范文 盧叢蘭 陳芳 楊俊生 孔祥靜
東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院1空勤科,2骨科,3護(hù)理部(南京210002)
隨著社會人口老齡化,老年踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率也在逐年增加,踝關(guān)節(jié)骨折成為最常見的老年骨折之一,尤其老年女性多發(fā)[1-2]。由于骨質(zhì)疏松和并存內(nèi)科疾病等因素的影響,老年患者踝關(guān)節(jié)骨折治療的復(fù)雜程度甚至要超過年輕患者[3-4]。突發(fā)的創(chuàng)傷使老年患者的身心遭受巨大的痛苦,對手術(shù)的恐懼和功能恢復(fù)不確定性的擔(dān)憂,經(jīng)常導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒[5]。如何提升護(hù)理質(zhì)量,配合治療,以幫助老年患者恢復(fù)功能和心理健康,是亟須解決的臨床問題[5-6]。臨床護(hù)理路徑與多學(xué)科整合是提高護(hù)理質(zhì)量的發(fā)展趨勢[7-10]。但目前鮮有臨床護(hù)理路徑干預(yù)老年踝關(guān)節(jié)骨折治療的報(bào)道。本研究通過對我院住院手術(shù)治療的老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行多學(xué)科整合護(hù)理路徑管理干預(yù),探討應(yīng)用療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年12月在我院手術(shù)治療的70 例老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折,按隨機(jī)原則分為常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理路徑組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)閉合的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折;(3)在本院骨科接受手術(shù)治療者;(4)自愿進(jìn)入護(hù)理路徑并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)保守治療者;(2)病理性骨折;(3)合并其他部位骨折;(4)患有精神疾病無法完全配合者;(5)失訪者與路徑變異者。常規(guī)護(hù)理組1 例失訪,路徑護(hù)理組4 例變異退出路徑,最終符合本研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的65 例,其中常規(guī)護(hù)理組30 例,護(hù)理路徑組35 例。常規(guī)護(hù)理組中有男8 例,女22 例,年齡61~81 歲,平均(66.5±3.8)歲,骨折AO 分型:A 型2 例,B 型24 例,C 型4 例;護(hù)理路徑組中男性患者11 例,女性患者24 例,年齡62~80 歲,平均(67.9±3.1)歲,骨折AO 分型:A 型4 例,B 型28 例,C 型3 例。對患者性別、年齡、骨折類型等資料進(jìn)行對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 常規(guī)護(hù)理組采用骨折常規(guī)護(hù)理模式,由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行入院介紹,檢查、治療、手術(shù)前后及出院前進(jìn)行健康教育。
1.2.2 路徑護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,按制定的多學(xué)科整合護(hù)理路徑流程護(hù)理。(1)制定臨床護(hù)理路徑:參照現(xiàn)有的骨折護(hù)理常規(guī),結(jié)合老年患者特點(diǎn),制定老年踝關(guān)節(jié)骨折臨床護(hù)理路徑。由臨床路徑護(hù)士、醫(yī)生、心理咨詢師及康復(fù)師等組成一個(gè)多學(xué)科委員會,在參考公開發(fā)表最新臨床指南和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上共同設(shè)計(jì),強(qiáng)調(diào)以護(hù)理為主導(dǎo),確保路徑適應(yīng)當(dāng)前護(hù)理水平,并結(jié)合臨床實(shí)踐及時(shí)評價(jià)改進(jìn)。依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃,以住院時(shí)間為序列出表格式的護(hù)理目標(biāo),包括執(zhí)行醫(yī)囑情況、護(hù)理與健康指導(dǎo)、心理護(hù)理與康復(fù)四項(xiàng)內(nèi)容。(2)實(shí)施臨床護(hù)理路徑:所有參與臨床護(hù)理路徑執(zhí)行過程的護(hù)理人員都參加過臨床護(hù)理路徑委員會的教育培訓(xùn),熟悉護(hù)理路徑流程,具備分析能力,熟悉預(yù)后衡量標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)收集程序?;颊呷朐汉螅?zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹臨床護(hù)理路徑并簽訂“臨床路徑知情同意書”。然后每日每班次護(hù)士聯(lián)合心理咨詢師與康復(fù)師按照當(dāng)日路徑內(nèi)容實(shí)施綜合護(hù)理,在表格上標(biāo)出執(zhí)行時(shí)間并簽名。如果沒有達(dá)到路徑預(yù)期目標(biāo)則為變異,記錄變異原因和處理措施。出院時(shí),發(fā)放并填寫患者滿意度調(diào)查表與護(hù)士滿意度調(diào)查表。臨床路徑委員會每月召開一次討論會,歸納患者與護(hù)士的意見與建議,總結(jié)路徑變異問題,分析原因,制定有效的干預(yù)措施,防止再發(fā)生,必要時(shí)修正臨床護(hù)理路徑表。
1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者住院資料,包括外傷距離手術(shù)時(shí)間、平均住院日、平均治療費(fèi)用(不含內(nèi)固定耗材費(fèi))。用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)評估患者焦慮狀態(tài)及變化,總分100 分,焦慮臨界值為50 分,得分越高,焦慮程度越嚴(yán)重。采用住院患者滿意和體驗(yàn)監(jiān)測量表[11](調(diào)查表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.95,內(nèi)容效度指數(shù)為0.76)測評兩組患者對護(hù)理工作的滿意度,共7 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)5 分。末次隨訪時(shí),采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評分[12]評估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能,總分100 分,包括三個(gè)項(xiàng)目,其中疼痛40分,功能50 分,對線10 分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用()進(jìn)行描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者住院資料兩組患者住院資料見表1。路徑護(hù)理組總住院日、外傷距離手術(shù)時(shí)間均低于常規(guī)護(hù)理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于內(nèi)固定物為高植耗材,且不同患者選擇的內(nèi)固定物費(fèi)用相距較大,因此將內(nèi)固定費(fèi)用剔除,統(tǒng)計(jì)住院費(fèi)用僅包含檢查、護(hù)理與治療費(fèi)用,路徑護(hù)理組明顯低于常規(guī)護(hù)理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 護(hù)理干預(yù)前后SAS 評分兩組患者護(hù)理干預(yù)前后焦慮SAS 評分見表2。護(hù)理干預(yù)前,兩組間的SAS 評分無明顯差異(P>0.05)。護(hù)理干預(yù)后,所有患者SAS 評分較護(hù)理干預(yù)前都有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但路徑護(hù)理組護(hù)理干預(yù)后SAS 評分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 住院患者對護(hù)理滿意度評價(jià)兩組患者的住院患者滿意和體驗(yàn)監(jiān)測量表評價(jià)結(jié)果見表3。路徑護(hù)理組在健康教育、服務(wù)主動性與及時(shí)性和服務(wù)人性化3 個(gè)項(xiàng)目優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院介紹、病房管理、生活照顧、臨床護(hù)理4 個(gè)項(xiàng)目中,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.4 隨訪情況 兩組患者末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS評分見表4。兩組踝關(guān)節(jié)疼痛與對線評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),路徑護(hù)理組功能評分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組AOFAS 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s
表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s
常規(guī)護(hù)理組 路徑護(hù)理組指標(biāo)外傷距離手術(shù)時(shí)間(d)平均住院日(d)平均住院費(fèi)用(元)(n=30)6.73±2.27 17.03±5.01 9 213.57±1 310.62(n=35)4.49±1.72 14.29±3.27 8 295.50±860.28 t值4.529 2.573 3.279 P值<0.001 0.013 0.002
表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS 評分與比較Tab.2 Comparison of SAS scores before and after nursing intervention between the two groups x±s,分
表3 住院患者對護(hù)理滿意度評價(jià)分析與比較Tab.3 Comparison of inpatients′nursing satisfaction assessment between the two groups x±s,分
表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s,分
表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s,分
項(xiàng)目疼痛(40)功能(50)對線(10)總分(100)常規(guī)護(hù)理組(n=30)37.33±5.83 42.93±4.34 9.50±1.53 89.77±11.00路徑護(hù)理組(n=35)37.14±5.72 44.34±4.99 9.57±1.42 91.00±11.72 t 值1.330-1.205-0.195-0.435 P 值0.895 0.233 0.846 0.665
隨著我國社會老齡化,老年人口增多,老年骨折日益成為社會關(guān)注問題,給老年健康與醫(yī)療保障提出了新的挑戰(zhàn)[13]。近年來,老年踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率在不斷升高,成為危害老年健康的突出問題。踝關(guān)節(jié)是下肢重要的活動和負(fù)重關(guān)節(jié),創(chuàng)傷后治療不當(dāng)可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)功能丟失,嚴(yán)重影響老年患者日?;顒幽芰?,甚至影響患者心理健康,并可導(dǎo)致并存疾病加重,使其生存質(zhì)量顯著下降[14]。為了提高老年踝關(guān)節(jié)骨折的治療質(zhì)量,手術(shù)已成為最有效的治療方法[1]。但是,老年患者存在認(rèn)知功能減退、對手術(shù)治療的恐懼和對預(yù)后的擔(dān)憂等因素,創(chuàng)傷后更加容易出現(xiàn)負(fù)性情緒,影響治療的依從性,使結(jié)果難以達(dá)到預(yù)期[15]。因此,還需要結(jié)合規(guī)范的護(hù)理干預(yù),來提高老年踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療效果。
針對老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折患者特點(diǎn)[4,14],筆者制定跨學(xué)科、綜合性的整體醫(yī)療護(hù)理模式,并整合設(shè)計(jì)出標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的臨床路徑,以期提高老年踝關(guān)節(jié)骨折的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。本研究采用多學(xué)科整合模式,在臨床護(hù)理路徑制定時(shí)增加了心理護(hù)理干預(yù)和康復(fù)護(hù)理內(nèi)容,在文獻(xiàn)報(bào)道中尚屬首次。在臨床應(yīng)用過程中,這種路徑化護(hù)理管理模式至少有以下優(yōu)點(diǎn):(1)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目按預(yù)定的流程推進(jìn),減少了醫(yī)、護(hù)、患三方面人員主觀因素影響,有利于提高效率、控制成本;(2)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化,使服務(wù)質(zhì)量不受不同年資護(hù)士的業(yè)務(wù)水平與工作經(jīng)驗(yàn)的影響,患者能夠持續(xù)享受優(yōu)質(zhì)服務(wù);(3)基于老年骨折患者臨床特點(diǎn)的聯(lián)合學(xué)科護(hù)理模式,更加體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理照顧的人文關(guān)懷。
本研究顯示路徑護(hù)理組傷后至手術(shù)的等待天數(shù)和平均住院日都顯著少于常規(guī)護(hù)理組,體現(xiàn)了按照路徑流程護(hù)理工作效率更高。醫(yī)療成本控制方面,路徑護(hù)理組除外內(nèi)固定材料部分的住院費(fèi)用也少于常規(guī)護(hù)理組。住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查顯示,路徑護(hù)理組患者認(rèn)為住院期間得到了更加積極、主動的護(hù)理照顧,服務(wù)更具人性化,并對健康教育方面工作認(rèn)可度更高。老年人遭受創(chuàng)傷骨折后易出現(xiàn)焦慮情緒,術(shù)后康復(fù)依從性差,增加了治療難度。楊曉君[16]認(rèn)為心理護(hù)理干預(yù)可以緩解老年骨折患者的焦慮情緒。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)前SAS 評分無明顯差異,兩組均進(jìn)行了心理干預(yù),而在術(shù)后,路徑護(hù)理組SAS 評分要優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。心理干預(yù)提高了老年患者對自身創(chuàng)傷的認(rèn)識,甚至形成正性心理改變,增加術(shù)后功能恢復(fù)的信心[17],結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)早期介入,更有利于功能恢復(fù)[18-19]。末次隨訪時(shí),兩組患者AOFAS 踝-后足評分顯示差異主要體現(xiàn)在功能項(xiàng)目上,路徑護(hù)理組患者恢復(fù)更好,但差異不顯著。路徑變異分析顯示2 例并發(fā)高血壓極高危控制不理想退出,1 例因合并骨質(zhì)疏松退出,外踝骨折術(shù)后穩(wěn)定性不足,術(shù)后需要石膏輔助固定,1 例術(shù)后傷口淺表感染退出,變異主要與老年患者脆性骨折和并發(fā)癥導(dǎo)致身體虛弱有關(guān)[20]。
綜上所述,本研究針對老年踝關(guān)節(jié)骨折特點(diǎn),采用整合心理、康復(fù)的多學(xué)科護(hù)理臨床路徑,可以縮短住院日、降低治療費(fèi)用,能幫助患者改善焦慮情緒,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),提高老年人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[21]。不足之處是路徑組變異率較高,在路徑執(zhí)行過程中還需要加強(qiáng)總結(jié),準(zhǔn)確找到變異原因,針對老年人口護(hù)理需求特點(diǎn),整合院內(nèi)資源,強(qiáng)化綜合治療與護(hù)理,持續(xù)改進(jìn),不斷優(yōu)化路徑。護(hù)理路徑結(jié)合心理支持與早期康復(fù)介入的模式,配合外科技術(shù)的發(fā)展,符合加速康復(fù)外科理念[22],可以提高老年創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療效果,值得臨床推廣。