痔瘡自動套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)對環(huán)狀脫垂性混合痔患者創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥的影響

阮永軍 郎金元 劉如鋒

廣東省廉江市人民醫(yī)院普通外科，廣東廉江 524400

環(huán)狀脫垂性混合痔是指混合痔環(huán)繞肛周，且伴有痔核脫出或收縮不全的一種肛腸科疾病，同時也是痔瘡發(fā)展的最終階段。患者初期痔核較小，排便時痔核不脫出肛門外，且出現(xiàn)出血癥狀，直至中期痔核變大，便時可脫出肛門外，便后自行收納[1]。若病情反復(fù)發(fā)作，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、感染以及痔核壞死等情況，不利于其身心健康。目前，手術(shù)是臨床徹底治愈痔瘡的主要方法，既能縮短治愈時間，又能保護(hù)肛門功能。近年來，隨著手術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔的研究進(jìn)展，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)已難以滿足患者治愈康復(fù)的需求，而痔瘡自動套扎術(shù)（RPH）聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)具有低創(chuàng)傷的特點，不但能徹底阻斷痔瘡的血供，使其萎縮壞死，而且還能促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，給患者帶來極大的臨床效益[2-3]。故本研究選取廉江市人民醫(yī)院肛腸科收治的64例環(huán)狀脫垂性混合痔患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，探討RPH 聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)對環(huán)狀脫垂性混合痔患者創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年4月廉江市人民醫(yī)院肛腸科收治的64例環(huán)狀脫垂性混合痔患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同的治療方法將患者分為參照組（n=32）與研究組（n=32）。研究組中，男17例，女15例；年齡36～62歲，平均（47.25±5.74）歲；病程2～9年，平均（5.12±1.84）年。參照組中，男20例，女12例；年齡35～65歲，平均（47.93±5.84）歲；病程2～10年，平均（5.69±1.92）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廉江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況，并自愿參與研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的痔位于齒狀線上下；②患者大便時出血，或伴痔核脫出；③符合手術(shù)適應(yīng)證患者，即痔塊或肛墊回縮不全、直腸局灶性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸息肉惡變者；②單純外痔者；③混合痔伴有外痔部分患者；④合并直腸惡性腫瘤或其他急性重癥疾病者；⑤患精神疾病者。

1.2 方法

參照組患者采用傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)治療，操作方法：首先，給予患者局部麻醉，使手術(shù)部位充分暴露，用彎鉗鉗夾黏膜頂部，并建立“V”字切口于外痔部位，切開皮下組織，對外痔部分至齒線上0.5 cm 采取血管鈍性剝離，再采用另一彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部分；使用圓針7號絲線從內(nèi)痔基底部正中貫穿結(jié)扎成“8”字形，使肛門處切口形成放射狀，再采用上述相同方法處理其他痔核；術(shù)后傷口外敷碘紡紗，并用無菌棉墊加壓包扎。

研究組患者采用RPH 聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)治療，操作方法：使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器觀察患者痔核的位置和大小，經(jīng)肛門鏡明確套扎的部位；將儀器槍管的槍口置于齒狀線上4 cm 處的3 點位，環(huán)繞腸壁套扎4個點，將負(fù)壓吸引參數(shù)設(shè)置為0.08～0.09 kPa，使槍口對準(zhǔn)痔核基底部，來回抽動槍管，持續(xù)吸引；待負(fù)壓表指針停止，且超過-0.08 MPa，轉(zhuǎn)動繞線輪1周，待紅點達(dá)到原位，可打開負(fù)壓釋放開關(guān)，直至負(fù)壓表指針為0，釋放推線管，并持續(xù)對抗?fàn)坷弓h(huán)套緊縮，以完成4個點的套扎；對上皮及齒狀線位置進(jìn)行探查移行，套扎痔塊基底，緊貼移行上皮，于齒狀線上1 cm，套扎3、5、7、11 點；隨即觀察有無活動性滲血情況，再撤出肛窺器，行外痔切除縫合術(shù)處理外痔，在齒狀線下做放射狀梭形小切口，上下切緣應(yīng)處于梭形切口中間位置，剝離并切除外痔、結(jié)締組織；切除后采用可吸收線將切口間斷縫合，并保留梭形外痔切口，便于后期引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的治療總有效率。參照《痔臨床診治指南》[4]評價患者的療效：患者治療1 周后便血、肛門腫大等癥狀完全消失，且痔核消失或萎縮，則評為顯效；患者治療1 周后便血、肛門腫大等癥狀明顯消失，且痔核縮小或萎縮不全，則評為有效；患者治療1 周后便血、肛門重大等癥狀無顯著緩解，則為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄和觀察兩組患者的創(chuàng)面愈合時間、住院時間、首次排便疼痛評分。采用視覺模擬評分法評估患者首次排便的疼痛感，引導(dǎo)患者根據(jù)自身感受在游標(biāo)卡尺上指出能代表痛感的數(shù)字，共1～10分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者的疼痛越輕。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥包括肛門狹窄、肛緣水腫、肛門下墜、尿潴留等。④比較兩組患者治療前后的肛管靜息壓、肛管舒張壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

研究組患者的治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、首次排便疼痛評分的比較

研究組患者的創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于參照組，首次排便疼痛評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、首次排便疼痛評分的比較（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、首次排便疼痛評分的比較（±s）

組別例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間（d）住院時間（d）首次排便疼痛評分（分）參照組研究組t值P值32 32 20.63±2.54 13.16±3.31 4.77＜0.05 6.06±1.15 3.22±0.42 4.20＜0.05 4.37±0.54 2.16±0.18 6.87＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療前后肛門功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的肛管靜息壓、肛管舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的肛管靜息壓、肛管舒張壓均高于治療前，且研究組患者治療后的肛管靜息壓、肛管舒張壓高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后肛管靜息壓和肛管舒張壓的比較（mmHg，±s）

表4 兩組患者治療前后肛管靜息壓和肛管舒張壓的比較（mmHg，±s）

與本組治療前比較，#P＜0.05

組別例數(shù) 肛管靜息壓治療前 治療后肛管舒張壓治療前 治療后參照組研究組t值P值32 32 45.31±2.47 45.68±2.55 0.25＞0.05 51.69±1.36#58.39±1.37#8.16＜0.05 75.84±3.92 75.91±9.89 0.03＞0.05 140.76±10.55#178.13±5.27#6.00＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝術(shù)是臨床治療混合痔最傳統(tǒng)的一種術(shù)式，該術(shù)式主要是在痔下端皮膚與黏膜交界處作切口，將痔塊從根部縫合結(jié)扎，再進(jìn)行切除；該手術(shù)操作簡單，但每次切除痔核不可超過3個，所以對廣泛病變的患者具有一定局限性，而且創(chuàng)面愈合緩慢、疼痛明顯，不利于患者的恢復(fù)[5-6]。RPH 源于我國中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法，該術(shù)式不但能減少對肛周組織的創(chuàng)傷性，而且還能有效阻斷痔瘡的血供，再聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)，可清理肛周組織皮下靜脈團(tuán)或血栓，避免感染或水腫，進(jìn)而有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。可見，采用RPH 聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)治療環(huán)狀脫垂性混合痔，對患者創(chuàng)面快速愈合、縮短住院時間具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為在RPH 聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)中，通過對直腸下端黏膜及其下組織進(jìn)行套扎，能夠上提肛墊，并針對性切斷痔瘡血供動脈，以減少痔核區(qū)血供，可使充血、移位或肥大的肛墊萎縮，恢復(fù)至正常解剖位置，同時借助外痔切除縫合術(shù)處理痔上黏膜及靜脈曲張，進(jìn)而緩解患者便血、脫出以及肛門腫大等癥狀[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于參照組，首次排便疼痛評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為采用RPH 手術(shù)的負(fù)壓原理，給予膠圈套扎，能使痔上黏膜皺縮，進(jìn)而減小切口和黏膜損傷面積，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，可縮短患者創(chuàng)口愈合時間、住院時間；此外，傳統(tǒng)手術(shù)容易刺激創(chuàng)面神經(jīng)，導(dǎo)致切口疼痛感加重，不利于術(shù)后排便，而給予患者梭形切口切除外痔，可以避免縫合張力過大而引起排便疼痛，緩解患者首次排便疼痛感，給患者帶來最大限度的舒適感[10-11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后肛門殘留贅皮較多，不利于便后肛門清潔，進(jìn)而容易造成肛門水腫、肛管狹窄以及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。而通過套扎器的自動套扎去除內(nèi)痔組織及松弛過多的痔上黏膜，利用負(fù)壓原理選擇套扎適宜的組織，減少異物殘留，能避免鉗夾深度選擇不當(dāng)造成的肌肉損傷，進(jìn)而有效預(yù)防肛門狹窄[13-14]；另外，聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)，既能完整地剝除外痔，又能將多余的皮膚切除，游離皮瓣，使靜脈團(tuán)剝離干凈，從而有效降低術(shù)后肛緣水腫、尿潴留發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的肛管靜息壓、肛管舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后，兩組患者的肛管靜息壓、肛管舒張壓均高于治療前，且研究組患者治療后的肛管靜息壓、肛管舒張壓高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。這是因為RPH 作用于痔核基底部黏膜組織，充分阻斷血供，不僅能預(yù)防黏膜組織局部炎癥的擴(kuò)散，還能減少對肛門的傷害，保持肛管正常外觀，同時聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)，建立放射狀梭形小切口，可促使組織修復(fù)與再生，從而促進(jìn)肛門功能快速恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體代償能力，有效提高肛管靜息壓、肛管舒張壓[15-16]。

綜上所述，在治療環(huán)狀脫垂性混合痔中，采用RPH聯(lián)合外痔切除縫合術(shù)可有效提高治療效率，不但能縮短創(chuàng)面愈合時間、住院時間，緩解疼痛癥狀，而且能促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。