于文件的管理思維和決策方法，醫(yī)療管理過程中的盲點、不規(guī)范行為得到進一步糾正和改進。

5.3 醫(yī)院管理模式變“被動”為“主動”

醫(yī)院在輔導(dǎo)專家團隊指導(dǎo)下，依據(jù)DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準、三級綜合醫(yī)院評價標準、ISO 9001：2015質(zhì)量管理體系建立的All-in-one文件架構(gòu)體系，不僅可以以此一套文件體系，來面對所有醫(yī)院評審與檢查的要求，只需要佐以各個評審要求的特性分析即可，避免醫(yī)院在面臨不同評審時不斷遭遇材料的重復(fù)準備及重工現(xiàn)象，提升醫(yī)院運營管理效能；更進一步可將每三年或每隔一段時間準備迎接各類評審的“被動”工作模式，在執(zhí)行方式上轉(zhuǎn)化為每天都實實在在地落實評審要求的“主動”工作模式轉(zhuǎn)變，使全院廣大職工時時刻刻都在執(zhí)行評審要求，有效協(xié)助醫(yī)院將各類評審要求內(nèi)化為醫(yī)院精細化管理的重要一環(huán)。

5.4 建立質(zhì)量管控大數(shù)據(jù)，助推持續(xù)改進成效明顯

醫(yī)院圍繞三級公立醫(yī)院績效考核、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測建立了三大質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫，并將醫(yī)療、護理、后勤、保衛(wèi)、設(shè)備等方面的質(zhì)量安全指標納入數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建以DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準理念為基點的“大質(zhì)控體系”，真正意義上的“全面醫(yī)院大質(zhì)控”格局初具規(guī)模。數(shù)據(jù)庫建立后，醫(yī)院還通過引入智慧醫(yī)管平臺，并與院內(nèi)各信息系統(tǒng)對接，以要素指標為手段，強化項目和指標持續(xù)追蹤和跟進，對醫(yī)院質(zhì)量重點問題、薄弱環(huán)節(jié)進行信息化、動態(tài)監(jiān)管，實現(xiàn)了依托“大數(shù)據(jù)”強化全方位的醫(yī)療輔助和醫(yī)療決策及對質(zhì)量與安全的精準化監(jiān)管，促進醫(yī)院管理效能及醫(yī)療品質(zhì)的雙提升。

5.5 醫(yī)療環(huán)境更加優(yōu)化、安全

物理環(huán)境是DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準的一項核心內(nèi)容。針對醫(yī)療環(huán)境問題，醫(yī)院精細統(tǒng)籌，組織后勤辦、保衛(wèi)科、設(shè)備科等科室走訪醫(yī)院各科室，從空、水、廢、毒、噪、能源、輻射方面，全方位查擺醫(yī)院環(huán)境中存在的問題。針對發(fā)現(xiàn)存在的不規(guī)范問題、不穩(wěn)定性因素，逐一進行整改，一些不合理現(xiàn)象逐步得以改善，如雜物多、墻壁發(fā)霉、線頭裸露等現(xiàn)象得到進一步改善；廢棄物和潔凈物通過劃線區(qū)分，區(qū)隔更加明顯；安全通道標識、房間用途標識、醫(yī)療儀器設(shè)備標識、物藥品標識、電壓表等標識索引進一步完善、準確、清晰，方便了工作，有效規(guī)避了差錯，醫(yī)院環(huán)境煥然一新，愈加安全。

6 結(jié)語

DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準的引入為醫(yī)院提供了一個良好的整頓機會。以此為契機，醫(yī)院從行政、臨床醫(yī)技、后勤管理等各方面全方位導(dǎo)入DNV GL國際醫(yī)院評審認證標準，并運用信息化手段進行持續(xù)追蹤和改進，全院上下進一步理順流程、規(guī)范接口、明晰權(quán)責，實現(xiàn)醫(yī)院流程閉環(huán)及精細化管理，診療行為更加規(guī)范、標準，醫(yī)療環(huán)境更加優(yōu)化、安全，指標監(jiān)測更加智能、精準，有助于對內(nèi)實現(xiàn)嚴控風險、提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，對外達成提高醫(yī)院美譽度和競爭力的發(fā)展目標。