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    扶正化濁湯治療老年耐藥菌肺炎氣虛痰濁阻肺證患者的臨床效果

    2021-03-29 13:25:48穆曉靜曲妮妮秦一冰
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:耐藥標(biāo)準(zhǔn)

    高 原 劉 浩▲ 穆曉靜 曲妮妮 秦一冰

    1.大連市中醫(yī)醫(yī)院重癥科,遼寧大連 116013;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科,遼寧沈陽(yáng) 110032;3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,遼寧沈陽(yáng) 110032

    耐藥菌肺炎在全球范圍內(nèi)對(duì)健康構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn),并給經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了負(fù)擔(dān),尤其是在當(dāng)前人口稠密和老齡化的情況下[1]。老年人常存在功能狀態(tài)的改變,多種合并癥,免疫衰老,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,吞咽障礙,更容易罹患肺炎[2-4]。同時(shí)許多老年患者長(zhǎng)期居住養(yǎng)老院,因多種原因反復(fù)入院,更多的抗菌素暴露,易形成耐藥菌感染[5]。耐藥菌肺炎已成為威脅我國(guó)老年人健康、影響生活質(zhì)量的重要臨床問題。臨床中利用中醫(yī)藥針對(duì)老年耐藥菌肺炎進(jìn)行干預(yù),改善患者臨床癥狀,縮短住院時(shí)間,但是缺少高質(zhì)量的臨床證據(jù)。本研究旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療老年耐藥菌肺炎提供科學(xué)的臨床依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年10月~2019年5月大連市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例老年耐藥菌肺炎(氣虛痰濁阻肺證)患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組,每組各30例。對(duì)照組中,男13例,女17例;年齡67~91歲,平均(75.8±6.59)歲;病程1~10 d,平均(4.3±2.45)d;平均住院時(shí)間(13.6±3.38)d;治療組中,男14例,女16例;年齡66~90歲,平均(77±6.73)歲;病程1~9 d,平均(3.86±2.12)d;平均住院時(shí)間(11.7±3.12)d。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    多重耐藥細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》9版[6]教材中的社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2018年及2016年制定的醫(yī)院[7]及社區(qū)獲得性[8]肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上連續(xù)2次標(biāo)本培養(yǎng)分離出相同多重耐藥致病菌,即可符合多重耐藥菌感染的病原學(xué)診斷。

    中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]喘病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和2017年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)喘病診療方案[10]擬定。

    中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①喘息、氣短、動(dòng)則尤甚;②咳嗽,咳聲低弱,咳痰;③自汗畏風(fēng)、神疲乏力;④便溏、納差;⑤舌質(zhì)淡,苔白膩或有齒痕,脈沉或細(xì)弱。氣虛痰濁阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床四診合參擬定標(biāo)準(zhǔn):需同時(shí)具備①②項(xiàng),并具備③④⑤其中2 項(xiàng)。

    1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≥65歲;③連續(xù)2次痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)檢驗(yàn)出耐藥致病菌者;④臨床一般資料完整者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病患者及傳染病者;②有特殊用藥史患者或?qū)χ兴庍^敏的患者;③患者及家屬一致放棄積極搶救治療者。

    1.4 方法

    對(duì)照組采用常規(guī)西藥如化痰藥(氨溴索或溴已新)、抗菌藥物(一般選用兩種抗菌素)以及控制性氧療等綜合治療。治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予扶正化濁湯:黃芪30 g,生曬參12 g,熟地15 g,紫苑15 g,麥冬15 g,陳皮15 g,當(dāng)歸10 g,山藥12 g,山萸肉1 g,肉桂6 g,五味子5 g 等。中藥方劑在大連市中醫(yī)醫(yī)院制劑室煎制,每日溫服200 mL,每日2次,治療時(shí)間7 d。

    1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    觀察兩組患者治療前后免疫學(xué)炎癥指標(biāo)[血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、高遷移率族蛋白B1(HMBG-1)、白介素-10(IL-10)],臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)及兩組耐藥清除率。

    兩組患者在治療前后分別采集靜脈血,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清TNF-α、IL-10、HMBG-1濃度。免疫學(xué)炎癥指標(biāo)中,TNF-α 和肺損傷程度呈正相關(guān)[12],HMBG-1 是作為肺炎感染與危重度評(píng)估的指標(biāo)[13],二者的變化是評(píng)估病情輕重和治療效果的指標(biāo);IL-10 的升高和肺炎患者病情好轉(zhuǎn)有關(guān)[14]。

    CPIS 是評(píng)估感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng),記錄患者入院第1 天及治療結(jié)束前1 d 的體溫、痰液量及性狀、血?dú)夥治?、吸氧濃度、胸部X 線和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果。CPIS 標(biāo)準(zhǔn):①體溫(12 h 平均值,℃):36~38 記0分,>38~39 記1分,>39 或<36 記2 分;②白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC,×109/L):4~11 記0分,>11~17 記1分,<4 或>17 記2分;③分泌物(24 h 吸出物性狀數(shù)量):無(wú)痰或量少記0分,中量或大量非膿性痰記1分,中量或大量膿性痰記2 分;④氣體交換指數(shù)(PaO2/FiO2,kPa):>33 記0分,≤33 記2 分;⑤X 線胸片浸潤(rùn)影:無(wú)浸潤(rùn)影記0分,斑片狀浸潤(rùn)影記1分,融合片狀浸潤(rùn)影者記2分。積分越少提示病情越輕。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療前后血清免疫炎癥指標(biāo)的比較

    兩組治療后患者TNF-α、HMBG-1 濃度低于治療前,IL-10 濃度高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療前兩組患者TNF-α、IL-10、HMBG-1 濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后治療組的患者TNF-α、HMBG-1 低于對(duì)照組,IL-10 濃度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者治療前后血清免疫炎癥指標(biāo)的比較(±s)

    表1 兩組患者治療前后血清免疫炎癥指標(biāo)的比較(±s)

    組別 TNF-α(ng/L) HMBG-1(ng/mL) IL-10(ng/L)治療組(n=30)治療前治療后t值P值對(duì)照組(n=30)治療前治療后t值P值324.86±30.40 102.51±10.60 59.22 0.00 6.04±0.19 2.99±0.01 44.69 0.00 56.40±13.22 145.33±16.90 89.68 0.00 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值319.63±25.91 110.13±10.24 65.704 0.00 0.63 0.54 2.56 0.02 6.01±0.04 3.79±0.01 185.76 0.00 1.95 0.06 78.39 0.00 56.73±13.75 80.89±12.01 25.24 0.00 0.09 0.93 15.48 0.00

    2.2 兩組患者治療后耐藥菌清除率的比較

    治療組耐藥清除率[63.3%(19/30)]與對(duì)照組[40%(12/30)]比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.27,P=0.07)。

    2.3 兩組患者治療前后CPIS 的比較

    兩組患者治療后CPIS 低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療前兩組患者CPIS 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后治療組CPIS 低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者治療前后CPIS 的比較(分,±s)

    表2 兩組患者治療前后CPIS 的比較(分,±s)

    組別 治療前 治療后 t值 P值治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)t值P值9.34±2.20 9.41±2.16 1.11 0.23 1.58±0.49 3.61±1.13 9.02 0.00 38.41 22.80 0.00 0.00

    3 討論

    老年耐藥菌肺炎是臨床常見疾病,其不僅和致病菌感染有關(guān),還和機(jī)體免疫功能紊亂有關(guān),其臨床結(jié)局取決于免疫系統(tǒng)的保護(hù)程度和炎癥的破壞程度[11]。TNF-α 是一種重要的促炎分子,它由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生分泌。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者TNF-α 有顯著升高[12],也研究顯示TNF-α 水平和肺損傷程度呈正相關(guān)[13],這些結(jié)果提示TNF-α 可能在肺炎的病理生理中發(fā)揮重要作用。HMBG-1 屬于核非組蛋白家族,參與細(xì)胞核內(nèi)基因的轉(zhuǎn)錄,近年來(lái)有研究顯示其是從活化的巨噬細(xì)胞和壞死細(xì)胞中釋放出來(lái)的;國(guó)內(nèi)學(xué)者甘文磊等[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)HMGB-1 可以作為社區(qū)獲得性肺炎感染與危重度評(píng)估的指標(biāo),且特異性和敏感性高于PCT、CRP 等指標(biāo)。IL-10 又稱細(xì)胞因子合成抑制因子,是由B 細(xì)胞刺激激活的一種內(nèi)源性抑炎因子,由T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,通過抑制單核巨噬細(xì)胞和抑制TNF-α、IL-6 的轉(zhuǎn)錄水平以達(dá)到抗炎作用,對(duì)免疫應(yīng)答起抑制作用;有學(xué)者研究參附注射液對(duì)老年重癥肺炎的保護(hù)作用發(fā)現(xiàn),IL-10濃度隨著患者病情好轉(zhuǎn)而升高[15]。綜上提示TNF-α、HMGB-1、IL-10 是參與老年耐藥菌肺炎的重要炎癥因子,對(duì)老年耐藥菌肺炎的病情評(píng)估與轉(zhuǎn)歸有指導(dǎo)意義。

    中醫(yī)古代對(duì)老年耐藥肺炎無(wú)具體論述,但中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生和變化,雖然錯(cuò)綜復(fù)雜,不外關(guān)系到人體本身的正氣和邪氣兩個(gè)方面。正氣不足是疾病的發(fā)生的內(nèi)在根據(jù),內(nèi)臟功能正常,正氣旺盛,氣血充盛,衛(wèi)外故密,病邪難以侵入,疾病無(wú)從內(nèi)生,《內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”;邪氣是發(fā)病的重要條件,正邪斗爭(zhēng)的勝負(fù)決定關(guān)系到疾病的發(fā)生,而且影響疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半”,提示隨著年齡增長(zhǎng),人的陽(yáng)氣日漸衰弱,老年人陽(yáng)氣不足,臟器虛弱,易感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵襲,對(duì)于正氣虧虛,抵抗力低下的老年人,尤易感受外邪而發(fā)生肺炎。外邪侵襲人體是否發(fā)病,取決于正氣的強(qiáng)弱和邪正雙方力量的對(duì)比;正氣虛、邪氣盛是老年肺炎發(fā)病的根本條件。老年人肺脾腎虛弱,腎不主水,脾失健運(yùn),水濕不化,聚而成痰,肺失宣肅,通調(diào)失常,痰濕阻肺,且正虛不能抗邪,故臨床中老年耐藥菌肺炎患者多有乏力、咳喘、痰多、納差等氣虛痰濁的表現(xiàn),少有發(fā)熱等正邪抗?fàn)幹蟆,F(xiàn)代學(xué)者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染中醫(yī)分型多以氣虛證、痰濁證為主,且二證并見以“氣虛痰濁”“氣虛血瘀”多見[16]。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為耐藥菌肺炎是一種以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)的難治性病癥。其病理因素主要有痰、熱、瘀夾雜致病,正氣不足是本病的重要病理基礎(chǔ),治療上應(yīng)重視補(bǔ)虛扶正[17]。目前西醫(yī)治療耐藥菌肺炎方法多以抗菌素(祛邪)為主,雖療效尚可,但因其藥性寒涼,多有傷正之弊,損傷患者免疫功能;再者耐藥菌敏感藥物多以廣譜抗菌素為主,在殺死致病菌同時(shí),也破壞人體正常菌群,導(dǎo)致菌群失調(diào),尤其破壞腸道菌群。而腸道菌群在免疫系統(tǒng)的產(chǎn)生、發(fā)展、成熟中起重要作用[18],腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致免疫功能紊亂,影響疾病的預(yù)后;同時(shí)菌群紊亂使機(jī)體缺失對(duì)真菌的抑制作用,增加二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)針對(duì)老年耐藥菌肺炎患者的免疫治療主要以營(yíng)養(yǎng)支持為主,但一方面腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加患者胃腸負(fù)擔(dān),老年人多不耐受;另一方面腸外營(yíng)養(yǎng)可能發(fā)生感染等并發(fā)癥,且價(jià)格昂貴,增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),限制了其在老年耐藥菌肺炎的應(yīng)用。而中醫(yī)在扶助人體正氣,改善胃腸功能,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。

    本研究根據(jù)中醫(yī)理論,辨證論治,針對(duì)氣虛痰濁阻肺的患者,治以扶正化濁之法,組方根據(jù)《永類鈐方》的補(bǔ)肺湯化裁,原用于勞嗽五臟虧損,方中參、芪甘溫益氣實(shí)衛(wèi)固表,直補(bǔ)脾肺已虛之氣;地黃之輩補(bǔ)腎填精以化氣,補(bǔ)下以充上,兼以壯水潤(rùn)肺,濟(jì)上源之虛燥;五味子、紫菀斂肺潤(rùn)燥,以平虛燥咳嗽,桑白皮清熱降逆化痰止咳?;诜我詺怅帪橹黧w,與脾腎關(guān)系密切等特點(diǎn),根據(jù)“補(bǔ)土生金”“金水相生”理論,在補(bǔ)肺湯基礎(chǔ)上加用加茯苓、甘草加強(qiáng)健脾益氣作用,加山藥、山萸肉補(bǔ)益肺腎,加陳皮理氣化痰。加當(dāng)歸能治咳逆上氣,又可養(yǎng)血補(bǔ)虛,加肉桂溫腎納氣,全方共奏補(bǔ)肺化痰,健脾益腎之效,進(jìn)而從整體上補(bǔ)益正氣,幫助機(jī)體祛邪外出。此方尤注意顧護(hù)脾胃,脾胃乃氣血生化之源,后天之本。老年耐藥菌肺炎患者中,納差者十之七八,故補(bǔ)益脾胃,恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能,是成功治療的關(guān)鍵?,F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中,加減補(bǔ)肺湯可增加“肺氣虛證”大鼠免疫功能[19];臨床研究中,西藥聯(lián)合加味補(bǔ)肺湯在改善老年肺炎的發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部啰音等臨床癥狀及體征方面優(yōu)于單用西藥組,且能促進(jìn)患者排痰,加快炎癥吸收,促進(jìn)病情恢復(fù)[20]。本研究中,中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療,在臨床肺部感染情況方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療,說(shuō)明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在控制老年耐藥菌肺炎病情方面具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn),中藥聯(lián)合西醫(yī)藥治療在減少INF-α、HMGB-1 濃度和增加IL-10 濃度上優(yōu)于單純西醫(yī)治療組,提示扶正化濁湯是通過上調(diào)抑炎因子(IL-10)和下調(diào)致炎因子(INF-α、HMGB-1)使患者機(jī)體達(dá)到抑炎因子和促炎因子的平衡以治療耐藥菌感染,說(shuō)明中藥在老年耐藥菌肺炎患者炎癥調(diào)節(jié)方面有積極的作用。本研究中,中藥聯(lián)合西藥在耐藥菌清除率方面雖然優(yōu)于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),故而需進(jìn)行更大樣本的臨床研究及體外抑菌實(shí)驗(yàn)研究。

    綜上所述,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予扶正化濁湯治療老年耐藥菌肺炎抗感染的效果優(yōu)于常規(guī)西藥組,且在清除炎癥介質(zhì)方面有積極、有效的作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

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