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    抗苗勒管激素和胰島素抵抗在多囊卵巢綜合征中的應(yīng)用

    2021-03-29 13:28:22杜維娜張曉蓮
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:雄激素卵泡卵巢

    杜維娜 張曉蓮 馬 瑤

    大連市婦幼保健院生殖中心,遼寧大連 116033

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡婦女最常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病,是臨床表現(xiàn)多樣,激素變化不一的生殖內(nèi)分泌紊亂和代謝異常綜合征,發(fā)病率為5%~10%[1]。PCOS 的發(fā)病機(jī)制尚不明確,常以雄激素升高為主要特征,伴脂代謝異常及胰島素抵抗(insulin resistance,IR)等,臨床表現(xiàn)為無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、月經(jīng)失調(diào)、高雄表現(xiàn)和不孕等??姑缋展芗に兀╝nti-Müllerian hormone,AMH)近年來(lái)廣泛用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備、預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡,AMH對(duì)卵泡發(fā)育的募集和選擇起到重要作用,AMH 可反映竇卵泡和竇前卵泡數(shù)量[2]。本研究主要目的是探討PCOS患者AMH 和IR 等代謝指標(biāo)的臨床特點(diǎn)及在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2018年12月~2019年10月于大連市婦幼保健院就診的479例不孕患者,其中診斷為PCOS患者為PCOS組,共315例,其他不孕患者為對(duì)照組,共164例。患者年齡23~36歲。PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2003年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn),具備下列3 條中的2 條可診斷為PCOS:①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;②高雄激素血癥和(或)高雄激素臨床表現(xiàn);③卵巢多囊樣改變,超聲示一側(cè)或雙側(cè)卵巢≥12個(gè)直徑2~9 mm的小卵泡和(或)卵巢體積≥10 mL[3]。參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)于空腹血糖和空腹胰島素的胰島素抵抗指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估(HOMA-IR)評(píng)估IR,HOMA-IR=空腹胰島素(U/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5[4],HOMA-IR≥2.69 為IR,根據(jù)是否存在IR 將PCOS組分為伴IR 的PCOS-IR 組(111例)和不伴IR 的PCOS-NIR 組(204例)。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):同期就診的非PCOS 其他因素不孕患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①庫(kù)欣綜合征、非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、特發(fā)性多毛、功能性下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)、早發(fā)性卵巢功能不全、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥等其他內(nèi)分泌相關(guān)疾病;②自身免疫性疾病,惡性腫瘤等全身其他系統(tǒng)性疾?。虎勐殉彩中g(shù)及放化療史,以及近3個(gè)月口服藥物,包括口服避孕藥、類固醇類激素藥物、治療糖尿病藥物及減肥藥;④臨床資料不完整者。

    1.2 方法

    比較PCOS組與對(duì)照組的年齡、體重指數(shù)(BMI)、HOMA-IR,及血清AMH、總睪酮(T)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、三酰甘油(TG),高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白(LDL)。比較PCOSIR 組、PCOS-NIR 組及對(duì)照組的AMH、BMI、TG、LDL、LDL 有無(wú)差異。按照《中國(guó)成人超重與肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)[5],BMI=體重(kg)/身高(m)2。AMH 及性激素檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法,試劑購(gòu)自德國(guó)Roche 公司(批號(hào)44684501),胰高血糖素(Glu)、胰島素(INS)及脂代謝指標(biāo)檢測(cè)采用美國(guó)BECKMAN COULTER 公司全自動(dòng)生化分析儀AU5800 系列。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 PCOS組與對(duì)照組臨床資料的比較

    兩組的年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PCOS組 的AMH、T、LH、E2、BMI、HOMA-IR、TG、LDL高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組的FSH、HDL 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    2.2 三組代謝指標(biāo)的比較

    PCOS-IR 組 的BMI、AMH、TG高于PCOS-NIR組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),HDL低于PCOS-NIR 組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCOS-IR 組的LDL 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),PCOS-IR 組的LDL 與PCOS-NIR 組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PCOS-NIR 組的AMH、TG、LDL高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),兩組的BMI、HDL 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表1 PCOS組與對(duì)照組臨床資料的比較(±s)

    表1 PCOS組與對(duì)照組臨床資料的比較(±s)

    組別例數(shù)年齡(歲)AMH(ng/mL)T E2 BMI(nmol/L)LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)(pg/mL) (kg/m2) HOMA-IR TG(nmol/L)HDL(nmol/L)LDL(nmol/L)PCOS組對(duì)照組t值P值315 164 29.76±2.93 28.83±3.52 1.074 0.290 8.27±3.77 3.85±1.41 8.776<0.001 0.59±0.16 0.31±0.18 4.862<0.001 12.24±4.97 4.67±2.19 11.372<0.001 5.78±1.49 5.12±1.82 1.433 0.152 46.72±23.58 40.05±19.23 2.543 0.035 24.39±4.27 21.75±2.79 2.968 0.012 3.36±1.59 2.01±0.92 3.490 0.001 1.52±0.87 0.82±0.41 4.593<0.001 1.39±0.24 1.48±0.27 0.914 0.361 3.11±0.69 2.58±0.49 2.774 0.024

    表2 三組代謝指標(biāo)的比較(±s)

    表2 三組代謝指標(biāo)的比較(±s)

    與對(duì)照組比較,aP<0.05;與PCOS-NIR 組比較,bP<0.05

    組別例數(shù) AMH(ng/mL) BMI(kg/m2) TG(nmol/L) HDL(nmol/L) LDL(nmol/L)PCOS-IR 組PCOS-NIR 組對(duì)照組F值P值111 204 164 10.99±5.25ab 6.79±4.31a 3.85±1.41 6.356 0.002 26.48±3.02ab 23.25±3.15 21.75±2.79 5.904 0.004 1.98±1.72ab 1.27±0.58a 0.82±0.41 4.377 0.015 1.29±0.32ab 1.44±0.22 1.48±0.27 3.491 0.038 3.27±0.83a 3.11±0.63a 2.58±0.49 3.783 0.029

    3 討論

    AMH 是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 超家族成員,可抑制原始卵泡的募集,抑制芳香酶依賴性FSH 和LH 受體表達(dá),降低卵泡對(duì)FSH 的敏感性,而影響卵泡發(fā)育,導(dǎo)致排卵障礙,故認(rèn)為AMH 可反映PCOS 的嚴(yán)重程度的指標(biāo)[6],但目前尚無(wú)AMH 作為PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體參考范圍或臨床統(tǒng)一截?cái)嘀?,AMH 與IR 的關(guān)系也尚無(wú)定論。本研究PCOS組的AMH 水平高于對(duì)照組,無(wú)論是否合并IR,這與現(xiàn)有的研究認(rèn)為PCOS患者中血清AMH 較其他育齡期女性高2~3倍[7-8]的結(jié)論相符。且伴有IR 的PCOS患者有更高的AMH 和BMI,提示IR 可能加重PCOS患者排卵障礙和影響卵泡反應(yīng)性。Jonard 等[9]研究,IR 通過(guò)放大卵巢局部高雄激素狀態(tài)不良影響或使顆粒細(xì)胞功能失調(diào),非特異性地使卵泡發(fā)育停滯,使經(jīng)選擇進(jìn)入生長(zhǎng)發(fā)育軌道這些小竇狀卵泡不能進(jìn)一步發(fā)育為優(yōu)勢(shì)卵泡和排卵,故表現(xiàn)出卵泡發(fā)育停滯,成為“二次打擊”效應(yīng)。

    目前越來(lái)越多研究認(rèn)為PCOS 是一種復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾病,不僅是一種婦科疾病。PCOS患者多伴肥胖,而有47.9%的肥胖型PCOS患者存在糖脂代謝紊亂[10]。IR 是由于胰島素受體信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)異常引起的,肥胖者更易發(fā)生IR 可能與胰島素敏感性降低、氧化應(yīng)激、表觀遺傳學(xué)的改變及旁分泌因子等有關(guān)系[11]。Yao 等[12]認(rèn)為IR 和高胰島素血癥是代謝異常發(fā)生的最初表現(xiàn),持續(xù)的IR 狀態(tài)引起胰島β 細(xì)胞功能逐漸減退,引起糖耐量異常、血糖升高、TG 的分解代謝下降、HDL 下降和LDL 上升,更易發(fā)展為糖尿病和心血管疾病。有研究表明IR 是PCOS 發(fā)病的中心環(huán)節(jié),且PCOS 與2型糖尿病、高血壓、肥胖、代謝綜合征等代謝疾病密切相關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果顯示,PCOS組的BMI 高于對(duì)照組,其中PCOS-IR 組的BMI 高于PCOS-NIR 組及對(duì)照組(P<0.05),而PCOS-NIR 組BMI稍高但與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí),PCOS-IR 組有更高的TG 和更低的HDL,與PCOS-NIR 組及對(duì)照組比較(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而HDL 在對(duì)照組和PCOS-NIR 組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示伴IR 的PCOS存在更嚴(yán)重脂代謝異常。PCOS 首選基礎(chǔ)治療即生活方式干預(yù),尤其對(duì)合并超重或肥胖PCOS患者,生活方式干預(yù)包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、行為干預(yù)。對(duì)有代謝異常PCOS患者,建議調(diào)整生活方式、減少體脂及口服藥物二甲雙胍、吡格列酮、阿卡波糖治療[15-16]。對(duì)無(wú)生育要求者主要關(guān)注點(diǎn)在保護(hù)子宮內(nèi)膜和防治代謝并發(fā)癥,有生育要求者則要積極恢復(fù)或誘導(dǎo)排卵、促進(jìn)生育[17]。所以,PCOS患者的代謝異常是長(zhǎng)期管理的關(guān)鍵,也是預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn),應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。

    綜上所述,PCOS 的AMH 水平較其他女性明顯升高,AMH 是評(píng)估PCOS 病情嚴(yán)重的有效指標(biāo),IR 可加重PCOS 卵泡發(fā)育異常和脂代謝異常,在PCOS患者的管理中應(yīng)得到重視并積極干預(yù)。

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