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    皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌患者的臨床效果

    2021-03-29 13:29:50朱亞飛謝曉英
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:外陰皮下腹股溝

    朱亞飛 謝曉英 葉 萍 徐 玲

    贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科,江西贛州 341000

    外陰癌是一種比較少見的婦科惡性腫瘤,其發(fā)作時患者的外陰局部存在腫塊或結(jié)節(jié),部分患者存在瘙癢或疼痛情況,如未及時進(jìn)行治療極易造成患者死亡[1]?,F(xiàn)階段,外陰癌的最佳治療方式是實施手術(shù)治療,因此手術(shù)方式的選擇成為手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。以往臨床中應(yīng)用開放性的外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)極易出現(xiàn)創(chuàng)口經(jīng)久不愈合,對患者術(shù)后的康復(fù)情況產(chǎn)生極大的影響[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)運而生,利用皮下通路腹腔鏡股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療可以明顯縮短外陰癌患者手術(shù)創(chuàng)口愈合的時間,提高臨床愈合率,促進(jìn)患者康復(fù)[4]。本研究分析了皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌患者的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年10月~2020年5月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的36例外陰癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)病理活檢確診為外陰癌;②符合臨床中外陰癌的臨床癥狀;③患者知情且同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)治療之前,患者接受過放療、化療等保守治療;②存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官障礙者;③存在嚴(yán)重精神障礙者;④耐受性極差者;⑤中途退出研究者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組與研究組,各18例。對照組中,年齡35~65歲,平均(50.0±1.4)歲;體重41~62 kg,平均(51.5±1.8)歲;宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期:Ⅰa期4例,Ⅰb期4例,Ⅱ期6例,Ⅲ期4例;類型:鱗狀細(xì)胞癌13例,疣狀癌4例,低分化癌1例。研究組中,年齡34~65歲,平均(49.5±1.2)歲;體重42~63 kg,平均(52.5±1.4)歲;FIGO 分期:Ⅰa期5例,Ⅰb期4例,Ⅱ期6例,Ⅲ期3例;類型:鱗狀細(xì)胞癌14例,疣狀癌3例,低分化癌1例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    對照組進(jìn)行開放性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,對患者實施全身麻醉,患者呈仰臥位,選擇適當(dāng)位置進(jìn)行切口,分離陰唇,隨后將外陰皮膚切開,分離陰道后壁黏膜,切下外陰,同時縫合皮下組織,手術(shù)結(jié)束。

    研究組進(jìn)行皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,主要步驟如下。

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d 開始陰道沖洗、腸道準(zhǔn)備,術(shù)前對其臍部進(jìn)行清潔,手術(shù)當(dāng)天清晨禁食,同時利用灌腸對腸道進(jìn)行清潔,外陰部備皮。

    1.2.2 麻醉、體位 利用氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉,麻醉后選擇膀胱截石位,在此過程保障患者大腿、腹部兩者間呈水平關(guān)系,即將腹股溝區(qū)盡可能展平,留置尿管。

    1.2.3 手術(shù)步驟 ①在患者臍部下緣創(chuàng)造出1個約為1 cm 的切口,沿腹股溝方向利用經(jīng)皮下穿刺的方式放入直徑約10 mm 的穿刺器,一直打到腹股溝區(qū)部位,隨后在腹股溝區(qū)創(chuàng)造出足夠的皮下氣腹空間。在保障具有清晰的手術(shù)視野的基礎(chǔ)上預(yù)防廣泛性皮下氣腫等不良并發(fā)癥的發(fā)生,皮下氣腹建立后應(yīng)將7~8 mmHg 作為氣腹機(jī)最大壓力值。②選取患者臍恥連線的中點部位作1個約0.5 cm 的切口,在右下腹麥?zhǔn)宵c部位作1個約0.5 cm 的切口,借助腹腔鏡的清楚術(shù)野放入直徑約5 mm 的穿刺器,一直到腹股溝皮下氣腹區(qū)部位,從而有效地方便手術(shù)器械在手術(shù)區(qū)的靈活應(yīng)用。③從患者的腹外斜肌表面持續(xù)開展,利用超聲刀由上而下切除存在淋巴結(jié)、淋巴管和皮下脂肪的組織直到腹股溝韌帶部位,外側(cè)一直到骼前上棘部位,內(nèi)側(cè)則一直到恥骨結(jié)節(jié)部位,將腹股溝韌帶部位完全暴露出來,將腹股溝三角區(qū)清晰地顯現(xiàn)出來。④將闊筋膜充分暴露出來,由闊筋膜表面將其皮下組織到恥骨結(jié)節(jié)之間約3~4 cm 處進(jìn)行切除,將隱靜脈裂孔暴露出來;將闊筋膜有效切開,分別向左右兩側(cè)進(jìn)行分離,將長收肌、縫匠肌充分暴露出來,將腹股溝三角區(qū)清晰地顯現(xiàn)出來。⑤借助超聲刀離斷大隱靜脈周圍淋巴結(jié)、脂肪組織一直到股三角頂部,分離隱靜脈裂孔部位,將股血管鞘充分暴露出來,將其表面存在的淋巴結(jié)、脂肪組織完全切除。⑥將切口選在皮下腔隙最低點處的表面皮膚部位,取出整體切除的淋巴結(jié)、脂肪。術(shù)后對患者進(jìn)行腹股溝區(qū)引流管留置,實施負(fù)壓引流操作,將其放置于腹股溝皮下的最低點部位;同時對腹股溝區(qū)進(jìn)行48 h 的加壓包扎。上述切口均逐層縫合,腹腔鏡手術(shù)結(jié)束。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

    ①比較兩組患者的近期療效,于治療后2個月評價患者的臨床效果。治療后機(jī)體外陰部的腫瘤基本消失為完全緩解(CR);治療后患者外陰部腫瘤縮小幅度>50%,無明顯新病灶出現(xiàn)為部分緩解(PR);治療后無明顯好轉(zhuǎn)情況,外陰部腫瘤縮小幅度為25%~50%,無新病灶出現(xiàn)為無變化 (NC);治療后腫瘤增大幅度<25%或存在明顯的新病灶為進(jìn)展(PD)??傆行?CR+PR[5]。②比較兩組患者的治療總時間、術(shù)后住院時間等住院情況。③比較兩組患者的手術(shù)時間,手術(shù)出血量,切除左、右側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)后引流管放置時間等手術(shù)結(jié)果。④比較兩組患者術(shù)后2 周內(nèi)的皮膚壞死、傷口感染和淋巴囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗,不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用Fisher 精確檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者近期療效的比較

    研究組的近期療效高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者近期療效的比較(n)

    2.2 兩組患者住院情況的比較

    研究組的治療總時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者住院情況的比較(d,±s)

    表2 兩組患者住院情況的比較(d,±s)

    組別例數(shù) 治療總時間 術(shù)后住院時間對照組研究組t值P值18 18 23.6±6.8 19.1±5.2 10.457<0.05 16.3±4.5 13.1±2.7 10.328<0.05

    2.3 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

    研究組的術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組的術(shù)后引流管放置時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組的手術(shù)時間及切除左、右側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    表3 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

    表3 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

    組別例數(shù) 手術(shù)時間(min) 手術(shù)出血量(mL) 切除左側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量(個)切除右側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量(個)術(shù)后引流管放置時間(d)對照組研究組t值P值18 18 153.2±28.3 158.4±48.2 3.514>0.05 95.5±54.4 57.3±37.2 14.298<0.05 8.5±4.0 7.2±3.5 1.212>0.05 7.7±3.5 8.2±4.3 1.026>0.05 11.9±3.9 9.3±2.1 10.287<0.05

    2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

    研究組的并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

    表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

    3 討論

    外陰癌是一種發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤,其發(fā)生率較低,生長過程中均表現(xiàn)為局部浸潤范圍大且多部位出現(xiàn),具有極大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[6]。外陰癌發(fā)作時,患者的外陰局部存在明顯的腫塊或結(jié)節(jié),部分患者也出現(xiàn)瘙癢或疼痛等臨床癥狀,對患者的生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的威脅和影響[7]。臨床中普遍利用手術(shù)治療的方式將病灶進(jìn)行切除,通常采用腹股溝淋巴清掃術(shù)實施治療[8]。腹股溝淋巴清掃術(shù)雖然可以明顯增加外陰癌的近期療效,但因開放性手術(shù)治療的創(chuàng)口較大,同時存在不利于加壓的關(guān)節(jié)部位,導(dǎo)致患者術(shù)后切口長久無法愈合,對術(shù)后的康復(fù)治療效果產(chǎn)生極大的影響[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展,皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)逐漸被應(yīng)用于外陰癌患者的臨床治療中,該手術(shù)方式能夠明顯減少術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量,同時盡可能不對患者的腫瘤治療效果產(chǎn)生影響,促進(jìn)患者的臨床康復(fù)[10]。

    本研究結(jié)果顯示,研究組的近期療效高于對照組(P<0.05),提示應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可以明顯提高患者的臨床近期療效,促進(jìn)患者的康復(fù)。主要原因為:皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)主要選取患者的臍部、臍恥連線中點部位和同側(cè)麥?zhǔn)宵c部位3 處實施皮下穿刺,進(jìn)一步到達(dá)腹股溝區(qū)進(jìn)行切除。針對術(shù)中存在的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,應(yīng)用該種清掃術(shù)時,無需另外作穿刺孔,更不需要進(jìn)行體位、器械位置的更換,腹股溝區(qū)淋巴清掃術(shù)以及具體的盆腔淋巴清掃術(shù)可以同時實施,降低了手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷程度,同時較大程度地縮短了手術(shù)時間,促進(jìn)了患者的康復(fù)[11]。

    本研究結(jié)果還顯示,研究組的治療總時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流管放置時間均短于對照組(P<0.05),且研究組的術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05);研究組的手術(shù)時間和左、右側(cè)淋巴結(jié)切除數(shù)量與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)可以縮短患者的治療時間,優(yōu)化手術(shù)結(jié)果,促進(jìn)患者康復(fù)。主要原因為:①皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)在患者雙側(cè)腹股溝區(qū)利用負(fù)壓引流方式實施引流,其有效降低了每天的引流量,縮短了引流管的置管時間,同時減少了因長期置管出現(xiàn)的皮下積液、蜂窩組織炎等多種不良并發(fā)癥[12]。②皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)的切口較小,能夠促進(jìn)患者的手術(shù)創(chuàng)口快速愈合,盡可能對大隱靜脈等多種重要血管進(jìn)行保護(hù),降低了多種并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短了患者的住院時間,有效緩解了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)、精神壓力和術(shù)后生活質(zhì)量[13]。

    本研究結(jié)果顯示,研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),提示應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,具有較高的安全性。主要原因為:①在腹壁處選擇穿刺口,可以盡量擴(kuò)大手術(shù)操作空間,其腹壁通路與建立氣腹空間相比較更具有安全性和易操作性,能夠盡可能降低血管神經(jīng)的損傷程度[14]。另外,因為女性的腹壁比較松弛,這也降低了手術(shù)空間建立的難度[15]。②術(shù)后機(jī)體下肢無創(chuàng)口,并不影響患者進(jìn)行下肢活動,縮短了患者的術(shù)后下床活動時間,同時降低了因長期臥床造成的術(shù)后靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率,具有比較理想的近期效果[16]。

    應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療外陰癌具有較高的安全性和可行性,其能夠在保障不影響臨床治療效果的同時明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[17]。由于本研究樣本數(shù)量較少,需要大樣本和多中心臨床研究,甚至需要前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實其治療效果;同時在未來臨床治療中應(yīng)該對術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測管理及隨訪腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等細(xì)節(jié)進(jìn)行重視[18]。

    綜上所述,應(yīng)用皮下通路腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療可以明顯提高外陰癌患者的臨床近期效果,同時極大地縮短患者的治療、住院時間,促進(jìn)患者的臨床康復(fù);另外可以有效改善手術(shù)治療結(jié)果。因其切口較小,臨床并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)降低,具有較高的安全性,值得推廣。

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