個(gè)性化微螺釘輔助成人腭中縫快速擴(kuò)弓對(duì)髁突位置的影響

宋思吟 劉從華 王春林 周麗淑 毛琴 蔣立輝

1南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科（廣州510515）；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院口腔科（廣東中山528415）

錯(cuò)牙合畸形患者咬合時(shí)可能會(huì)引起髁狀突向關(guān)節(jié)窩移位［1］，正常髁狀突位置有利于穩(wěn)定上下頜位置關(guān)系，協(xié)調(diào)穩(wěn)定的髁突位置對(duì)于錯(cuò)畸形療效至關(guān)重要。

上頜橫向發(fā)育不足（maxillary transverse deficiency，MTD）是臨床上常見的一種錯(cuò)牙合畸形，快速擴(kuò)弓是治療MTD 常用方式。目前，學(xué)者普遍認(rèn)為擴(kuò)弓的最佳年齡為8～14 歲［2-3］，擴(kuò)弓后的髁突位置也逐漸成為學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)，快速擴(kuò)弓是否引起髁突位置的變化，學(xué)者間尚有爭(zhēng)議。LEONARDI 等［4］認(rèn)為快速擴(kuò)弓可引起顳下頜關(guān)節(jié)上間隙，前間隙及后間隙變寬，MELGACO 等［5］同樣認(rèn)為快速擴(kuò)弓會(huì)引起髁突的移位；然而MCLEOD 等［6］則認(rèn)為快速擴(kuò)弓并不能引起髁突位置具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化。

KNAUP 等［7］發(fā)現(xiàn)骨縫即使是成人亦不會(huì)完全骨化，但成人骨化程度明顯大于青少年。目前國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用微螺釘輔助快速擴(kuò)弓器治療成人MTD 患者尚在初步臨床實(shí)踐中，微螺釘輔助快速擴(kuò)弓器對(duì)成人的擴(kuò)弓效果及穩(wěn)定性目前尚有爭(zhēng)論［8］。以往微螺釘輔助快速擴(kuò)弓多關(guān)注擴(kuò)弓后牙、骨組織頰傾度變化［9］、寬度變化［10］，或是關(guān)注牙、骨組織高度與厚度的變化［11-12］、腭中縫改變［13-14］、鼻腔容積和鼻氣道橫截面積變化［15-16］，鮮有關(guān)于髁突位置的變化的報(bào)道，正畸治療若只關(guān)注牙骨組織變化，而忽略髁突位置改變，不僅影響正畸療效，也會(huì)影響矯治結(jié)果的長期穩(wěn)定性。而個(gè)性化微螺釘輔助成人快速擴(kuò)弓治療是否會(huì)引起髁突位置的變化，國內(nèi)外尚未見報(bào)道。

個(gè)性化微螺釘輔助快速擴(kuò)弓器（personalized miniscrew-assisted rapid palatal expander，pMARPE）對(duì)MTD 成年患者進(jìn)行擴(kuò)弓治療并取得的良好的效果［17］。本研究對(duì)個(gè)性化微螺釘輔助快速擴(kuò)弓器快速擴(kuò)弓對(duì)髁突位置的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2019年07月因上頜橫向發(fā)育不足就診于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科成年患者10 例，平均年齡（20.5±3.4）歲，范圍18.5～27.0 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲且運(yùn)用賓夕法尼亞大學(xué)測(cè)量法［18-19］測(cè)量確定為MTD 患者；（2）臨床表現(xiàn)為單側(cè)后牙反牙合或雙側(cè)后牙反牙合；（3）無顳下頜關(guān)節(jié)疾病史、無顱腦及下頜骨損傷史、無顱腦手術(shù)史、無顱腦發(fā)育畸形史；（4）全身一般發(fā)育正常，無發(fā)育畸形、無明顯異常咬合紊亂及錯(cuò)牙合畸形；（5）無全身風(fēng)濕、類風(fēng)濕或其他可能患有影響顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙性牙弓狹窄患者；（2）有神經(jīng)精神、患有影響顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育系統(tǒng)性疾病患者；（3）有唇腭裂病史、頜骨顱骨外傷史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史等。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 測(cè)量項(xiàng)目及方法

1.2.1 CBCT 檢查方法患者分別于擴(kuò)弓前（T0）、擴(kuò)弓后—復(fù)診時(shí)患者上頜基骨寬度達(dá)到理想寬度停止擴(kuò)弓，結(jié)扎固定（T1）、保持3 個(gè)月后（T2）拍攝錐形束CT（CBCT）。拍攝時(shí)所有受檢者均采用坐位，眶耳平面平行于地面，咬合與舌位保持于吞咽末期，保持體位不變，頭部穩(wěn)定，呼吸頻率均勻，采用意大利Newtom VGi 公司錐形束CT（CBCT）機(jī)進(jìn)行拍攝（電壓110 kV，層厚0.3 mm，電流7.33 mA，曝光時(shí)間4.8 s）。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集將所得數(shù)據(jù)均以DICOM（Digital Imaging and Communication in Medicine）格式保存后，導(dǎo)入Dolphin Imaging 11.9（Dolphin Imaging，Chatsworth，USA）軟件，重建頭顱3D 圖像，且將重建后的3D 圖像用Dolphin imagine11.9 軟件的Orientation 功能進(jìn)行三維重建和頭位矯正，分別測(cè)量所需顳下頜關(guān)節(jié)間隙各項(xiàng)指標(biāo)。CBCT 頭顱影像3D重建定位：（1）正面觀：正中矢狀線通過3D 重建圖像的正中，眶下點(diǎn)連線平行于水平線（圖1B）；（2）左右側(cè)面觀：眶下緣點(diǎn)與外耳道最上點(diǎn)的連線與水平線平行（圖1A、C）。

根據(jù)髁狀突長短軸方向?qū)︼D下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行多層面重建：對(duì)水平標(biāo)志線進(jìn)行調(diào)整，將下水平標(biāo)志線與乙狀切跡平齊后，將上水平標(biāo)志線與關(guān)節(jié)前結(jié)節(jié)下緣切線平行，上移過關(guān)節(jié)窩上1.0 cm 處鎖定，以此作為測(cè)量區(qū)域［20］（圖2A）。獲得髁狀突軸面參考圖像后，生成左右對(duì)稱的矩形層切范圍，使其中心點(diǎn)與髁突中心點(diǎn)重合，其層切線平行于髁狀突長軸進(jìn)行重建（層切厚度為0.5 mm，層切長度為40 mm，層切數(shù)為18 層）。選取中間斜位圖像，其髁狀突內(nèi)外極距離即為髁狀突長軸（圖2B）；相同方法對(duì)垂直于髁狀突長軸的斜位進(jìn)行重建，其髁狀突內(nèi)外極距離為髁狀突短軸［21］（圖2C）。

圖1 CBCT 頭顱影像3D 重建定位Fig.1 3D reconstruction and localization of CBCT skull image

圖2 根據(jù)髁狀突長短軸方向?qū)︼D下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行多層面重建Fig.2 Multi-slice reconstruction of temporomandibular joint according to the direction of long and short axis of condyle

顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)測(cè)量項(xiàng)目：（1）冠狀位髁突位置Ikeda 法［22］測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙：在髁突最大橫斷面上做垂直于髁突長軸的斜冠狀切，得到髁突的冠狀面（圖2B），采用Ikeda 法［22］測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙（圖3）。

圖3 冠狀位髁突位置Ikeda 法測(cè)量Fig.3 Condyle Ikeda measurement on the coronal plane

矢狀位髁突位置Kamelchuk 法［23］測(cè)量：在髁突最大橫斷面上做平行于髁突長軸的斜矢狀切（圖2C），采用Kamelchuk 法［23］測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)的前、上、后間隙（圖4）。

顳下頜關(guān)節(jié)半徑及髁突水平角測(cè)量：顳下頜關(guān)節(jié)半徑（R），在髁突最大橫斷面上髁突幾何中心與正中矢狀平面的距離（圖5）；髁突水平角測(cè)量：在髁突最大橫斷面上髁突長軸延長線與正中線所成的交角（圖5）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 一致性檢驗(yàn)所有測(cè)量數(shù)據(jù)由同一名正畸醫(yī)生完成。間隔7 d 后再次測(cè)量數(shù)據(jù)，共3 次，對(duì)3 次數(shù)據(jù)利用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，均P＞0.05 后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖4 矢狀位Kamelchuk 法測(cè)量髁突前、上、后間隙測(cè)Fig.4 Kamelchuk method for measuring anterior，superior and posterior condyle space on sagittal plane

圖5 軸位顳下頜關(guān)節(jié)半徑（BC）、髁突水平角（∠BOC）Fig.5 Temporomandibular joint radius（BC）and condyle horizontal angle（∠BOC）on axial plane

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)行Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，所有變量符合正態(tài)分布且方差齊，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 10 例患者擴(kuò)弓前后、保持3 個(gè)月后上、前、后、內(nèi)、外側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙變化擴(kuò)弓后顳下頜關(guān)節(jié)上間隙、后間隙及外側(cè)間隙變寬，內(nèi)側(cè)間隙變窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），擴(kuò)弓3 個(gè)月時(shí)仍保持同樣的變化。見表1。

表1 10 例患者擴(kuò)弓前、擴(kuò)弓后、保持3 個(gè)月后冠狀面、矢狀面左右顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的結(jié)果Tab.1 The results of the left and right TMJ space values measured on coronal and sagittal plane at T0，T1 and T2 x±s，mm

2.2 10例患者擴(kuò)弓前后、保持3個(gè)月后顳下頜關(guān)節(jié)半徑及髁突水平角度變化雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半徑及髁突水平角變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

3.1 顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置近年隨著人們對(duì)口頜系統(tǒng)功能的重視，擴(kuò)弓后顳下頜關(guān)節(jié)位置的變化逐漸成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。而顳下頜關(guān)節(jié)的改變與頜位改變息息相關(guān)。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)于口腔治療中髁突應(yīng)在關(guān)節(jié)窩中的位置尚無統(tǒng)一答案。

SATO［24］提出髁突可于前下位建牙合，也有學(xué)者認(rèn)為相當(dāng)一部分正常人的髁突并不在關(guān)節(jié)窩的中央［25］；還有學(xué)者利用CBCT、MRI 探查關(guān)節(jié)間隙、髁突位置及盤突關(guān)系，有力地支持了正中關(guān)系時(shí)髁突位于關(guān)節(jié)窩前上位［26］。

表2 10 例患者擴(kuò)弓前、擴(kuò)弓后、保持3 個(gè)月后軸面髁突所測(cè)數(shù)值比較的結(jié)果Tab.2 The compared results of the condyle value measured on axis plane at T0，T1 and T2±s

表2 10 例患者擴(kuò)弓前、擴(kuò)弓后、保持3 個(gè)月后軸面髁突所測(cè)數(shù)值比較的結(jié)果Tab.2 The compared results of the condyle value measured on axis plane at T0，T1 and T2±s

項(xiàng)目T0T1T2左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半徑（mm）51.46±3.2750.96±3.4650.83±3.86髁突水平角右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半徑（mm）髁突水平角（78.01±9.58）°51.99±2.76（73.50±7.23）°（77.55±8.68）°52.46±2.91（73.57±6.07）°（78.36±8.79）°52.8±2.55（73.55±5.25）°

3.2 快速擴(kuò)弓的時(shí)機(jī)及方法8～14歲被普遍認(rèn)為是快速擴(kuò)弓治療MTD 最佳年齡［2-3］，而在此年齡段快速擴(kuò)弓后是否會(huì)引起下頜寬度的改變及相應(yīng)的髁突變化目前尚有爭(zhēng)論，且目前成人快速擴(kuò)弓后是否會(huì)引起下頜骨相應(yīng)的改變國內(nèi)外尚未見報(bào)道［2-6，8］。

目前，國內(nèi)外有學(xué)者使用手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓以及微螺釘輔助快速擴(kuò)弓（miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE）對(duì)成人進(jìn)行擴(kuò)弓治療并取得一定成果，但二者都有其缺點(diǎn)：如手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓可實(shí)現(xiàn)最大化的骨性移動(dòng)，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等是其不可避免的缺點(diǎn)；而MARPE 的穩(wěn)定性不足是一個(gè)較常見的問題［3，8，27-29］。

3.3 pMARPE 后雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙變化筆者采用的pMARPE 是根據(jù)患者腭蓋形態(tài)所制作的個(gè)性化擴(kuò)弓器，預(yù)先確定了支抗釘?shù)闹踩胛恢谩⒔嵌纫约吧疃?，因而具有效果好、穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，本研究中10 例患者均成功擴(kuò)開MTD 患者腭中縫，有效矯正了骨性牙弓狹窄。

本文采用pMARPE 對(duì)成人MTD 患者擴(kuò)弓前（T0），擴(kuò)弓后（T1）及保持3 個(gè)月后（T2）髁突位置進(jìn)行研究。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)上間隙及后間隙擴(kuò)弓后（T1）較擴(kuò)弓前（T0）明顯加寬，而擴(kuò)弓后保持3 個(gè)月（T2）時(shí)與擴(kuò)弓前（T0）相比間隙仍增大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。擴(kuò)弓后與擴(kuò)弓后保持3 個(gè)月同側(cè)上間隙與后間隙相比較無明顯差異，擴(kuò)弓前、后及擴(kuò)弓后維持3 個(gè)月前間隙之間相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果表明，雙側(cè)髁突向前下方移位，由此導(dǎo)致了雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)上間隙及后間隙的擴(kuò)大，前間隙無顯著性差異，且有縮小的趨勢(shì)；擴(kuò)弓后維持3 個(gè)月時(shí)上間隙與后間隙與擴(kuò)弓前相比仍較寬，但與擴(kuò)弓后相比差異無顯著性，并有縮小的趨勢(shì)，這表明pMARPE 擴(kuò)弓效果維持良好，并且雙側(cè)髁突有復(fù)位的跡象。但髁突的移位是暫時(shí)現(xiàn)象［30］，何時(shí)復(fù)位至與擴(kuò)弓前無顯著性差異仍有待進(jìn)一步研究。LEONARDI 等［4］研究了36 例年齡為（9.6 ± 1.4）歲的快速擴(kuò)弓后顳下頜關(guān)節(jié)間隙的變化情況，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)弓后顳下頜關(guān)節(jié)的上間隙、后間隙及前間隙均加寬，而筆者所研究患者其雙側(cè)前間隙擴(kuò)弓前后對(duì)比無顯著差異，并有縮窄趨勢(shì)。也有研究表明：快速擴(kuò)弓會(huì)引起上頜骨向前下方移位，從而使下頜骨向后下方移位［5］。這與筆者的研究結(jié)果雙側(cè)髁突向前下方移位不同，其原因可能與研究對(duì)象的年齡、數(shù)目不同有關(guān)，具體原因仍有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，pMARPE 后（T1）雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)各間隙與擴(kuò)弓前（T0）相比，內(nèi)間隙減小而外間隙擴(kuò)大；其相應(yīng)的變化會(huì)持續(xù)3 個(gè)月以上即擴(kuò)弓結(jié)束保持3 個(gè)月后（T2）與擴(kuò)弓后（T1）相比較無明顯差異，由此也證明pMARPE 擴(kuò)弓效果良好。這與周嚀等［31］學(xué)者的研究結(jié)果大致相同，通過研究腭中縫骨皮質(zhì)切開輔助成人上頜快速擴(kuò)弓，得出結(jié)論：擴(kuò)弓后維持6 個(gè)月時(shí)較擴(kuò)弓前關(guān)節(jié)內(nèi)間隙顯著減小，關(guān)節(jié)外間隙顯著增大。

本研究結(jié)果顯示：pMARPE 擴(kuò)弓保持3 個(gè)月后（T2）與擴(kuò)弓后（T1）相比，內(nèi)間隙有加寬而外間隙有縮窄的趨勢(shì)，即雙側(cè)關(guān)節(jié)窩已有重塑的趨勢(shì)。pMARPE 擴(kuò)弓前后，雙側(cè)髁突的距離、雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半徑變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；擴(kuò)弓前后髁突水平角變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明下頜在擴(kuò)弓前后旋轉(zhuǎn)不明顯，這與LEONARDI等［4］研究的結(jié)果相一致。

3.4 pMARPE 后雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半徑及髁突水平角變化本研究結(jié)果顯示：pMARPE 前（T0）雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半徑及髁突水平角擴(kuò)弓與擴(kuò)弓后（T1）及擴(kuò)弓后3 個(gè)月（T2）相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與GHOUSSOUB 等［32-33］研究結(jié)果相似，快速擴(kuò)弓后雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩距離增加，但雙側(cè)髁突距離無明顯差異。

pMARPE 在獲得良好的骨性擴(kuò)弓效應(yīng)的同時(shí)，雙側(cè)髁突的位置可發(fā)生適當(dāng)?shù)那跋赂淖?，且向?nèi)旋轉(zhuǎn)，有利于髁突位于相對(duì)健康的位置，降低關(guān)節(jié)區(qū)壓力，對(duì)關(guān)節(jié)癥狀有改善。由于樣本數(shù)量有限，本研究具有一定局限性，成人MTD 患者臨床表現(xiàn)多樣，尚需更多樣本進(jìn)行研究分析。