按病種分值結(jié)算 加強醫(yī)保精細化管理
——以江門市某三甲醫(yī)院為例

余楚紅 胡女元 陳 喆

按病種分值結(jié)算是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費用的總額預算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費用與某固定值的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進行住院費用結(jié)算的付費方式[1]。該付費方式起源于2003年的江蘇淮安，通過多年的實施起到較好的費用控制效果。廣東省中山市從2010年開始在省內(nèi)地區(qū)率先實施醫(yī)?？傤~控制下病種分值結(jié)算改革[2],在中山市實施基礎(chǔ)上，廣東省2017年開始在全省推行按病種分值付費[3]，為積極貫徹省市醫(yī)保政策改革，2018年江門市開始探索實施按病種分值付費方式。部分城市實施過程表明，按病種付費方式的實施有利于合理控制醫(yī)療費用的增長，防范醫(yī)保基金運行風險，但也存在部分亟待解決的問題[4]。本研究以江門市某大型醫(yī)院為例，分析按病種分值結(jié)算改革帶來的影響，并提出相應(yīng)醫(yī)保管理策略，為完善醫(yī)院醫(yī)保管理提供參考。

1 資料來源與方法

本研究選取該院按病種分值結(jié)算實施之前2017年的住院患者情況作為對照組，2018—2019年實行按病種分值結(jié)算的住院患者情況作為比較組，通過病例資料回顧分析醫(yī)保管理的成效。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本醫(yī)療服務(wù)指標的變化

基本服務(wù)方面，該院實際開放床位數(shù)2018年比2017年略有縮減，2019年醫(yī)院開放床位數(shù)有所增加。2019年全院開展臨床路徑病例數(shù)達48 521人次，比2017年、2018年有大幅增多，收治疑難危重患者增多，平均住院日略有上升，藥占比有所下降，耗材占比增長不明顯，反映了醫(yī)療服務(wù)中依賴使用藥物及耗材的行為有所緩解，醫(yī)療服務(wù)行為逐步趨向合理，醫(yī)保管理取得一定成效。同時加強了院內(nèi)感染的管理，院內(nèi)感染率有所下降，一定程度上減少術(shù)后和抵抗力弱患者用藥，這有助于控制醫(yī)療費用增長，節(jié)約醫(yī)?；?見表1)。

2.2 收治疑難危重患者及開展高級手術(shù)數(shù)增多

2017年—2019年該院收治的CD型病例由52.66%增加至66.17%，開展的三四級手術(shù)占比由2017年51.94%增加至2018年53.56%、2019年52.43%；CMI值由2017年1.26增加至2019年1.32，更體現(xiàn)了高級別醫(yī)院疑難危重患者的救治、發(fā)展高難度手術(shù)的宗旨，收治高分值病種例數(shù)增多(見表2)。

2.3 增加危重病種獨立結(jié)算，減少醫(yī)保費用超支

2018年廣東省江門市開始實施按病種分值結(jié)算，該院醫(yī)?？品e極改進醫(yī)保管理措施，其中將危重病例結(jié)算的不合理性積極向上級醫(yī)保經(jīng)辦部門匯報，2018年度清算增加了159例危重病種獨立結(jié)算，結(jié)果減少醫(yī)保超支577萬元，平均減少幅度71.63%(表3)。

表2 2017—2019年收治CD型病例及三四級手術(shù)開展情況

表3 實行危重病種結(jié)算及費用超支情況

2.4 完善病種分值庫和診治編碼庫

隨著新技術(shù)、新項目開展病例數(shù)的增多，該院醫(yī)?？坡?lián)合病案科、網(wǎng)絡(luò)信息科和臨床科室對病種數(shù)據(jù)進行提取和綜合研究分析，形成書面報告積極和醫(yī)保經(jīng)辦部門溝通，對分值庫提出修改申請。通過不斷的溝通，江門市醫(yī)保經(jīng)辦部門經(jīng)調(diào)查研究積極聽取了各定點醫(yī)院意見，對病種分值庫作出部分調(diào)整。2018年度清算對220個病種的分值進行了調(diào)整，增加了機器人輔助技術(shù)的診治方式和6個危重病種結(jié)算分值。2019年又增加了61個病種結(jié)算，增加11種診治方式。在實施過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)通過和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不斷溝通和反饋，使本市的病種分值庫和診療編碼庫逐步完善。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理措施

3.1 完善醫(yī)保管理工作體系

實行院領(lǐng)導-醫(yī)保科-臨床科主任-臨床醫(yī)保專管員的管理模式，每個臨床科室設(shè)一位醫(yī)保專管員，強化臨床醫(yī)保專管員的責任，要求醫(yī)保專管員必須由高年資有責任心的醫(yī)生擔任，并向院領(lǐng)導爭取每位醫(yī)保專管員每月發(fā)放醫(yī)保工作補貼，以此促進大家工作的積極性，使各項醫(yī)保政策得到有效的落實，使醫(yī)保專管員真正起到醫(yī)?？坪团R床科室溝通橋梁的作用。

3.2 落實醫(yī)保政策宣傳和培訓

通過調(diào)查研究，了解該院醫(yī)務(wù)人員對新醫(yī)保政策的理解，各科室病種及費用情況等，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作實際，查找醫(yī)保管理的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，落實醫(yī)保政策宣傳。醫(yī)保管理部門多次組織召開全院新醫(yī)保政策培訓大會、醫(yī)保專管員專題會議，分批到臨床科室進行小講課、保險政策的現(xiàn)場宣教和答疑，引導臨床合理控費；加強病案編碼員培訓，嚴格按照ICD-10準確編碼；病案科編碼員分組對口臨床科室服務(wù)，每個臨床科室有對應(yīng)的病案編碼員，編碼員定期到臨床科室宣講和現(xiàn)場指導醫(yī)生規(guī)范填寫病案首頁主要診斷和相對應(yīng)的診治方式；院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置醫(yī)保通知專欄和醫(yī)保文件歸類，方便臨床科室隨時查詢醫(yī)保相關(guān)文件和政策指引。

3.3 重視醫(yī)保管理信息化建設(shè)，加強病案首頁管理和病種費用監(jiān)控

充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段和大數(shù)據(jù)分析平臺，加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，促進醫(yī)保的精細化和科學化管理能力，提升醫(yī)保監(jiān)管工作效率[5]。開發(fā)本院醫(yī)保分值結(jié)算和超支模擬系統(tǒng)，能提前測算醫(yī)保超支數(shù)據(jù)的運行情況。加強病種分析，費用落在40%～1.0倍的病種為優(yōu)質(zhì)病種，1.0倍以上都是超支病種，對這部分超支病種費用結(jié)構(gòu)重點研究分析，并將費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)反饋給各臨床科室醫(yī)保專管員，對基金使用明顯超標的科室及時干預，確保全院醫(yī)?；鹗褂冒醇榷繕诉\行。電腦中心開發(fā)小程序查漏功能，要求病案編碼員每月數(shù)據(jù)上傳社保局之前重點檢查有沒漏勾選 “主要手術(shù)操作”并及時修正，尤其對“機械通氣”“腎透析治療”“適形調(diào)強放療”等容易遺漏的診治方式進行重點管理。病案科牽頭聯(lián)合多部門研究開發(fā) “四庫合一”的管理模式，將“病種分值庫”“診治編碼庫”“病歷診斷庫”“ICD-10編碼庫”進行系統(tǒng)關(guān)聯(lián)[6]，醫(yī)生輸入診斷時住院工作站可以彈出相對應(yīng)分值，促使臨床科室重視醫(yī)保控費[7]。

3.4 多部門聯(lián)動協(xié)作提高醫(yī)保管理效能

加強醫(yī)?？啤⑴R床科室、醫(yī)務(wù)科、病案科、財務(wù)科、設(shè)備科、藥學部、網(wǎng)絡(luò)信息科、院感科等部門的聯(lián)動協(xié)作，通過縮小開放床位數(shù)，積極開展臨床路徑，每個臨床科室設(shè)立臨床路徑管理員，進一步加大臨床路徑的病例數(shù)和入徑率；調(diào)整住院收治病種的結(jié)構(gòu)，積極開展疑難病例手術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平[8]，提高三四級手術(shù)占比，加強“高、精、尖”技術(shù)的發(fā)展；推進日間手術(shù)中心、日間新生兒藍光治療中心建設(shè)，加快病理、CT、MR大型檢查報告的等候時間，加快手術(shù)排期,發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟的作用促進分級診療，提高患者轉(zhuǎn)診率；加強院內(nèi)感染控制，重點加強手衛(wèi)生的宣教和檢查，尤其重視ICU、手術(shù)室的院內(nèi)感染管理，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生率；加強耗材管理，完善高值耗材審批制度和制定各臨床科室的耗材指標及超標獎懲方案等措施。醫(yī)保科重新修訂醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，避免發(fā)生診斷升級套取高分值等違規(guī)行為，落實醫(yī)保超支和醫(yī)保違規(guī)扣罰措施，并建立醫(yī)保工作微信群，群成員由醫(yī)?？乒ぷ魅藛T、臨床醫(yī)保專管員、收費員、住院登記員、病案編碼員、網(wǎng)絡(luò)信息管理員等組成，及時溝通解決醫(yī)保工作中發(fā)生的問題。

4 討論與建議

4.1 逐步形成合理醫(yī)療行為，完善成本管理

實行按病種分值結(jié)算對醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療行為起一定約束作用，促使醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部管理，注重規(guī)范診療行為，在臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理上更加嚴格和規(guī)范。醫(yī)院應(yīng)重視成本管理[9]，特別要做好高值耗材、昂貴藥品的使用，最大限度地減少醫(yī)療費用的支出和降低醫(yī)保費用超支風險，各臨床科室要積極配合做好住院費用管理，嚴格參考各病種費用進行控費，術(shù)前已完成的門診檢查結(jié)果充分利用，避免入院后重復檢查，控制輔助藥品使用，盡量選擇療效佳費用低的藥品和耗材，縮短患者在診療過程中檢查和手術(shù)的等候時間，優(yōu)化就醫(yī)流程減少無效費用的支出[10]。

4.2 積極與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，完善病種分值庫和編碼庫

2018年江門市實行按病種分值付費，年初制定的病種分值庫，個別病種分值與實際治療費用差距太大，存在不合理之處，醫(yī)保經(jīng)辦部門和定點醫(yī)院都在不斷摸索和完善。醫(yī)院醫(yī)保管理者，應(yīng)順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革及時作出決策調(diào)整，在實施過程中廣泛聽取臨床科室和病案科的意見，積極向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，爭取逐步完善病種分值付費，對病種分值庫、診治編碼庫不合理的地方提出修訂申請。

4.3 轉(zhuǎn)變管理理念和調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)要轉(zhuǎn)變原有管理理念，強化成本意識，從原有的“粗放式管理”向“精細化管理”轉(zhuǎn)變[11-12]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門通過醫(yī)保精細化的數(shù)據(jù)分析，緊跟江門醫(yī)保付費方式改革趨勢，轉(zhuǎn)變管理理念和醫(yī)保管理策略，引導臨床科室積極向管理要效益，適時調(diào)整收治住院病種結(jié)構(gòu)、學科發(fā)展方向，加強?？啤唽？瓢l(fā)展，提高專業(yè)技術(shù)診治水平，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，爭取更多的疑難病人上轉(zhuǎn)到我院，引導小手術(shù)門診做，開展日間手術(shù)中心，目前正積極研討開設(shè)日間化療中心等。江門市“病種分值庫”設(shè)置了790個基層病種實行同病同治，這部分病種分值普遍偏低，三級醫(yī)院基本收一個虧一個，所以在政策上引導該院臨床科室要減少收治基層病種，騰出更多的病床收治病情復雜、重癥和分值高的病人。2019年該院收治危重病種比2018年增多1 106人次，2019年收治的基層病種人次比2018年減少了681人次，同時三四級手術(shù)比例和CMI值逐步上升，提示醫(yī)療技術(shù)能力的提升，充分體現(xiàn)了按病種分值結(jié)算這一支付方式的杠桿作用，促使醫(yī)療機構(gòu)主動調(diào)整醫(yī)保管理策略[13]。

5 總結(jié)

按病種分值結(jié)算是社保局與全市各定點醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算方式，它在一定程度上兼顧了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)?；颊吆歪t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方利益。醫(yī)療機構(gòu)要順應(yīng)醫(yī)保政策的變化，積極制定應(yīng)對措施，加強醫(yī)保管理隊伍建設(shè)，確保新付費方式在醫(yī)院的順利開展[14]。醫(yī)院既要滿足參?；颊叩暮侠矸?wù)需求，同時要加快實現(xiàn)全成本核算和規(guī)范藥品、耗材管理[15]，促進合理診治、合理檢查、合理用藥，形成規(guī)范的診療行為，促進醫(yī)、保、患三方共贏。