劉冬雄 湯文韜 蔡碧紅
廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,廣東梅州 514011
膝關(guān)節(jié)是下肢主要承重關(guān)節(jié),由關(guān)節(jié)軟骨、半月板、肌腱、韌帶等組成,半月板和關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起重要作用,也最容易受到損傷[1]。半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,降低患者的日常生活質(zhì)量,因此早期發(fā)現(xiàn)損傷實(shí)現(xiàn)早期治療具有重要的臨床意義,除了臨床體格檢查,CT和MRI 等影像學(xué)檢查在診斷膝關(guān)節(jié)疾病方面具有重要的價(jià)值[2-3],也得到廣泛應(yīng)用。馬吉?jiǎng)Φ萚4]比較了CT和MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)MRI檢查可見邊緣有信號(hào)異常現(xiàn)象,準(zhǔn)確率高于CT,但關(guān)于CT與MRI對(duì)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷診斷價(jià)值的比較研究還比較少。為此,本研究以廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)損傷患者為研究對(duì)象,比較了CT與MRI對(duì)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2017年3月~2019年9月廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的78例疑似膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對(duì)象。其中,男45例,女33例;年齡47~62歲,平均(55.28±6.34)歲;病程2~4年,平均(3.20±1.08)年。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)行動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬;②所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①近半年有其他外傷史;②先天性下肢殘疾;③關(guān)節(jié)發(fā)育異常患者;④有認(rèn)知功能障礙和精神疾病者;⑤依從性差,不能配合研究者。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則,并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。
所有患者均接受膝關(guān)節(jié)CT,MRI 和膝關(guān)節(jié)鏡檢查。
關(guān)節(jié)鏡檢查:患者接受硬膜外麻醉,患肢置于手術(shù)臺(tái)上,用髕上囊內(nèi)硬膜外穿刺針進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺。提取滲出液,向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水,擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔。穿刺點(diǎn)位于髕腱外側(cè)緣、股外側(cè)踝前緣和脛骨上緣形成的三角形中心[5-6]。首先在皮膚上切一個(gè)大約0.5 cm 的小開口,然后用與關(guān)節(jié)鏡直徑相匹配的套管針穿刺,取出銳利的封堵器,換上鈍性封堵器,將關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)腔。依照順序觀察關(guān)節(jié)軟骨和半月板情況,判斷有無(wú)損傷,之后清洗、排盡全部液體、拔出套管針和縫合皮膚切口。
CT 檢查:應(yīng)用64排螺旋CT掃描儀(美國(guó)通用公司)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)掃描,層厚為3 mm,層間距為0.6 mm,掃描矩陣為212×512?;颊呷⊙雠P位進(jìn)入CT掃描儀,雙膝進(jìn)行固定,首先從股骨髁關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描,逐漸向脛骨下方掃描,全面掃描雙膝關(guān)節(jié)處與周圍的肌肉組織。半月板圖形,形態(tài)規(guī)則、信號(hào)均勻評(píng)為正常,存在斑點(diǎn)、球狀信號(hào)影,評(píng)定為損傷。軟骨組織圖像若出現(xiàn)腫脹、毛糙、小囊樣改變?yōu)檐浗M織損傷[7]。
MRI檢查:應(yīng)用1.5T 磁共振儀(美國(guó)通用公司,型號(hào):HDX UPG)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)掃描,包括冠狀位和矢狀位,矩陣為256×256,層厚設(shè)置為3 mm,掃描間距為0.4 mm?;颊呷⊙雠P位,雙膝保持平穩(wěn),膝關(guān)節(jié)外翻15°,從足部開始逐漸向上掃描至膝關(guān)節(jié)[8-9]。
1.3.1 MRI 標(biāo)準(zhǔn) 半月板損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):半月板規(guī)則,信號(hào)反應(yīng)為弱信號(hào),為0級(jí);半月板為點(diǎn)狀強(qiáng)信號(hào)或球狀信號(hào)影,信號(hào)停留于關(guān)節(jié)緣與關(guān)節(jié)面以下為Ⅰ級(jí);半月板呈現(xiàn)線狀或條狀強(qiáng)信號(hào),持續(xù)位于關(guān)節(jié)緣處,為Ⅱ級(jí);半月板信號(hào)顯著異常,在關(guān)節(jié)面即可見該信號(hào),為Ⅲ級(jí)[10]。軟骨損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)軟骨呈現(xiàn)腫脹信號(hào),為Ⅰ期;關(guān)節(jié)軟骨呈低毛糙信號(hào),為Ⅱa期,關(guān)節(jié)軟骨觀察到小囊樣病變?yōu)棰騜期;關(guān)節(jié)軟骨顯著變薄,但鈣化層仍良好,為Ⅲ期;軟骨層完全消失,軟骨下骨化,為Ⅳ期[11]。
1.3.2 CT 標(biāo)準(zhǔn) 半月板損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí),半月板處存在點(diǎn)狀或球狀信號(hào)影,但信號(hào)未達(dá)關(guān)節(jié)緣及關(guān)節(jié)面,圖像顯示有鈣化現(xiàn)象,但鈣化面積不超過(guò)軟骨總面積的25%;Ⅱ級(jí),半月板處點(diǎn)狀信號(hào)較密集,形成線狀或條狀強(qiáng)信號(hào),且信號(hào)可達(dá)關(guān)節(jié)緣,CT圖像顯示軟骨鈣化面積25%~50%;Ⅲ級(jí)損傷,半月板存在明顯的異常信號(hào),信號(hào)呈片狀或條狀,且信號(hào)已達(dá)關(guān)節(jié)面,CT圖像顯示軟骨鈣化面積50%~75%[12]。軟骨損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與MRI 一致。
1.3.3 關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn) 半月板損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí),鏡下患者關(guān)節(jié)損傷程度較輕,損傷程度未達(dá)到骨面;Ⅱ級(jí),鏡下?lián)p傷范圍已涉及到關(guān)節(jié)緣,但依然未達(dá)到骨面;Ⅲ級(jí),鏡下?lián)p傷范圍已嚴(yán)重涉及到關(guān)節(jié)面[13]。關(guān)節(jié)軟骨損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與MRI 標(biāo)準(zhǔn)一致。
以膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。①CT、MRI診斷半月板損傷的正確率;②CT、MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的正確率,正確率=CT 或MRI診斷例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)診斷例數(shù)×100%;③CT與MRI診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的價(jià)值:分別計(jì)算CT、MRI診斷半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨損傷的靈敏度與特異度。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%。
所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),以雙側(cè)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
78例患者中,關(guān)節(jié)鏡共檢出72例半月板損傷患者。MRI診斷半月板損傷的正確率為94.44%(68/72),CT 診斷半月板損傷的正確率為83.33%(60/72),MRI正確率高于CT 檢查,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.786,P<0.05)(表1)。
表1 CT、MRI診斷半月板損傷情況(例)
78例患者中,關(guān)節(jié)鏡共檢出72例關(guān)節(jié)軟骨損傷患者。MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的正確率為95.83%(69/72),CT 診斷半月板損傷的正確率為86.11%(62/72),MRI 正確率高于CT 檢查,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.334,P<0.05)(表2)。
表2 CT、MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷情況(例)
MRI診斷半月板損傷的靈敏度為94.44%(68/72),特異度為100.00%(6/6),CT 檢查靈敏度為83.33%(60/72),特異度為66.67%(4/6),MRI診斷半月板損傷的靈敏度與特異度均高于CT 檢查(表3~4)。
MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的靈敏度為95.83%(69/72),特異度為100.00%(6/6),CT 檢查靈敏度為86.11%(62/72),特異度為83.33(5/6),MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的靈敏度與特異度均高于CT 檢查(表5~6)。
表3 CT和關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的結(jié)果(例)
表4 MRI 和關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的結(jié)果(例)
表5 CT和關(guān)節(jié)鏡診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的結(jié)果(例)
表6 MRI 和關(guān)節(jié)鏡診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的結(jié)果(例)
半月板是纖維軟骨,在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起關(guān)鍵作用,既可確保機(jī)體膝關(guān)節(jié)的平穩(wěn),也能承受外力的緩沖。半月板與膝關(guān)節(jié)軟骨類似,增殖能力弱,一旦損傷,需要進(jìn)行盡早診斷和治療。半月板損傷易引起局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)障礙,引起疼痛和活動(dòng)能力下降。膝關(guān)節(jié)軟骨則會(huì)引起硬化和增生,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛腫脹加劇[14]。雖然膝關(guān)節(jié)鏡是診斷膝關(guān)節(jié)疾病的金標(biāo)準(zhǔn),但屬于侵入性檢查以及價(jià)格較為昂貴,因此不適宜作為常規(guī)篩查手段。CT和MRI 均是臨床查用影像學(xué)檢查手段,在骨科疾病的診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。
本研究結(jié)果顯示,MRI診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的正確率高于CT 檢查。CT 檢查是應(yīng)用X 線穿透病灶區(qū),獲取數(shù)字化信號(hào),形成CT圖像。膝關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷會(huì)使X 線信號(hào)強(qiáng)度出現(xiàn)非線性的強(qiáng)弱變化,但應(yīng)用X 線進(jìn)行診斷具有固有的缺陷。當(dāng)半月板縱向撕裂輕微時(shí),X 線會(huì)被骨皮質(zhì)遮蓋,導(dǎo)致病變的漏診。此外,當(dāng)軟組織出現(xiàn)膿腫時(shí),關(guān)節(jié)病變也會(huì)被遮蓋。既往研究也顯示CT 診斷半月板損傷的正確率一般不高于80%,本研究中CT 診斷正確率為83.33%,與既往研究結(jié)果一致[15]。CT 為橫斷面成像,因此具有較低的空間和密度分辨率,而半月板和關(guān)節(jié)軟骨均屬于薄層結(jié)構(gòu),與周圍組織的密度差異較小,在輕微損傷時(shí)不容易被檢出[16]。同時(shí)關(guān)節(jié)軟骨表面覆蓋有一類透明組織,并且部分患者合并軟骨退行性變,導(dǎo)致X 線無(wú)法清楚顯示軟骨結(jié)構(gòu),造成檢出率低的缺點(diǎn)。
MRI檢查是基于氫原子運(yùn)動(dòng)的檢查方式,在診斷軟組織損傷方面具有獨(dú)特的優(yōu)越價(jià)值,磁共振技術(shù)無(wú)輻射損傷,利用氫原子自旋效果成像,呈現(xiàn)出高度一致性[17-18]。磁共振技術(shù)診斷軟骨、半月板具有較高分辨率,可以發(fā)現(xiàn)各種炎癥、膿腫和纖維蛋白滲出情況,可作為可靠診斷方式。MRI 進(jìn)行斷層成像,從多角度與方位清晰顯像,有效分辨出軟組織和關(guān)節(jié)病變。對(duì)于受損的半月板和關(guān)節(jié)軟骨實(shí)施MRI 三維成像,即可顯示受損病變的區(qū)域,也能顯示半月板前角與下面等關(guān)節(jié)鏡盲區(qū),其準(zhǔn)確性與關(guān)節(jié)鏡幾乎一致[19-20]。在本研究中,MRI診斷半月板和關(guān)節(jié)軟骨的特異度均為100%,靈敏度也在95%左右,因此可在一定程度上替代有創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡檢查。
綜上所述,對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷患者,應(yīng)用MRI檢查相比CT 檢查具有更高的靈敏度與特異度,診斷準(zhǔn)確性與關(guān)節(jié)鏡相當(dāng),值得臨床推廣。