低溫聯(lián)合奧拉西坦對(duì)重型顱腦損傷患者髓鞘堿性蛋白及膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達(dá)的影響

王光綠 鄧峰 潘明遠(yuǎn) 陳琨 王百欣 莫貽敏 簡(jiǎn)俊紅

廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院北海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（廣西北海536000）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是指因外力直接或間接導(dǎo)致的顱腦組織損害的腦部創(chuàng)傷疾病，具有病情復(fù)雜、治療困難及致死致殘率高等特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔變化、水鹽代謝紊亂及腦性肺水腫等癥狀，若不及時(shí)有效診斷和治療，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全［12］。臨床治療sTBI 以降低病殘和病死率，緩解并恢復(fù)神經(jīng)功能為主要策略［3］。目前臨床以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓、止血及抗感染為常規(guī)治療，而奧拉西坦是新一代腦代謝改善藥物，其可增加腦血流量，恢復(fù)神經(jīng)功能，但單獨(dú)應(yīng)用奧拉西坦注射液的臨床有效率有一定的局限性［4］。研究表明［5］，低溫療法是臨床新發(fā)現(xiàn)的安全性高、醫(yī)療費(fèi)用低的物理治療方法，其可通過(guò)物理降溫模式而發(fā)揮減輕水腫、恢復(fù)神經(jīng)功能等功效。髓鞘堿性蛋白（MBP）是維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的重要功能蛋白，其在顱腦損傷疾病患者中呈現(xiàn)異常表達(dá)狀態(tài)［6］；膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）是一類(lèi)中間絲狀蛋白，其分布和表達(dá)于星形膠質(zhì)細(xì)胞，在維系細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)和張力強(qiáng)度等方面具有一定的作用［7］，二者均可表征顱腦損傷病情嚴(yán)重程度。奧拉西坦和低溫療法治療sTBI的療效已有臨床研究證實(shí)［89］，但聯(lián)合治療及其對(duì)血清MBP 和GFAP 水平的研究相對(duì)較少，因而本文研究低溫聯(lián)合奧拉西坦對(duì)重型顱腦損傷患者M(jìn)BP 及GFAP 表達(dá)的影響，旨在為臨床診斷和干預(yù)治療sTBI 等方面提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年6月本院收治的106 例sTBI 患者，根據(jù)入院先后編號(hào)，隨機(jī)將患者分成觀(guān)察組和對(duì)照組，各53 例。對(duì)照組患者靜脈滴注奧拉西坦，觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予低溫療法。兩組患者在年齡、性別、損傷類(lèi)型、致傷因素、基礎(chǔ)疾病及抽煙、飲酒史等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入組患者均經(jīng)頭顱CT 等影像學(xué)確診為顱腦損傷，且有頭部外傷；（2）受傷后24 h內(nèi)入院，且格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分為3 ～8 分［10］；（3）年齡18 ～75 歲；（4）患者及其家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦損傷疾病史；（2）合并惡性腫瘤、自身免疫疾病者；（3）顱腦損傷前長(zhǎng)期酗酒、吸毒或精神功能障礙者；（4）哺乳或妊娠期婦女；（5）肝、腎及心等重要臟器官衰竭者；（6）出現(xiàn)不按時(shí)服用藥物等不配合現(xiàn)象者。

1.3 治療方法所有患者入院后即行常規(guī)治療，如止血、脫水、降低顱內(nèi)壓力、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抗感染治療等，本文患者靜脈滴注單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20051485，規(guī)格40 mg），應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液溶解稀釋?zhuān)咳?0 mg。若患者符合手術(shù)指征，則需行血腫清除等手術(shù)方式［11］。對(duì)照組患者靜脈靜注奧拉西坦（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20184000，規(guī)格：4 g/20 mL），每日1 次，每次劑量為4 g，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL；觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行低溫療法，應(yīng)用半導(dǎo)體降溫毛毯對(duì)患者行降溫操作，維持患者體溫范圍為32 ～35 ℃，同時(shí)根據(jù)降低效果適當(dāng)注射冬眠合劑。當(dāng)患者顱內(nèi)壓和生命體征恢復(fù)正常后，停止低溫治療，將毛毯溫度調(diào)整至36 ～37 ℃，使機(jī)體正?；謴?fù)體溫3 d 后，撤去降溫毛毯，兩組患者均持續(xù)治療兩周。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較Tab.1 Comparison of general information of patients between two groups 例（%）

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 顱內(nèi)壓于治療前后應(yīng)用德國(guó)Spiegelberg顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)兩組患者顱內(nèi)壓水平，每名患者檢測(cè)兩次，取均值，且二者變異度不得超過(guò)10%。

1.4.2 GCS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分于患者治療前后應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）［12］和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［13］評(píng)估兩組患者昏迷狀況和神經(jīng)功能，其中GCS 具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：該量表主要包括肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)等三個(gè)維度，滿(mǎn)分為15 分，分值越高，患者意識(shí)狀態(tài)越清醒；NIHSS 評(píng)分具體標(biāo)準(zhǔn)為：該量表包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、發(fā)音及忽視等維度，滿(mǎn)分42，分值越高，其神經(jīng)功能越低。GCS 和NIHSS 量表的Cronbach′s α分別為0.952 和0.891，二者信效度均較高。

1.4.3 臨床療效于治療后6 個(gè)月應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后（GOS）量表［14］評(píng)估兩組患者臨床療效，具體標(biāo)準(zhǔn)為：1 分，死亡；2 分，植物狀態(tài)，僅存在眼部活動(dòng)；3 分，嚴(yán)重殘疾，日常生活不能自理，需要他人照顧；4 分，中度殘疾，有一定日常生活活動(dòng)能力；5 分，輕度殘疾，基本恢復(fù)正?；顒?dòng)能力。GOS 量表的Cronbach′s α為0.851，信效度較高，以輕度殘疾和中度殘疾例數(shù)為臨床有效例數(shù)。

1.4.4 血清MBP 和GFAP 水平于患者治療前后采集患者空腹外周血4 mL，加入EDTAK2抗凝劑后，應(yīng)用TGL20M 高速冷凍離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司）以3 000 r/min 的速度，溫度20 ℃，上清液即為血清，應(yīng)用BIOBASEEL10A 酶標(biāo)儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司）雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清MBP 和GFAP 水平，試劑盒來(lái)自上海滬震生物科技有限公司。

1.4.5 不良反應(yīng)在治療期間，記錄兩組患者出現(xiàn)頭暈、發(fā)熱、皮疹及腹瀉等不良反應(yīng)事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓水平比較治療前兩組患者顱內(nèi)壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者顱內(nèi)壓值均明顯降低，且觀(guān)察組降低程度更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較Tab.2 Comparison of intracranial pressure between the two groups ±s，mmH2O

組別觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)53 53治療前245.23±12.34 247.54±10.09 1.055 0.294治療后181.78±14.23 204.53±13.21 8.530＜0.001 t 值24.524 18.837 P 值＜0.001＜0.001

2.2 GCS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較治療前兩組患者GCS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者GCS 評(píng)分明顯提高，NIHSS 評(píng)分明顯降低，且觀(guān)察組患者變化程度更高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 臨床療效治療后，觀(guān)察組患者臨床總有效率為71.70%，明顯高于對(duì)照組的52.83%（χ2= 4.015，P=0.045），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者GCS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of GCS score and NIHSS score between the two groups ±s

表3 兩組患者GCS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of GCS score and NIHSS score between the two groups ±s

組別觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)53 53 GCS 評(píng)分治療前6.31±1.19 6.24±1.13 0.311 0.757治療后12.41±2.63 11.28±2.36 2.328 0.022 t 值15.384 14.023 P 值＜0.001＜0.001 NIHSS 評(píng)分治療前27.12±2.78 26.89±1.23 0.551 0.583治療后5.67±1.05 10.32±1.21 21.131＜0.001 t 值52.549 69.915 P 值＜0.001＜0.001

表4 兩組患者臨床療效比較Tab.4 Comparison of intracranial pressure between the two groups 例

2.4 血清MBP和GFAP比較治療前兩組患者血清MBP和GFAP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清MBP 和GFAP 水平明顯降低，且觀(guān)察組患者降低程度更高（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 不良反應(yīng)比較治療期間，兩組患者均出現(xiàn)皮疹、腹瀉、頭暈及發(fā)熱等不良反應(yīng)事件，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

顱腦損傷是指因暴力作用誘發(fā)軟組織損傷、顱骨骨折等腦部損傷的重癥疾病，其可單獨(dú)存在，亦可與其他損傷合并發(fā)生，具有高致死率、高致殘率及預(yù)后極差等特點(diǎn)，且臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、瞳孔擴(kuò)大、偏癱及肢體活動(dòng)受限等癥狀，若不及時(shí)有效診治，將會(huì)威脅患者生命安全［15-16］。研究表明［17］，sTBI 病理變化為腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、缺氧及水腫等，因而患者入院后需行止血、降顱內(nèi)壓、抗感染及清除腦內(nèi)血腫等急診操作，以阻止病情惡化，延緩神經(jīng)損傷，降低病死率。奧拉西坦是臨床治療老年癡呆、休克及精神衰退等疾病的常規(guī)用藥，其已被證實(shí)在減小sTBI 后遺癥、恢復(fù)神經(jīng)功能損傷及優(yōu)化患者生活質(zhì)量等方面存在良好的效果，但其單獨(dú)應(yīng)用于治療sTBI 仍有一定的局限［4］。研究表明［18］，低溫療法是一種物理療法，其可通過(guò)物理和化學(xué)降溫等措施延緩機(jī)體正常腦組織耗氧量、消除過(guò)剩氧自由基等而改善sTBI 患者臨床癥狀，但二者聯(lián)合應(yīng)用臨床研究較少，因而本文研究低溫聯(lián)合奧拉西坦對(duì)重型顱腦損傷患者M(jìn)BP 及GFAP 表達(dá)的影響，旨在為臨床干預(yù)、治療及預(yù)后評(píng)估等提供支持。

表5 兩組患者血清MBP 和GFAP 比較Tab.5 Comparison of serum MBP and GFAP between the two groups±s

表5 兩組患者血清MBP 和GFAP 比較Tab.5 Comparison of serum MBP and GFAP between the two groups±s

治療前MBP（mg/L）治療后t 值P 值 治療前GFAP（pg/mL）治療后t 值P 值55±2.185.39±1.1527.056＜0.0015.74±1.762.76±0.2312.223＜0.001組別觀(guān)察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)53 53 14.14.29±2.32 0.595 0.553 8.19±1.73 9.813＜0.001 15.345＜0.001 5.83±1.49 0.284 0.777 3.26±0.45 7.203＜0.001 12.021＜0.001

表6 兩組患者不良反應(yīng)事件比較Tab.6 Comparison of adverse reaction events between two groups例（%）

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者顱內(nèi)壓值均明顯降低，且觀(guān)察組降低程度更高（P＜0.05）；而兩組患者GCS 評(píng)分明顯提高，NIHSS 評(píng)分明顯降低，且觀(guān)察組患者變化程度更高（P＜0.05）。進(jìn)一步比較兩組患者臨床療效，觀(guān)察組患者臨床總有效率為71.70%，明顯高于對(duì)照組的52.83%（χ2=4.015，P=0.045）。提示低溫聯(lián)合奧拉西坦注射液可有效延緩病情，改善sTBI 患者昏迷程度和神經(jīng)功能，提高臨床療效。分析認(rèn)為，奧拉西坦靜脈滴注后，通過(guò)機(jī)體血腦屏障，直接作用于大腦中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，進(jìn)而刺激中樞神經(jīng)特異性通路，降低休克等對(duì)記憶力和學(xué)習(xí)思維皮層損傷程度［19］。LI 等［20］研究表明，顱腦損傷后乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)分泌量降低，而奧拉西坦可調(diào)控機(jī)體正常的腦遞質(zhì)傳輸和代謝，具體表現(xiàn)為促進(jìn)乙酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)能力的恢復(fù)，提高膽堿能受體拮抗劑的生理功能，進(jìn)而緩解和修復(fù)損傷神經(jīng)，改善臨床癥狀。而低溫療法可在降低腦組織氧耗量、抑制過(guò)剩自由基、降低炎癥反應(yīng)及拮抗腦組織結(jié)構(gòu)持續(xù)破壞等維度改善sTBI 患者臨床體征［21］，二者作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可共同改善患者昏迷狀況，恢復(fù)患者神經(jīng)功能，提高臨床療效。此外兩組患者在治療期間均為發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示二者聯(lián)合應(yīng)用安全性好。

sTBI 通常伴隨神經(jīng)元壞死、血腦屏障損害、水腫形成及腦組織代謝紊亂等病理變化［17］。MBP 是一類(lèi)強(qiáng)堿性膜蛋白，其主要由少突細(xì)胞和雪旺細(xì)胞分泌并合成，在機(jī)體中發(fā)揮維系髓鞘結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，其在正常機(jī)體內(nèi)呈低量表達(dá)狀態(tài)，而sTBI 發(fā)生后，血清MBP 異常表達(dá)，可作為T(mén)BI 病情的評(píng)估指標(biāo)［22］。GFAP是組成膠質(zhì)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的重要成分，當(dāng)sTBI發(fā)生后，GFAP 從破損細(xì)胞中分泌出來(lái)，并在腦脊液和血液中呈大量異常表達(dá)狀態(tài)，已成為評(píng)估sTBI 病情的主要指標(biāo)［23］。本文研究表明，兩組患者血清MBP 和GFAP 水平明顯降低，且觀(guān)察組患者降低程度更高（P＜0.05），提示低溫聯(lián)合奧拉西坦可有效緩解重型顱腦損傷病情，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能指標(biāo)。分析認(rèn)為，奧拉西坦可特異性作用于谷氨酸鹽促代謝受體，減小谷氨酸的神經(jīng)毒性，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)元；同時(shí)其可增加腺苷激酶，提供機(jī)體核酸、蛋白質(zhì)合成的能量，改善腦組織能量和物質(zhì)代謝，減緩并修復(fù)受損腦組織，降低MBP和GFAP 釋放和分泌［19］，下調(diào)血清水平。低溫療法一方面可有效保護(hù)sTBI 患者神經(jīng)功能，修復(fù)受損細(xì)胞，消除機(jī)體過(guò)剩氧自由基，降低MBP 和GFAP進(jìn)入血液中的含量；另一方面，低溫可在減慢受損血管代謝的基礎(chǔ)上保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改變和修復(fù)血腦屏障通透性，改善臨床癥狀，進(jìn)而降低血清MBP和GFAP 水平［21］，二者聯(lián)合應(yīng)用，共同降低血清MBP 和GFAP 濃度。

綜上所述，低溫聯(lián)合奧拉西坦可有效改善患者昏迷程度和神經(jīng)功能，提高臨床療效，下調(diào)血清MBP和GFAP，安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。