新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的心肺表現(xiàn)特征

李美瑜 甘清鑫 甘 露 李翠芝 張 影 呂明芳

2019年12月新型冠狀病毒(COVID-19)在武漢被發(fā)現(xiàn)并在全國(guó)迅速傳播，構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。近期中國(guó)疾病控制中心發(fā)布的大規(guī)模COVID-19病例系列報(bào)告[2]指出，截止2020年2月11日其總病死率為2.3%，其中危重癥患者占比為19%，病死率達(dá)49.0%，提高對(duì)危重癥患者的早期干預(yù)對(duì)降低病死率具有十分重要的意義。隨著對(duì)COVID-19認(rèn)識(shí)的深入，臨床發(fā)現(xiàn)危重癥患者心肺功能損傷常見(jiàn)，成為死亡主要原因之一，而目前對(duì)COVID-19的相關(guān)研究主要集中于流行病學(xué)、影像學(xué)特點(diǎn)和大樣本的臨床特征分析[2-4]，對(duì)危重癥患者的專(zhuān)項(xiàng)研究特別是心肺損傷聯(lián)合表現(xiàn)特征的報(bào)道少見(jiàn)。本研究旨在探討危重癥患者感染后的心肺受累特征，為臨床具有相關(guān)特征患者的早期干預(yù)提供一定依據(jù)，進(jìn)一步降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了2020年1月23日—2月22日，廣州市第八人民醫(yī)院收治的符合進(jìn)入ICU的16例新型冠狀病毒肺炎確診危重癥患者，選取同期住院的29例普通型新型冠狀病毒肺炎確診患者作為對(duì)照組。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的確診標(biāo)準(zhǔn)[5]，所有患者實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸均為陽(yáng)性；根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的社區(qū)獲得性肺炎指南定義重癥和非重癥患者[6]，其中入組的危重癥患者均符合為轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)氧合指數(shù)小于300。本研究排除胸部CT無(wú)肺炎表現(xiàn)的輕型患者。

1.3 研究方法

回顧性分析兩組患者入院后的臨床指標(biāo)：①性別、年齡、三種心血管合并癥(高血壓病、糖尿病、冠心病)占比。②心肌損傷及炎癥生化標(biāo)志物指標(biāo)峰值：血清乳酸脫氫酶(LDH)、血清肌鈣蛋白I(cTnI)、血清肌紅激酶(MYO)及血清肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，其中如果心臟標(biāo)志物(例如肌鈣蛋白I)的血清水平高于第99個(gè)百分位數(shù)上限，或心電圖和超聲心動(dòng)圖顯示新發(fā)異常，則定義為心肌損傷[7]。進(jìn)一步分析異常指標(biāo)占比。③胸部CT肺受累情況：受累評(píng)分由兩位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生，在臨床資料設(shè)盲的情況下獨(dú)立評(píng)估CT圖像，對(duì)每個(gè)肺區(qū)進(jìn)行半定量評(píng)分。0分：0%受累；1分：小于25%受累；2分：25%～<50%受累；3分：50%～<75%受累；4分：≥75%受累。每個(gè)患者有6個(gè)肺區(qū)，最高得分是6個(gè)區(qū)×最高分4分/肺區(qū)，為24分[8]。選取該患者住院期間評(píng)分最高的CT進(jìn)行分析。④臨床轉(zhuǎn)歸情況：好轉(zhuǎn)(出院)、機(jī)械通氣、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

危重癥組患者的平均年齡(62.4±13.7)歲；男11例，女5例；其中9例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。對(duì)照組的平均年齡(49.3±15.7)歲，男12例，女17例；其中6例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。兩組年齡均值及合并癥占比間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，危重癥組均高于對(duì)照組；男性占比間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 心肌損傷及炎癥生化標(biāo)志物峰值

兩組患者血清LDH、cTnI、CK-MB、MYO、CRP峰值異常率間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，危重癥組均高于對(duì)照組，其中危重癥組cTnI、CK-MB峰值異常率為對(duì)照組的10.8倍，LDH和CRP分別為6.3和1.95倍。危重癥組5種指標(biāo)峰值平均值明顯升高，與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 胸部CT肺受累情況

危重癥組肺部受累評(píng)分均值為16.1±3.4分，大于12.0分(受累面積超過(guò)50%)，對(duì)照組為5.5±5.4分，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組累計(jì)雙側(cè)肺部患者占比間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肺部出現(xiàn)磨玻璃樣變和實(shí)變患者占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中危重癥組出現(xiàn)磨玻璃樣變和實(shí)變占比達(dá)93.8%，明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組雖然大部分患者雙肺受累，但受累評(píng)分較小，主要為雙肺斑片狀影，只有少部分出現(xiàn)磨玻璃樣改變(見(jiàn)表3、圖1)。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸

兩組間轉(zhuǎn)歸構(gòu)成比間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中危重癥組的氣管插管率高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表1 COVID-19危重癥患者的一般情況

表2 COVID-19危重癥患者心肌損傷及炎癥指標(biāo)峰值陽(yáng)性例數(shù)及均值

表3 COVID-19危重癥患者 CT肺部受累情況

表4 COVID-19危重癥患者轉(zhuǎn)歸情況 n(%)

3 討論

自2019年12月新型冠狀病毒病(COVID-19)肺炎爆發(fā)以來(lái)，眾多致病機(jī)制及特征的相關(guān)研究被陸續(xù)報(bào)道[2,9-10]。2020年2月24日中國(guó)疾病控制中心發(fā)布的72 314例病例報(bào)告[2]指出，截止2020年2月11日COVID-19感染的總病死率已經(jīng)達(dá)到2.3%，其中危重癥患者占比為19.0%，病死率高達(dá)49.0%。鐘南山團(tuán)隊(duì)[3]也指出，重癥COVID-19患者入住ICU、有創(chuàng)機(jī)械通氣及死亡的風(fēng)險(xiǎn)為非重癥患者的9倍。因此，對(duì)危重癥患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)救治顯得至關(guān)重要。而肺部受累和心肌損傷在危重癥患者中常見(jiàn)，呼吸及循環(huán)衰竭是主要的死亡原因之一，明確危重癥患者的心肺表現(xiàn)特征，有助于臨床的早期干預(yù)，進(jìn)一步降低病死率。

與近期尸體解剖、病理報(bào)告[9-10]結(jié)果一致，肺部受累是COVID-19感染后的主要特征之一。近期鐘南山團(tuán)隊(duì)[3]的大樣本研究也指出，COVID-19感染后患者肺部受累明顯，高達(dá)86.2%的患者胸部CT掃描結(jié)果異常，其中重癥患者占比高達(dá)97.4%。本研究中，危重癥組肺部受累患者占比達(dá)到100%，評(píng)分平均值大于12分，超過(guò)肺部受累50%的上限，且明顯高于對(duì)照組。同時(shí)危重癥組患者雙側(cè)肺部磨玻璃樣變和實(shí)變?yōu)橹饕卣?，部分有胸腔積液、縱隔及肺門(mén)腫大淋巴結(jié)，而非重癥患者雖然大部分雙肺受累，但受累評(píng)分明顯減小，主要為雙肺斑片狀影，只有少部分出現(xiàn)磨玻璃樣改變，提示肺部感染程度較輕，與目前的報(bào)道相一致[11-12]。同時(shí)危重癥組血清炎癥指標(biāo)CRP也明顯升高，提示肺部感染程度與CRP升高水平一致。

圖1 雙肺多發(fā)小片狀高密度影，輕度炎癥(A、B)雙肺彌漫性磨玻璃密度影(C、D)

雖然目前尚無(wú)COVID-19直接侵犯心肌的病理學(xué)證據(jù)[9-10]，但臨床上患者出現(xiàn)心肌損傷的情況并不少見(jiàn)[13-14]。正如一項(xiàng)對(duì)99例COVID-19患者研究[4]中指出，大多數(shù)患者的心肌酶譜出現(xiàn)異常。而在危重癥患者中，心肌損害更為易見(jiàn)。黃朝林等[15]發(fā)布武漢最早確診的41名新型冠狀病毒肺炎患者中，5例診斷為病毒相關(guān)的心臟損傷，5例中4例收入ICU，占到ICU患者總數(shù)的31%。本研究中，危重癥組出現(xiàn)心肌損傷患者占比明顯高于對(duì)照組，其中具有心臟較強(qiáng)特異性的CTnI、CK-MB、MYO的異常占比達(dá)到25%～37.5%，對(duì)照組僅為3.4%，其均值也明顯升高，提示危重癥患者的心肌損傷概率及程度均高于非重癥患者。值得指出的是，危重癥組的LDH異常占比高達(dá)87.5%，而對(duì)照組為13.8%，考慮LDH于肺部也有大量分布，其異常升高不排除與肺部損傷相關(guān)。本研究中心肌損傷指標(biāo)與血清炎癥指標(biāo)、肺部感染程度變化趨勢(shì)基本一致，不排除心肌損傷為病毒感染后全身非特性免疫反應(yīng)一部分的可能。

目前，COVID-19的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但隨著眾多研究的深入開(kāi)展，許多臨床特征得以表現(xiàn)。鐘南山團(tuán)隊(duì)[3]在近期大樣本研究中指出，重癥患者的年齡中位數(shù)比非重癥患者大7歲，同時(shí)重癥患者有合并癥的情況比非重癥患者常見(jiàn)。另一研究[16]也發(fā)現(xiàn)，與非ICU患者相比，ICU患者的中位年齡增加15歲。本研究也顯示，危重癥組患者平均年齡比對(duì)照組增加13歲，合并癥占比明顯升高，提示高齡合并基礎(chǔ)疾病人群可能對(duì)COVID-19更為易感，同時(shí)起病后更加容易惡化。對(duì)于患者性別易感的傾向性，多個(gè)報(bào)告[3,15]顯示重癥患者中男性占比高于女性，考慮可能與女性X染色體和性激素的保護(hù)作用相關(guān)[17-18]，但本研究中總體男性占比高，進(jìn)一步分為兩組后性別比較無(wú)差別，不排除入選條件不同及本樣本量受限可能。

本研究顯示，COVID-19危重癥患者中高齡占比高，心肌損傷及肺部炎癥受累概率增大，程度進(jìn)一步加重，其肺部感染CT征象以肺部磨玻璃影和實(shí)變影為主要特征，病死率較非重癥患者升高。早期應(yīng)結(jié)合其臨床特征，做到早預(yù)警、早干預(yù)，進(jìn)一步降低病死率。雖然作為本地區(qū)主要定點(diǎn)收治醫(yī)院，但因重型、危重型病例數(shù)較少，同時(shí)因涉及胸部CT比較，輕型病例不在收集范圍，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)難免存在一定偏倚，同時(shí)未收集心電圖、心臟彩超聯(lián)合分析，對(duì)部分特征的全面闡述受限，有待進(jìn)一步完善。