黃克華
遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科,遼寧遼陽 111000
腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌的主要手段,與傳統(tǒng)的開腹術相比,其具有微創(chuàng)、術中出血量少、應激反應小、恢復快等優(yōu)勢。以往臨床多采用中間入路的方式,該入路可保護生殖系統(tǒng)血管、輸尿管及神經,利于改善預后[1]。但有研究指出,這種入路在治療小腸腸袢時,可能會影響到術野,增加第253 組淋巴結掃除的難度,使術中腸系膜下靜脈與左結腸動脈間的關系難以辨認,從而增加手術難度,延長手術時間,增加術中出血量[2]。隨手術方式不斷改良,頭側中間入路逐漸被引進臨床,有研究指出,該入路可彌補傳統(tǒng)的中間入路的不足,降低手術難度,更利于術后恢復[3]。目前對于這兩種入路方式的爭論不一,為尋求一種更安全、高效的手術方式,本研究回顧性分析于遼陽市中心醫(yī)院接受治療的120例直腸癌患者的臨床資料,針對腹腔鏡直腸癌根治術的不同入路方式應用效果進行分析,現(xiàn)報道如下。
回顧性分析2017年4月~2019年10月于遼陽市中心醫(yī)院接受治療的120例直腸癌患者的臨床資料,患者均行腹腔鏡直腸癌根治術,依據手術入路方式的不同,將患者分為對照組(傳統(tǒng)中間入路,60例)和觀察組(頭側中間入路,60例)。對照組中,男35例,女25例;年齡28~65歲,平均(40.52±5.64)歲;腫瘤淋巴結轉移(TNM)分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期29例,Ⅲ期18例。觀察組中,男32例,女28例;年齡30~70歲,平均(40.97±5.21)歲;TNM 分期:Ⅰ期14例,Ⅱ期27例,Ⅲ期19例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。
納入標準:①經病理組織及腸鏡檢測確診為直腸癌的患者;②所有患者術前性功能正常;③患者均符合手術適應證。
排除標準:①氣腹禁忌證者;②凝血功能障礙者;③近期有輸血、放療、免疫抑制劑應用史者;④合并心腦血管疾病者;⑤精神疾病者。
1.3.1 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)中間入路,具體內容包括:取截石位,氣管插管全麻,于臍上方3 cm 做1 cm 切口為觀察孔,行Veress 針穿刺腹腔,建立氣腹,注入二氧化碳(CO2),壓力控制在12~14 mmHg,隨后置入腹腔鏡,在恥骨聯(lián)合上緣5 cm、右側腹直肌外緣臍線交點、麥氏點處分別做0.5 cm 切口為操作孔,并置入Trocar。借助腹腔鏡探查病灶位置、大小,游離降結腸、乙狀結腸系膜,清除淋巴結及周圍脂肪,切除全直腸系膜。拖出腸段做體外病灶切除,操作無誤后進行縫合,經肛門行降結腸-直腸吻合,留置引流管。
1.3.2 觀察組 觀察組患者采用頭側中間入路,具體內容包括:取截石位,氣管插管全麻,于臍下方做1 cm切口為觀察孔,行Veress 針穿刺腹腔,建立氣腹,注入CO2,壓力控制在12~14 mmHg,隨后置入腹腔鏡,在恥骨聯(lián)合上緣5 cm、右側腹直肌外緣臍線交點、麥氏點處分別做0.5 cm 切口為操作孔,并置入Trocar。游離小腸腸袢、屈氏韌帶處空腸,切斷附著于小腸腸袢、屈氏韌帶處空腸的韌帶與筋膜。打開主動脈前腹膜,進入左結腸后間隙,牽拉結腸系膜,裸化腸系膜下動脈(IMA)。打開乙狀結腸系膜,清掃253 組淋巴結及周圍淋巴結,切除病灶組織,確認操作無誤后縫合,留置引流管也與對照組一致。
①記錄手術相關指標,包括手術時間、術中出血量、IMA 周圍淋巴結掃除時間、253 組淋巴結掃除數目。②記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況,如吻合口出血、切口感染、吻合口瘺、腹膜損傷。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內比較采用配對樣本t 檢驗;計數資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者的術中出血量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者的手術時間、IMA 周圍淋巴結掃除時間短于對照組,253 組淋巴結掃除數目多于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者手術相關指標的比較(±s)
表1 兩組患者手術相關指標的比較(±s)
組別 手術時間(min)術中出血量(ml)IMA 周圍淋巴結掃除時間(min)253 組淋巴結掃除數目(個)對照組(n=60)觀察組(n=60)t值P值114.63±12.54 103.98±10.73 4.998<0.001 100.65±11.76 102.49±11.43 0.869 0.387 12.47±2.63 9.56±1.89 6.960<0.001 1.78±0.51 2.96±0.87 9.064<0.001
兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。
表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n(%)]
直腸癌是發(fā)生于乙狀結腸和直腸交界部位至齒狀線間的惡性腫瘤,屬于發(fā)病率僅次于胃癌的消化道惡性病變[4]。早期直腸癌通過根治術治療,即可獲得較好的預后,患者可長期存活。腹腔鏡手術因切口小,能準確分離組織,減少術中出血量和組織損傷,故成為直腸癌根治的主要術式[5-6]。
目前,遵循全直腸系膜切除原則的腹腔鏡直腸癌根治術的操作步驟已實現(xiàn)了標準化,在治療直腸癌中使用已極為成熟、規(guī)范[7]。雖然腹腔鏡根治術給直腸癌患者所帶來的效益已獲臨床廣泛認可,但隨手術入路方式的不斷增多與改進,不同入路所帶來的爭議也各執(zhí)褒貶[8]。有研究指出,中間入路更符合“非觸碰”原則,利于術中對生殖系統(tǒng)、神經、血管及輸尿管等組織的保護[9-10]。但傳統(tǒng)的中間入路在術中可能會受到小腸腸袢的影響而阻礙術野,導致手術難度增大,降低淋巴結的徹底清除率,還可能會造成一些軟組織不必要的損傷[11]。頭側中間入路不僅具有傳統(tǒng)中間入路“非觸碰”的優(yōu)勢,從Toldt 間隙疏松處進入,頭側腹主動脈表面腹膜處進入左結腸后間隙,可更好地暴露解剖結構,保持清晰寬闊的術野,為結直腸腸系膜牽拉和游離提供充足的操作空間,縮短手術時間,提高淋巴結掃除徹底性[12]。本研究結果顯示,觀察組患者的手術時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結果與馬君俊等[3]報道結果存在一定差異??赡芘c手術操作者個人習慣差異所致。本研究結果顯示,觀察組患者的IMA 周圍淋巴結掃除時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示頭側中間入路可有效提高腹腔鏡下根治術中IMA 周圍淋巴的清掃效率。頭側中間入路選擇IMA 頭側腹主動脈表面腹膜部位作為結腸后間隙的手術入路,可順勢裸化IMA 上方,傳統(tǒng)中間入路則省略了此操作,使得觀察組IMA 周圍淋巴清掃操作時間明顯縮短[13]。本研究結果顯示,觀察組患者的253 組淋巴結掃除數目多于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示頭側中間入路更利于淋巴結的清除。主要是頭側中間入路手術中完全打開IMA 頭側左結腸后間隙這一操作,為253組淋巴結情操創(chuàng)造了既有利的空間條件,不僅節(jié)省淋巴結清掃時間,且有助于淋巴結徹底清掃[14]。本研究結果顯示,兩組患者的術中出血量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),是因兩種入路方式均具有微創(chuàng)優(yōu)勢,只是相比之下,頭側中間入路操作空間更大,因此更利于淋巴結清除。本研究結果顯示,兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其中對照組出現(xiàn)2例腹膜損傷,這可能與小腸腸袢影響術野有關[15]。
綜上所述,針對腹腔鏡下直腸癌根治術采用頭側中間入路療效更佳,更利于縮短IMA 周圍淋巴結掃除時間,高效清除253 組淋巴結,且術后并發(fā)癥較少,安全性高。