公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購管理創(chuàng)新機(jī)制探討

彭望清 龔國麗

0 引言

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，全面取消藥品和耗材加成給醫(yī)院運(yùn)營帶來一定壓力，如何運(yùn)用有效的管理舉措降低醫(yī)院運(yùn)營成本，完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)院管理探索的方向。醫(yī)學(xué)裝備采購管理是醫(yī)院采購管理的重要組成部分，是醫(yī)院開展各項醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，隨著現(xiàn)代醫(yī)院的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)裝備成本投入越來越高，因此如何就醫(yī)學(xué)裝備采購過程的科學(xué)性、規(guī)范性以及經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行不斷探索和創(chuàng)新已成為當(dāng)今醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理部門研究的方向。本文從當(dāng)前醫(yī)療裝備采購管理存在的問題與對策分析、分析在采購過程引入談判機(jī)制對裝備采購的質(zhì)量安全、成本控制以及采購文化的影響，并結(jié)合我院裝備采購實踐進(jìn)行效果評價，為提高采購管理水平提供思路。

1 醫(yī)學(xué)裝備采購管理現(xiàn)狀與問題分析

目前，醫(yī)院采購方式以招標(biāo)采購為主，直接市場采購為輔。除了以政府主導(dǎo)的區(qū)域性集中采購和政府采購以外，公立醫(yī)院還有很多裝備采購是醫(yī)院自行采購的，在自行采購管理中多少存在以下幾種問題[1-3]。

1.1 采購主體責(zé)任不清

一般情況下，醫(yī)學(xué)裝備采購是由臨床科室提交需求，裝備采購部門負(fù)責(zé)組織論證、招標(biāo)采購工作，但在實際采購過程中，因醫(yī)學(xué)裝備的臨床使用特殊性和專業(yè)性特點(diǎn)，臨床科室容易指定品牌，不僅會因缺乏競爭導(dǎo)致采購價格虛高，還因采購過程采購部門缺乏足夠的話語權(quán)，當(dāng)出現(xiàn)問題時難以界定責(zé)任主體，嚴(yán)重妨礙裝備采購管理質(zhì)量的提升。

1.2 采購成本居高不下

醫(yī)學(xué)裝備因本身設(shè)計的高精密度及高技術(shù)含量導(dǎo)致其生產(chǎn)成本和銷售價格偏高，由于其復(fù)雜性和市場流通的局限性，其銷售價格在同地區(qū)不同醫(yī)院也存在差異。因為行業(yè)壟斷性強(qiáng)，新設(shè)備、新技術(shù)的不斷更新迭代，醫(yī)學(xué)裝備價格居高不下，價格“水分”多，也容易引起行業(yè)腐敗問題。因此，如何控制醫(yī)學(xué)裝備采購成本，最大限度擠壓銷售價格空間，是采購部門亟待關(guān)注的問題。

1.3 質(zhì)量安全問題凸出

據(jù)有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，我國每年醫(yī)療事故中有超過1/3的案例是由醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量安全引起[4]，醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量安全的重要性不容小覷，因此需要在采購源頭上以及使用監(jiān)管過程重視醫(yī)學(xué)裝備的質(zhì)控問題。

2 對策思路

針對醫(yī)學(xué)裝備采購中存在的問題，結(jié)合醫(yī)學(xué)裝備全生命周期探討完善醫(yī)學(xué)裝備采購管理對策，切實提高醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量，降低采購成本。醫(yī)學(xué)裝備采購的精細(xì)化管理要求對采購事前、事中、事后進(jìn)行管理控制[5-6]，包括了從醫(yī)學(xué)裝備立項規(guī)劃、招標(biāo)采購以及使用監(jiān)管、效益追蹤評價等。

事前控制管理是指對醫(yī)學(xué)裝備準(zhǔn)入進(jìn)行精準(zhǔn)規(guī)劃。經(jīng)過充分的可行性論證，綜合臨床需求、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益等因素形成決策審批意見。在召開可行性論證會議前，要求采購部門對器械的性能、效益預(yù)測、收費(fèi)項目情況、現(xiàn)有同類設(shè)備使用情況及效益、市場競爭情況等進(jìn)行充分調(diào)查，對比設(shè)備市場中標(biāo)價、醫(yī)院歷史采購價核準(zhǔn)預(yù)算的合理性，有效避免預(yù)算虛高。

事中控制管理要求醫(yī)院對醫(yī)學(xué)裝備成本控制、招標(biāo)采購以及質(zhì)量安全等問題進(jìn)行優(yōu)化管理。建立由采購部門、臨床科室以及監(jiān)察部門聯(lián)合組成談判小組，采購部門負(fù)責(zé)深入市場調(diào)研[7]；調(diào)研完畢后，根據(jù)不同預(yù)算組織不同規(guī)模的市場調(diào)研談判會議，邀請市面上主流品牌充分參與競爭，由談判小組和廠商對產(chǎn)品技術(shù)、售后服務(wù)、招標(biāo)控制價進(jìn)行充分談判磋商；最后由采購部門負(fù)責(zé)將調(diào)研結(jié)果上報院長辦公會議決策審批，合理設(shè)置招標(biāo)控制價。談判過程使用科室和采購部門等多部門集體參與，充分掌握采購方案的全面信息，既有效降低采購成本，通過掌握采購標(biāo)的主要產(chǎn)品技術(shù)差異以及市場價格等重要資訊，為后續(xù)招標(biāo)文件編制及評標(biāo)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供重要參考價值。在源頭上篩選優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商和加強(qiáng)供應(yīng)商的動態(tài)評價考核，包括打分評價供應(yīng)商產(chǎn)品質(zhì)量、資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量和信譽(yù)等，根據(jù)評價情況動態(tài)調(diào)整供應(yīng)商庫，淘汰不合格供應(yīng)商，激發(fā)供應(yīng)商的競爭性，可以有效降低醫(yī)療器械的采購成本，從而保障醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量安全[8]，進(jìn)一步加強(qiáng)事中控制管理。

事后控制管理要求加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)裝備使用過程的質(zhì)量安全監(jiān)管，定期分析醫(yī)學(xué)裝備的成本效益追蹤評價，為下一個采購項目的成本控制提出新的控制目標(biāo)。通過建立健全裝備績效評估系統(tǒng)[9]，對設(shè)備的使用效能從全成本核算和經(jīng)濟(jì)效益維度進(jìn)行量化評價，運(yùn)用信息化技術(shù)手段，梳理醫(yī)院各信息子系統(tǒng)中日常業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，包括使用大型設(shè)備的收入情況數(shù)據(jù)、設(shè)備使用量和開機(jī)情況數(shù)據(jù)，設(shè)備運(yùn)維成本等數(shù)據(jù)，結(jié)合人力成本(包括固定成本和變動成本)、能源消耗等輔助運(yùn)營數(shù)據(jù)，綜合運(yùn)用投資收回期法和量本利分析法，引入保本點(diǎn)分析法概念，對設(shè)備運(yùn)行過程的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)①設(shè)備成本回收率(%)=(設(shè)備次均收費(fèi)/次均成本)×100%； ②設(shè)備投資回收期(年)=設(shè)備初始投資/(設(shè)備年凈收益+設(shè)備年折舊費(fèi))；③設(shè)備年保本服務(wù)量=設(shè)備固定成本/(次均收費(fèi)-單位變動成本)進(jìn)行量化分析，可以幫助醫(yī)院更全面、細(xì)致地掌握實際運(yùn)營情況，促進(jìn)醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備科學(xué)配置以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的良性循環(huán)。

3 我院醫(yī)學(xué)裝備采購管理創(chuàng)新

近年來，我院嘗試在醫(yī)學(xué)裝備招標(biāo)采購過程中不斷探索創(chuàng)新機(jī)制，結(jié)合裝備全生命周期特點(diǎn)完善裝備采購精細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)流程(圖1)，通過分析裝備成本效益與建立完善的立項規(guī)劃機(jī)制等手段提高規(guī)劃和采購的合理性[10]，可以有效促進(jìn)大型設(shè)備科學(xué)配置；在裝備招標(biāo)采購環(huán)節(jié)嘗試引入采購談判策略的創(chuàng)新舉措，充分調(diào)研確定招標(biāo)采購控制價，有效控制采購成本。

圖1 裝備采購精細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)流程

采購是降低裝備成本投入的核心環(huán)節(jié)之一，在采購環(huán)節(jié)創(chuàng)新機(jī)制，引入談判機(jī)制完成招標(biāo)控制價摸底，才能對采購成本控制管理實現(xiàn)“質(zhì)的飛躍”，可以使醫(yī)院能在更大程度上充分比較并擇優(yōu)開展采購活動。談判策略涉及的知識面廣、談判過程變數(shù)多，僅憑一種單一的談判策略，采購談判效果不可能取得最好效果。因此，一個優(yōu)秀的采購談判人員必須熟練掌握各種談判策略和技巧，在實際談判過程中靈活運(yùn)用，最大程度擠壓采購“水分”，設(shè)置合理的招標(biāo)采購控制價。具體采購談判機(jī)制步驟包括談判前的準(zhǔn)備和談判中的策略實施。

3.1 談判策略機(jī)制實施步驟

3.1.1 確認(rèn)采購方案的完整和統(tǒng)一 在采購談判前，積極調(diào)動使用科室市場調(diào)研的積極性，要求其提供非指向性關(guān)鍵參數(shù)。項目啟動時邀請市場上主流品牌參與調(diào)研信息收集，采購部門對調(diào)研參數(shù)、技術(shù)方案以及供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行甄別，拒絕有圍標(biāo)、串標(biāo)、陪標(biāo)苗頭的供應(yīng)商參與談判。除了注意關(guān)鍵參數(shù)以外，采購人員還需要確保采購方案的可比性，包括不同品牌間的技術(shù)方案差異、產(chǎn)品市場定位檔次、售后服務(wù)方案等。

3.1.2 充分掌握談判信息，確定談判的最終目標(biāo) 談判的過程也是信息博弈的過程，知己知彼才是制勝的關(guān)鍵，因此要求采購人員進(jìn)行充分的市場調(diào)研[11]，掌握項目實施的完整技術(shù)方案以及市場價格信息，包括產(chǎn)品原理、性能及技術(shù)方案，產(chǎn)品質(zhì)量和售后服務(wù)，價格摸底(包括但不限于廠商提供的用戶合同，向招標(biāo)代理和兄弟單位了解價格、院內(nèi)歷史成交或調(diào)研價格、互聯(lián)網(wǎng)查詢等)、市場占有率以及競爭格局，全面了解醫(yī)療裝備的銷售生命周期曲線[12]，包括導(dǎo)入期、成長期、成熟期和飽和期，掌握產(chǎn)品價格周期變動規(guī)律對市場占有率以及銷售價格的影響，為評估該項目采購價格的合理底線，提升壓價、議價效果提供核心信息。

3.1.3 分類組建談判團(tuán)隊，確認(rèn)談判思路 由于每年醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備采購工作任務(wù)非常艱巨，因此有必要根據(jù)二八原則，可根據(jù)醫(yī)院建設(shè)規(guī)模分類設(shè)置談判規(guī)模并組建高素質(zhì)談判團(tuán)隊[13]，提高采購效率。由于談判過程千變?nèi)f化，往往需要談判人員在談判前針對項目的實際情況，充分研究供應(yīng)商的優(yōu)劣勢，制定特殊的策略和相應(yīng)戰(zhàn)術(shù)，確定談判思路[14]，隨機(jī)應(yīng)變。

3.1.4 召開談判會議，確定招標(biāo)控制價 做好充分的市場調(diào)研后，采購部門可以組織市場調(diào)研談判工作，邀請合格廠商參與談判會議，經(jīng)過談判磋商后摸底各品牌產(chǎn)品的合理底價，由采購部門負(fù)責(zé)將調(diào)研后的招標(biāo)控制價上報院長辦公會集體決議后啟動招標(biāo)采購流程。

3.2 談判技巧實施

談判的過程就是信息和心理博弈的過程，在談判中要掌握一定的實施技巧，談判技巧的高低直接影響到結(jié)果或者成本控制的程度。

3.2.1 因人而異，破獲訴求 在談判前采購人員弄清供應(yīng)商的動因和訴求，包括業(yè)績(以業(yè)績鞏固代理權(quán))、客戶標(biāo)桿(通過標(biāo)桿說服潛在客戶)、開門紅、競爭因素(影響未來的競爭格局)、市場占有率等，洞悉對方心理，因人而異實施談判策略是談判成功的第一步。

3.2.2 換位思考，達(dá)到雙贏 在充分了解供應(yīng)商需求、項目競爭格局及主要矛盾的基礎(chǔ)上，合理運(yùn)用談判技巧[15]中的剛?cè)岵?jì)、拖延周旋、留有余地、以退為進(jìn)、善于畫餅等手段，以同理心換位思考并設(shè)法找出對方的合理底線，規(guī)避“零和思維”，引導(dǎo)對方看到長遠(yuǎn)利益以及持續(xù)合作帶來的價值，最終實現(xiàn)雙贏。

3.2.3 思維多元化，控制情緒 在談判過程往往因利益沖突導(dǎo)致氣氛緊張，因此需要采購人員保持冷靜和理性，在堅持合理底線的同時，分析對方的弱勢，借助多元化思維隨機(jī)應(yīng)變，結(jié)合肢體語言傳遞信息，剛?cè)岵⒂靡郧筮_(dá)成合作的意愿。

3.2.4 “貨比三家”和“囚徒困境” 貨比三家是指在談判的時候同時與幾個廠商進(jìn)行談判，以選最優(yōu)方案。核心是比貨，即是將技術(shù)、價格及其他輔助條件進(jìn)行整理比較，分類整理比貨等級，在同等級的比貨方案上進(jìn)行公平競爭。

在實際采購談判過程，還可以利用“囚徒困境”技巧促進(jìn)不同廠商相互競爭，防止平均分配，進(jìn)一步優(yōu)化采購談判環(huán)境。

3.3 談判策略總結(jié)

我院在裝備采購過程重點(diǎn)考慮裝備全生命周期的總體投入成本，在談判前針對項目實際情況運(yùn)用不同的談判策略，項目成本控制效果明顯。實施常用的談判策略包括：①共同讓利：要求廠商參加談判并與供應(yīng)商共同分擔(dān)讓利成本，降低采購價格；②打包整合：醫(yī)學(xué)裝備購置與其他配套打包談判，包括維保、耗材、試劑以及工程等，降低系統(tǒng)全生命周期的投入和時間成本；③規(guī)模效應(yīng)：壟斷性產(chǎn)品可邀請其他醫(yī)療單位參與，形成用戶聯(lián)盟以規(guī)模效應(yīng)降低采購成本；④資源優(yōu)勢：建立系統(tǒng)網(wǎng)上采購平臺整合供應(yīng)端，利用競爭和規(guī)模效應(yīng)降低采購成本；⑤零整結(jié)合：先拆后合，涉及眾多專業(yè)的項目采取拆分，通過競爭選擇最佳的分包商，再通過整合選擇性價比最優(yōu)方案。

3.4 破解僵局

由于在實際談判中雙方都想獲取自身利益的最大化，可能會導(dǎo)致談判陷入僵局，當(dāng)遇到談判僵局時，采購人員可以主動用好自身優(yōu)勢，破解博弈僵局。在全面了解項目信息基礎(chǔ)上，借助自身優(yōu)勢(品牌效應(yīng)、良好文化、規(guī)模效應(yīng)以及數(shù)據(jù)庫信息)，因勢利導(dǎo)，促使雙方打破固有偏見，適當(dāng)留有余地，避免制造博弈僵局。經(jīng)斡旋仍無法解決僵局時，院方要適時調(diào)整談判策略，通過培養(yǎng)競爭對手、改變臨床科室使用習(xí)慣使用替代方案、利用時間換空間等手段改變談判格局，由采購人員識別篩選傾向明顯的參數(shù)，保證滿足臨床需求的情況下充分引入競爭。在談判過程堅持思利及人，取舍有度，建立多贏、互利、協(xié)同的共同體，才能順利完成采購談判。

4 效果評價

實踐證明，在采購環(huán)節(jié)引入談判機(jī)制，設(shè)置合理招標(biāo)控制價能夠有效降低裝備及配套耗材、試劑等采購成本，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本，切實減輕患者負(fù)擔(dān)[16]。通過建立完善的采購管理流程和引入談判機(jī)制等采購舉措創(chuàng)新，我院實現(xiàn)了裝備采購的精細(xì)化管理。在市場調(diào)研常態(tài)化和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化過程，多部門參與論證與調(diào)研，有效避免權(quán)利集中，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)裝備配置的科學(xué)管控；引入談判機(jī)制設(shè)置合理招標(biāo)控制價，有效降低采購成本；醫(yī)院和供應(yīng)商自覺遵守本分與履行職責(zé)，為醫(yī)院培育良好的采購文化。對比采購預(yù)算，2019年僅百萬以上大型設(shè)備項目節(jié)省成本約1.8億元，資金節(jié)省率約28%，降本增效效果顯著。

醫(yī)院裝備采購管理是個較為復(fù)雜的課題，不僅涉及到質(zhì)量安全、成本控制以及供應(yīng)商管理和甄別，更關(guān)系醫(yī)療成本支出和醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展。目前我院在裝備采購管理創(chuàng)新機(jī)制上提出很多嘗試，在實踐中不斷優(yōu)化流程和機(jī)制，比如修訂和完善裝備規(guī)劃與采購的相關(guān)制度，完善裝備精準(zhǔn)規(guī)劃流程；利用信息化工具，對大型設(shè)備單機(jī)效益以及高級功能效能進(jìn)行追蹤分析，為醫(yī)院制定合理的采購計劃提供決策依據(jù)；積累、收集和對比，建立可靠的品牌、供應(yīng)商以及價格信息數(shù)據(jù)庫，并積極培育公開透明、規(guī)范有序的采購文化和氛圍，因人而異實施博弈技巧和藝術(shù)從而更好控制項目采購成本。雖然本院裝備采購管理舉措不斷探索創(chuàng)新，但仍有很多持續(xù)改進(jìn)的空間，未來還需要我們結(jié)合新技術(shù)繼續(xù)探索和創(chuàng)新。