新型冠狀病毒肺炎患者的住院病歷處理方案
——以浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院為例

王樓蕾 李 盈 鐘紫鳳 莫軍軍 金海峰

1 電子病歷資料的處理

1.1 關(guān)于電子病歷資料的填寫

在臨床填寫電子病歷資料時(shí)，我們必須保證感染新型冠狀病毒肺炎患者電子住院病歷資料的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，特別要保證患者的聯(lián)系方式、流行病學(xué)史等關(guān)鍵信息的完整采集，同時(shí)在電腦里及時(shí)錄入患者重要病情的變化及處理記錄，并進(jìn)行電子簽名保存；建議臨床醫(yī)生在病程記錄中標(biāo)注該患者每次的核酸檢驗(yàn)結(jié)果(陰陽(yáng)性)和臨床分型(輕型/普通型/重型/危重型)。

1.2 關(guān)于電子病歷的簽名

在新型冠狀病毒肺炎疫情特殊時(shí)期,減少紙質(zhì)病案的污染是病案管理的重點(diǎn),其突出問題是患者和醫(yī)師需要簽字的病歷內(nèi)容必須在病區(qū)產(chǎn)生并收回保管。為解決這個(gè)問題,探討僅針對(duì)未使用電子簽名的基層醫(yī)院減少紙質(zhì)病歷在隔離病區(qū)的產(chǎn)生,進(jìn)一步從源頭遏制紙質(zhì)病歷在隔離病區(qū)受到污染；為減少紙質(zhì)病案在隔離病區(qū)的流通和污染,武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的同行們建議[1]醫(yī)院可在與上級(jí)部門溝通申報(bào)的情況下對(duì)新冠肺炎病歷簽名的時(shí)效性和簽名授權(quán)予以調(diào)整,采用醫(yī)師補(bǔ)簽、患者授權(quán)代簽或患者免簽等方案，因?yàn)閭魅静≡\治中臨床注重防與控,其病案中的簽名可特事特辦；同時(shí)也應(yīng)進(jìn)一步加大醫(yī)院信息化的建設(shè),特別是基層醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)加大力度應(yīng)用電子簽名,大型綜合醫(yī)院應(yīng)向更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o紙化病案發(fā)展.

1.3 關(guān)于電子病歷的打印與保管

為切斷傳染源，防止由于紙質(zhì)病歷流動(dòng)造成醫(yī)務(wù)工作者感染事件的發(fā)生，電子病歷中除涉及到患者簽字部分需及時(shí)打印外，其它資料在疫情結(jié)束之后一律由病案室進(jìn)行終端打印，防止出現(xiàn)接觸紙質(zhì)病歷感染病毒的可能性，切斷新型冠狀病毒這類的傳播途徑。

2 關(guān)于紙質(zhì)病歷資料的保管

目前認(rèn)為新型冠狀病毒存在接觸傳播的可能，所以從隔離病區(qū)送出的紙質(zhì)病歷極有可能存在病毒污染的情況，對(duì)于含患者簽名等以紙質(zhì)形式存在的病歷資料，為防止傳遞紙質(zhì)病歷可能的院內(nèi)感染，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

2.1 病歷登記和集中保管

感染新型冠狀病毒的肺炎患者病歷資料非常重要，我們必須要保證紙質(zhì)病歷資料的完整性，防止病歷資料的丟失。特殊時(shí)期紙質(zhì)病歷的保管暫時(shí)由收治的隔離病區(qū)每個(gè)樓層安排專人專區(qū)集中保管。臨床醫(yī)生應(yīng)將紙質(zhì)病歷資料根據(jù)出院日期先后用塑袋(中號(hào)標(biāo)本袋) 分袋封裝(即每日的出院紙質(zhì)病歷用一個(gè)塑料袋裝)，密封保存。需要建立新型冠狀病毒感染肺炎患者的信息表以備查詢，記錄內(nèi)容包括：患者姓名、身份證號(hào)、病案號(hào)、現(xiàn)居住地址、冶游史、聯(lián)系方式、入出院時(shí)間、收治病區(qū)、紙質(zhì)病歷頁(yè)數(shù)等。

2.2 紙質(zhì)病歷集中消毒

感染新型冠狀病毒肺炎患者的紙質(zhì)病歷資料應(yīng)在疫情結(jié)束后按樓層為單位，派專人送到消毒供應(yīng)中心。紙質(zhì)病歷運(yùn)送過程中應(yīng)注意密封保存，同時(shí)，紙質(zhì)病歷運(yùn)送員要佩戴好一次性防護(hù)帽、口罩和醫(yī)用手套等防護(hù)用品，以防止院內(nèi)感染。紙質(zhì)病歷材料送到消毒供應(yīng)中心后需統(tǒng)一進(jìn)行滅菌，滅菌方法：①環(huán)氧乙烷滅菌：溫度55 ℃，相對(duì)濕度50%～80%，濃度735～740 mg/L，暴露時(shí)間60 min，最低通風(fēng)時(shí)間12 h[2]；②備用消毒方案：病區(qū)使用紫外線照射方式進(jìn)行，紙質(zhì)病歷每張正反面各消毒一小時(shí)，以確保紫外線照射充分[3]。

疑似感染新型冠狀病毒肺炎患者的紙質(zhì)病歷運(yùn)送消毒也應(yīng)參照以上防護(hù)消毒辦法。

2.3 病歷歸檔

感染新型冠狀病毒肺炎患者的紙質(zhì)病歷資料經(jīng)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒后，由消毒供應(yīng)中心專人送至病案室核對(duì)，與其它電子病歷打印整理后電子拍照或掃描保存并進(jìn)行數(shù)字化儲(chǔ)存，紙質(zhì)入庫(kù)專區(qū)放置。

圖1 新型冠狀病毒肺炎或疑似患者住院病歷處理流程圖

3 病歷復(fù)印

①有關(guān)單位需要復(fù)印或調(diào)取新型冠狀病毒肺炎或疑似患者紙質(zhì)或電子病歷時(shí)需開取單位介紹信，通過對(duì)接相關(guān)職能科室審批，才能提供電子病歷復(fù)印或調(diào)取服務(wù)。如有需要復(fù)印紙質(zhì)病歷資料，須等紙質(zhì)病歷資料按照上述流程消毒處理并歸檔后方可進(jìn)行復(fù)印。

②特殊時(shí)期病歷復(fù)印 新型冠狀病毒肺炎患者或其家屬在患者出院后要求復(fù)印病歷的，要在患者或其家屬提供患者與代理人有效身份證明的情況下，才可為其提供首頁(yè)、出入院記錄及各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等復(fù)印服務(wù)；如有需要復(fù)印紙質(zhì)病歷資料的，也須等紙質(zhì)病歷資料按照上述流程消毒處理并歸檔后方可進(jìn)行復(fù)印。

4 新型冠狀病毒肺炎的編碼

4.1 在ICD-11代碼中增加緊急代碼“RA01.0”，代表2019冠狀病毒病[4]。

4.2 在ICD-10代碼中增加緊急代碼情況見表1

表1 ICD-10代碼中增加緊急代碼情況

5 討論

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是醫(yī)療安全的管理更是重點(diǎn)中的難點(diǎn)。在疫情的特殊時(shí)期，對(duì)新型冠狀病毒感染患者的住院病歷管理不僅關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量，更是關(guān)系到醫(yī)療安全，所以形成一系列行之有效的規(guī)范的病歷管理方案同樣是本次“戰(zhàn)疫”不可或缺的細(xì)節(jié)內(nèi)容，這樣的細(xì)節(jié)有時(shí)直接關(guān)系到整個(gè)“戰(zhàn)疫”的戰(zhàn)略時(shí)間表。

電子病歷系統(tǒng)目前在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行了推廣應(yīng)用，它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床信息系統(tǒng)的重要組成部分,是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心數(shù)據(jù)源,也是提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的有效工具[5]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的電子病歷系統(tǒng)因其底層龐大豐富的臨床數(shù)據(jù)資源,被業(yè)內(nèi)視為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與促進(jìn)工作的最佳數(shù)據(jù)庫(kù),也是開展臨床回顧性研究最直接最重要的數(shù)據(jù)來源，所以對(duì)歸檔病歷的質(zhì)量管理在整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理中具有重要的作用[6]。特別是我們面對(duì)本次新型冠狀病毒所致的肺炎，經(jīng)歷了從不知到知道，從知之甚少到目前積累了一定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過程，在這個(gè)過程的背后是以巨大的人力、物力和眾多專家的智慧聚集為基礎(chǔ)的，所以對(duì)這些患者住院病歷的高質(zhì)量保存及管理對(duì)以后的科學(xué)研究具有重大的社會(huì)意義和價(jià)值。以本單位為例，我們?cè)趪?yán)格把控病歷質(zhì)量一般的指標(biāo)外，特別要求新型冠狀病毒肺炎患者的住院病歷中確保要有患者的聯(lián)系方式、身份證號(hào)、現(xiàn)居住地址和具體的流行病學(xué)史等關(guān)鍵信息，患者重要的病情變化及處理記錄應(yīng)及時(shí)錄入電子系統(tǒng)并進(jìn)行電子簽名保存；并建議在病程記錄中標(biāo)注該患者每次的核酸檢驗(yàn)結(jié)果(陰陽(yáng)性)和臨床分型(輕型/普通型/重型/危重型)，這些都為后期的臨床研究提供了數(shù)據(jù)保障。

同時(shí)，住院病歷的生物安全是在這個(gè)特殊時(shí)期特有的、也是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。保證住院病歷的生物安全也是這次“戰(zhàn)疫”能取得全面勝利的基本要求。電子病歷系統(tǒng)的使用已經(jīng)在一定程度上減少了紙質(zhì)病歷與感染性疾病患者的直接接觸，降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，但面對(duì)具有接觸傳播風(fēng)險(xiǎn)的新型冠狀病毒肺炎仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；如患者在手寫簽字時(shí)、紙質(zhì)病歷暴露在具有感染風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中時(shí)、甚至在主管醫(yī)師感染潛伏期接觸病歷時(shí)等等一些無法預(yù)測(cè)的情況，所以對(duì)這部分歸檔的住院病歷進(jìn)行規(guī)范的質(zhì)量管理是非常必要的。以我院為例，我們將紙質(zhì)病歷資料根據(jù)出院日期先后分袋用塑袋封裝，密封保存，同時(shí)建立新型新型冠狀病毒感染肺炎患者的信息表以備查詢；并且要求這些患者紙質(zhì)病歷資料應(yīng)在疫情結(jié)束后按樓層為單位，派專人(要佩戴好一次性防護(hù)帽、口罩和醫(yī)用手套等防護(hù)用品)送到消毒供應(yīng)中心，由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行滅菌。對(duì)疑似患者的紙質(zhì)病歷的歸檔運(yùn)送消毒也按照同樣標(biāo)準(zhǔn)和要求執(zhí)行。這些紙質(zhì)病歷資料經(jīng)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒后，由專人送至病案室核對(duì)并進(jìn)行數(shù)字化儲(chǔ)存，紙質(zhì)入庫(kù)專區(qū)放置；這樣既確保紙質(zhì)病歷的生物安全，也方便日后的調(diào)研。

總之，在目前疫情的情況下，保證紙質(zhì)病歷信息的完整性和準(zhǔn)確性、建立一系列規(guī)范的紙質(zhì)住院病歷接觸、運(yùn)輸、消毒及電子化存儲(chǔ)等方案具有重大的臨床意義；目前國(guó)內(nèi)尚未有統(tǒng)一的特殊疫情之下的紙質(zhì)病案管理流程，我們故此介紹我院的方案以便同道們一同參考。