宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度與相關(guān)疾病關(guān)系研究中的應(yīng)用

黃淑華

江西省南昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南昌 330200

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度的檢測是子宮內(nèi)膜惡性病變的重要檢查方法。一些研究表明子宮內(nèi)膜厚度通常在5 mm 左右，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm，進(jìn)一步行子宮內(nèi)膜活檢，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為100%，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜癌變的靈敏度約為76.4%，發(fā)現(xiàn)其余異常子宮內(nèi)膜的敏感性約為80%[1]。

本研究通過對南昌縣蓮塘鎮(zhèn)本地戶籍的絕經(jīng)后婦女陰道超聲進(jìn)行子宮內(nèi)膜厚度檢查，對子宮內(nèi)膜＜5 mm 與子宮內(nèi)膜≥5 mm 的絕經(jīng)后婦女進(jìn)一步做宮腔鏡檢查[2]，并以最后子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果為依據(jù)，探討子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年10～12月戶籍在蓮塘鎮(zhèn)的絕經(jīng)后婦女，涉及范圍：富路、南井路、公園路、府前路、農(nóng)貿(mào)街5個居委會和蓮塘、斗門、崗前3個行政村絕經(jīng)婦女1048例，年齡45～78歲，分期分批做陰道超聲與宮腔鏡檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然絕經(jīng)1年以上；②能配合檢查；③已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用過激素替代治療；②宮頸有病變或使用過他莫昔芬；③急性子宮內(nèi)膜炎；④有精神疾病史。

1.3 方法

1.3.1 制定調(diào)查表 內(nèi)容包括：姓名、年齡、職業(yè)、戶籍、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)時間、家族病史、慢性病史、有無陰道流血、流液、白帶增多、腹痛腹脹和盆腔包塊；陰道超聲子宮內(nèi)膜檢測厚度:＜5 mm、≥5 mm；宮腔鏡檢查后送病理檢查結(jié)果：正常內(nèi)膜形態(tài)、高度血管化、囊性變、息肉樣改變、可疑惡性腫瘤等。

1.3.2 發(fā)放調(diào)查表 通過居委會與村委會發(fā)放絕經(jīng)后婦女調(diào)查表，填好后收回，分期分批到醫(yī)院行陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。陰道超聲由兩名有經(jīng)驗的醫(yī)師檢查，核準(zhǔn)無誤后填寫報告單。

1.3.3 陰道超聲檢查 所有的入選對象排空膀胱尿液，采用LOGIQE9 超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展（上海）有限公司]，探頭頻率9 MHz，患者取膀胱截石位，陰道探頭涂上黏合劑，套上消毒的塑料外套，緩緩放入陰道內(nèi)直至宮頸表面或陰道彎窿部，將探頭柄從縱向、橫向及多方向掃查，以子宮長軸圖像為準(zhǔn)，測量宮體部宮腔線前后子宮內(nèi)膜的總厚徑與子宮肌層交界處強回聲之間的距離即為子宮內(nèi)膜的厚度。將每位檢測婦女的子宮內(nèi)膜厚度填入調(diào)查表。

1.3.4 宮腔鏡檢查 陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm的絕經(jīng)后婦女實施宮腔鏡檢查。采用萊夫凱爾US522硬管型宮腔鏡（深圳神州醫(yī)療設(shè)備有限公司），膨?qū)m液為0.9%氯化鈉，宮腔壓力為120～150 mmHg?；颊呷“螂捉厥?，擴張宮頸管，接通宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)、色澤、內(nèi)膜厚度、病變的位置及病變的大小，對病變的部位實行活檢，送病理檢查。宮腔鏡檢查由兩名有經(jīng)驗的醫(yī)師實施完成，并將檢查結(jié)果填入調(diào)查表。宮腔鏡下的表現(xiàn)及宮腔鏡診斷結(jié)果見表1。

表1 宮腔鏡下的評價標(biāo)準(zhǔn)與診斷結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)陰道超聲檢查結(jié)果，將受試婦女分成子宮內(nèi)膜＜5 mm 與子宮內(nèi)膜≥5 mm 兩組。分析兩組受試婦女的一般資料、宮腔鏡診斷結(jié)果以及宮腔鏡與病理檢查的符合率。

①比較兩組受試婦女一般資料包括年齡、妊娠次數(shù)、絕經(jīng)時間、體重指數(shù)、內(nèi)膜厚度的差異；②比較兩組受試婦女宮腔鏡檢查結(jié)果（正常宮腔、單純或復(fù)雜內(nèi)膜增生、不典型內(nèi)膜增生、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌）發(fā)生率的差異；③分析宮腔鏡檢查的正常宮腔、單純或復(fù)雜內(nèi)膜增生、不典型內(nèi)膜增生、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌與病理檢查結(jié)果的符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.5 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率表示，計數(shù)資料率的比較采用四格表χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試婦女一般資料的比較

在陰道超聲檢查結(jié)果中，內(nèi)膜厚度＜5 mm 的婦女539例，內(nèi)膜厚度≥5 mm 的婦女509例。兩組受試婦女的年齡、妊娠次數(shù)、絕經(jīng)時間、體重指數(shù)、內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組受試婦女一般資料的比較（±s）

表2 兩組受試婦女一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲） 妊娠次數(shù)（次） 絕經(jīng)時間（年） 體重指數(shù)（kg/m2） 內(nèi)膜厚度（mm）內(nèi)膜厚度＜5 mm 婦女（n=539）內(nèi)膜厚度≥5 mm 婦女（n=509）t值P值55.43±10.26 60.37±10.65 7.75＜0.05 2.10±0.90 2.70±1.30 8.81＜0.05 6.43±3.57 10.24±6.76 11.57＜0.05 24.43±2.76 27.28±4.24 18.61＜0.05 4.19±1.71 6.34±3.12 14.03＜0.05

2.2 兩組受試婦女宮腔鏡診斷結(jié)果的比較

內(nèi)膜厚度＜5 mm 的婦女單純或復(fù)雜內(nèi)膜增生、不典型內(nèi)膜增生、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌與內(nèi)膜厚度≥5 mm 的婦女比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組受試婦女宮腔鏡診斷結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 宮腔鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的符合率

兩組受試婦女宮腔鏡檢查診斷的單純或復(fù)雜內(nèi)膜增生、不典型內(nèi)膜增生、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌與病理檢查的符合率見表4。

表4 宮腔鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的符合率

3 討論

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚（子宮內(nèi)膜厚度>5 mm）表明惡性腫瘤或其他病理（增生或息肉）風(fēng)險增加[3]，主要篩查方法是擴張刮除術(shù)和宮腔鏡檢查，而宮腔鏡以其簡便、快速、準(zhǔn)確的特點用于檢測子宮內(nèi)病變[4]，可以直接觀察子宮內(nèi)膜。

近年來隨著人們生活水平的提高，女性的平均壽命增加，60歲以上的女性人數(shù)也逐年增多，雖然這些婦女可能沒有陰道出血的癥狀，但有些婦女仍可能患有子宮病變，如子宮內(nèi)膜增生，息肉，子宮肌瘤，腺瘤病甚至子宮內(nèi)膜癌。一些研究表明，子宮內(nèi)膜增厚和子宮內(nèi)膜增生、息肉、黏膜下肌瘤、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌等相關(guān)[5-6]。

Korkmazer 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度增加的婦女，只有通過宮腔鏡檢查才能診斷出所有子宮內(nèi)病變，包括息肉和黏膜下肌瘤。Lee 等[7]比較刮宮和宮腔鏡檢查對絕經(jīng)后出血婦女的活檢結(jié)果，結(jié)果顯示，進(jìn)行刮宮術(shù)可能不足以評估子宮內(nèi)膜的病理狀況，并建議宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢必須成為這些女性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因為如果盲目進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，可能會錯過子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤的診斷，導(dǎo)致更年期期間對該病的漏診，而通過宮腔鏡檢查可以消除這種失誤的可能性[8-9]。因此建議對60歲以上的婦女做宮腔鏡普查。

本研究通過對戶籍在江西省蓮塘鎮(zhèn)的1048例絕經(jīng)后婦女進(jìn)行陰道B 超檢查子宮內(nèi)膜，其中子宮內(nèi)膜＜5 mm 的婦女539例，占51.43%，子宮內(nèi)膜≥5 mm的婦女占48.57%，子宮內(nèi)膜≥5 mm 婦女的比例比庫娜[10]報道美國Skaznik-Wikiel、Bezicioblu的57.04%、75.47%低，比英國Sadoon 的31.61%高，與意大利Ferrazzi 的48%、瑞典Karlsson 的46.74%接近。

研究將子宮內(nèi)膜＜5 mm 與子宮內(nèi)膜≥5 mm 的受試婦女分成兩組，兩組受試婦女一般資料比較，子宮內(nèi)膜≥5 mm 的婦女年齡、妊娠次數(shù)、絕經(jīng)時間、體重指數(shù)、內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜＜5 mm 的婦女比較，子宮內(nèi)膜≥5 mm 的婦女年齡高、妊娠次數(shù)多、絕經(jīng)時間長、體重指數(shù)重、內(nèi)膜厚度厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組婦女采用宮腔鏡檢查子宮內(nèi)病變情況顯示，單純或復(fù)雜內(nèi)膜增生、不典型內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜≥5 mm 的婦女比子宮內(nèi)膜＜5 mm 婦女發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而子宮內(nèi)膜＜5 mm 的婦女慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率高于子宮內(nèi)膜≥5 mm 的婦女，其結(jié)果與Elfayomy、Hartman 等[11-12]的報道相似。

本研究結(jié)果顯示，單純或復(fù)雜內(nèi)膜增生的婦女為195例，占總普查人數(shù)的18.61%，子宮內(nèi)膜＜5 mm 婦女3.90%，≥5 mm 的婦女34.18%。非典型增生子宮內(nèi)膜＜5 mm 婦女0.19%，≥5 mm 的婦女1.18%，這比Wit 等[13]與Butureanu 等[14]報道11.6%與16%低。子宮內(nèi)膜增生是一系列形態(tài)學(xué)上的子宮內(nèi)膜改變，與正常增生性子宮內(nèi)膜相比，其主要特征是子宮內(nèi)膜腺體與基質(zhì)的比例增加。子宮內(nèi)膜增生的臨床意義在于其具有發(fā)展為子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)風(fēng)險，非典型子宮內(nèi)膜增生被認(rèn)為是癌前病變[15]。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)子宮息肉29例，占總?cè)藬?shù)的2.77%，子宮內(nèi)膜＜5 mm 婦女0.74%，≥5 mm 的婦女4.91%。子宮內(nèi)膜息肉為一種良性病變，但也有20%惡變的可能性[6，12],一般建議在宮腔鏡下切除。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)的黏膜下肌瘤占0.95%，子宮內(nèi)膜＜5 mm 婦女占0.37%，≥5 mm 的婦女占1.57%，內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌的比例占0.38%，子宮內(nèi)膜＜5 mm 婦女占0.00%，≥5 mm 的婦女占0.79%，結(jié)果與既往的研究[16-18]結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜良惡性病變單純或復(fù)雜內(nèi)膜增生195例，不典型增生7例、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎52例、內(nèi)膜息肉29例、黏膜下肌瘤10例、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌4例，經(jīng)與病理診斷對照分析，其相符率分別為100%、85.71%、96.15%、96.56%、80%、75%，該相符率與Li 等[19]的研究結(jié)果基本一致。

由于本研究的樣本只采集了南昌縣蓮塘鎮(zhèn)本地戶籍的絕經(jīng)后婦女1048例，研究結(jié)果只能說明南昌縣蓮塘鎮(zhèn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜＜5 mm 與≥5 mm 的婦女宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌發(fā)病率的差異，同時研究沒有對其職業(yè)、生活環(huán)境等影響因素作進(jìn)一步的分析，這有待于加大樣本進(jìn)行充分驗證。

綜上所述，本研究采用陰道超聲檢查絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜≥5 mm 的再行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜≥5 mm 的婦女內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜上皮瘤形成或內(nèi)膜癌發(fā)病率明顯增高，提示宮腔鏡用于絕經(jīng)后婦女的普查，有利于預(yù)防與早期治療子宮內(nèi)膜良惡性病變。