醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)研究

黎紫妍

財(cái)政資金的投入主要支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)和臨床重點(diǎn)?？频陌l(fā)展，具體措施為房屋建筑和大型醫(yī)療設(shè)備的購置，旨在響應(yīng)財(cái)政結(jié)合醫(yī)改目標(biāo)的任務(wù)。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看出，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)購置支出占財(cái)政和自籌支出的比例遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，而醫(yī)療設(shè)備也同樣包括在固定資產(chǎn)的范疇內(nèi)，同時(shí)突出了非經(jīng)營性固定資產(chǎn)對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)的依賴性[1]。2017年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)百萬元以上設(shè)備合計(jì)12.51萬臺(tái)，總價(jià)值達(dá)8.54億元[2]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)的急速猛增，大型醫(yī)療設(shè)備面臨著事前購置論證不充分、事中輕管理、事后缺監(jiān)管等問題，而問題產(chǎn)生的緣由顯然是財(cái)政資金預(yù)算編制準(zhǔn)確性較低、績效評價(jià)機(jī)制不健全等。雖然我國的財(cái)政支出績效評價(jià)已經(jīng)進(jìn)行了一定程度的實(shí)踐探索，但對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的績效評價(jià)發(fā)展相對緩慢，尤其是醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效管理制度以及指標(biāo)體系建設(shè)不完善[3]。因此，如何評價(jià)醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效情況對于有限財(cái)政資金的最大利用具有重要意義。

1 國內(nèi)外財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)指標(biāo)體系研究現(xiàn)狀

全過程覆蓋及科學(xué)客觀的評價(jià)評估對財(cái)政支出項(xiàng)目具有重要的理論和實(shí)踐意義。從國內(nèi)外社會(huì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，評價(jià)及其標(biāo)準(zhǔn)化工作都是財(cái)政支出項(xiàng)目績效評價(jià)應(yīng)有的組成部分。

何達(dá)基(2007)指出美國各州相繼開展了績效管理實(shí)踐，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)踐，在聯(lián)邦政府指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一套獨(dú)特的績效評價(jià)指標(biāo)體系，從成本、效率到產(chǎn)出、工作量、中期成果和終期成果。

羅賓遜(Robinson，2007)提出的“公共部門生產(chǎn)鏈”是通過考察政府部門實(shí)際運(yùn)作后產(chǎn)生的，他認(rèn)為政府部門的生產(chǎn)過程一般可以理解為投入、活動(dòng)、產(chǎn)出和結(jié)果。首先，生產(chǎn)的前提條件是需要資金人力資源的投放，然后通過生產(chǎn)經(jīng)營的步驟，形成產(chǎn)品的輸出，最后產(chǎn)生預(yù)期的成果。羅賓遜認(rèn)為，無論是政府部門還是公司企業(yè)的績效評價(jià)都可以結(jié)合“公共部門生產(chǎn)鏈”中，整個(gè)生產(chǎn)生命周期的思路，構(gòu)建適合不同部門職能和項(xiàng)目特點(diǎn)的指標(biāo)體系。

謝和沈(Shah&Shen，2007)把羅賓遜的分類方法進(jìn)一步拓展，認(rèn)為該分類沒有涵蓋政府活動(dòng)的全過程，也沒有把政府與外界聯(lián)系起來，因此他們把項(xiàng)目目標(biāo)、項(xiàng)目影響和受眾整合到生產(chǎn)鏈中，認(rèn)為把目標(biāo)納入指標(biāo)體系為績效提供了良好的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，把受眾納入指標(biāo)體系能夠使績效評價(jià)獲得廣泛認(rèn)同。

在國外政府績效管理熱潮的影響下，我國也開始逐步關(guān)注政府績效管理問題。財(cái)政部科學(xué)研究所所長賈康(2007)教授結(jié)合我國實(shí)際，建議對指標(biāo)的構(gòu)建分為合規(guī)性和效率性兩大類。他認(rèn)為，由于政府項(xiàng)目分為不同的類別，因此有必要根據(jù)項(xiàng)目類型確定評估指標(biāo)。

王玉明(2007)提出我國應(yīng)借鑒羅賓遜的“公共部門生產(chǎn)鏈”的投入、過程、產(chǎn)出和結(jié)果這條線索來構(gòu)建評價(jià)指標(biāo)。吳少龍(2009)運(yùn)用過程和產(chǎn)出兩個(gè)層次維度對我國地方政府的財(cái)政支出績效評價(jià)進(jìn)行了實(shí)證分析。叢林海等(2009)、肖田野等(2008)在對項(xiàng)目投入和產(chǎn)出進(jìn)行測量和描述的基礎(chǔ)上，對測量和描述進(jìn)行了擴(kuò)展，增加了績效目標(biāo)和項(xiàng)目決策的兩個(gè)重要維度，并從投入和過程等六個(gè)維度入手，進(jìn)一步加深對經(jīng)濟(jì)性、效率性和效益性三個(gè)終極指標(biāo)的測量。

叢樹海等(2005)總結(jié)了不同學(xué)者們的績效評價(jià)核心思想，即基于期望的活動(dòng)實(shí)施目標(biāo)的有效性，并將績效的內(nèi)涵定義為行為過程和行為收益，效率和有效性的統(tǒng)稱[8]。袁星侯等在《廣州市財(cái)政支出績效評價(jià)指標(biāo)體系研究》一書中提到在公共管理思潮和國債高企的現(xiàn)實(shí)壓力下，美國聯(lián)邦政府在國家績效評估委員會(huì)上要求所有的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)根據(jù)建立的以投入、能量、產(chǎn)出、結(jié)果、效率和生產(chǎn)力為基本框架的指標(biāo)體系開展績效評估，并得到了國會(huì)的通過[9]。

盧千里在《財(cái)政支出績效評價(jià)的原理和方法》中對我國績效指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)給予了一些啟示，①注重公眾參與在指標(biāo)設(shè)計(jì)中的重要作用。政府資金支出的最終目的是為了實(shí)現(xiàn)公共利益，因此公眾的建議對資金支出目標(biāo)的建立以及評價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)具有重要的參考意義。②指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的全面性和重點(diǎn)性。我國需要向西方國家學(xué)習(xí)的是指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)需要考慮縱向綜合性，即通過改進(jìn)設(shè)計(jì)方法，讓指標(biāo)可以反映未來長期支出的各方面影響，能更好地反映總體績效，并通過各階段產(chǎn)出的績效結(jié)果進(jìn)行橫縱向?qū)Ρ?。③通過對設(shè)計(jì)指標(biāo)的重新審查，確保指標(biāo)設(shè)計(jì)的科學(xué)性與績效信息產(chǎn)出的真實(shí)性[10]。

從以上的文獻(xiàn)綜述中我們發(fā)現(xiàn)，無論是國外還是國內(nèi)，學(xué)者還是實(shí)踐者都比較認(rèn)同按照“投入—產(chǎn)出”角度來構(gòu)建指標(biāo)框架體系，原因是該框架是在“公共部門生產(chǎn)鏈”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，因此，本文認(rèn)為該框架體系也同樣適用于醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)研究。

2 構(gòu)建評價(jià)指標(biāo)體系的現(xiàn)實(shí)意義

它為評級(jí)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了重要依據(jù)。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見明確指出，政府改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的目標(biāo)是以服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助取代原有的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)貼，其中公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助主要用于房屋建筑物的大型維修建設(shè)、設(shè)備購置、國家臨床重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)貼[4]。為落實(shí)我國《十三五規(guī)劃綱要》明確提出“按照保障基本醫(yī)療保健的要求，完善基本醫(yī)療保健制度，增加財(cái)政投入，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”的要求，各級(jí)財(cái)政部門都加大對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋建筑物的大型維修建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置的資金投入。因此如何建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)體系、如何評價(jià)和考核財(cái)政項(xiàng)目支出資金的使用效率，促進(jìn)財(cái)政資金補(bǔ)助科學(xué)化、規(guī)范化水平的提高，并為今后的財(cái)政決策提供重要的參考依據(jù)，是當(dāng)前急需解決的課題之一[5-7]。

3 構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出的重要方法

3.1 “4E”邏輯框架

“4E”邏輯框架的構(gòu)建是基于20世紀(jì)60年代，美國會(huì)計(jì)總署建立了以經(jīng)濟(jì)性(economics)、效率性(efficiency)、效果性(effectiveness)為主體的“3E”邏輯框架。后因新公共行政學(xué)派提出“3E”邏輯框架僅注重經(jīng)濟(jì)效益性等硬性指標(biāo)而沒有考慮社會(huì)公平性等柔性指標(biāo)，因此政府績效評估體系中加入了公平性(equality)指標(biāo)，更好地契合了政府公共服務(wù)項(xiàng)目的多樣性和復(fù)雜性?！?E”代表的具體含義如下：

表1 “4E”邏輯框架

從“4E”代表的具體含義可以直觀看出，“4E”邏輯框架運(yùn)用在政府績效考核中，除了突顯出項(xiàng)目運(yùn)營期間投入與產(chǎn)出之間的最佳比例關(guān)系，或在給定產(chǎn)出水平下將投入成本降至最低，或既定以最少的投入獲最大的產(chǎn)出的效果，同時(shí)考慮到社會(huì)公平價(jià)值觀，由此說明了“4E”邏輯框架的實(shí)用性，同時(shí)對本文中邏輯框架的選擇具有一定借鑒意義。

3.2 公共部門生產(chǎn)鏈邏輯框架

羅賓遜(Robinson，2007)提出的“公共部門生產(chǎn)鏈”是通過考察政府部門實(shí)際運(yùn)作后產(chǎn)生的，他認(rèn)為政府部門的生產(chǎn)過程一般可以理解為投入、活動(dòng)、產(chǎn)出和結(jié)果。首先，生產(chǎn)的前提條件是需要資金人力資源的投放，然后通過生產(chǎn)經(jīng)營的步驟，形成產(chǎn)品的輸出，最后產(chǎn)生預(yù)期的成果。羅賓遜認(rèn)為，無論是政府部門還是公司企業(yè)的績效評價(jià)都可以結(jié)合“公共部門生產(chǎn)鏈”中，整個(gè)生產(chǎn)生命周期的思路，構(gòu)建適合不同部門職能和項(xiàng)目特點(diǎn)的指標(biāo)體系。

毛翠英(2013)指出醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政支出項(xiàng)目績效評價(jià)的目的是為了考核和評判在財(cái)政預(yù)算編制環(huán)節(jié)所確定的績效目標(biāo)的績優(yōu)度，并將這一績效評價(jià)的結(jié)果應(yīng)用到財(cái)政預(yù)算的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制中。鑒于績效的核心內(nèi)涵即為評價(jià)對象在實(shí)施過程和實(shí)施結(jié)果兩個(gè)方面的經(jīng)濟(jì)性、效率性、有效性，而不論是醫(yī)療設(shè)備購置項(xiàng)目的運(yùn)作還是財(cái)政資金的運(yùn)用，從動(dòng)態(tài)的視覺看，所有的財(cái)政活動(dòng)都是要經(jīng)過“投入環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)以及產(chǎn)出環(huán)節(jié)(綜合效益，既包括直接的產(chǎn)出結(jié)果，也包括直接產(chǎn)出的各種經(jīng)濟(jì)和社會(huì)影響)，因此，財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)的基本路徑就是通過采用某種媒介，運(yùn)用預(yù)期目標(biāo)—實(shí)現(xiàn)效果的對比法，將財(cái)政資金在評價(jià)醫(yī)療設(shè)備購置項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)流程的“投入—過程—產(chǎn)出—結(jié)果”四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全生命周期的績效衡量[11]。

3.3 德爾菲法

德爾菲法較多地被應(yīng)用于定性指標(biāo)的權(quán)重賦值中。向特定專業(yè)范疇的專家發(fā)起咨詢訪談，由組織者根據(jù)相關(guān)研究所設(shè)計(jì)的問卷，并通過信件向?qū)＜医M選定的成員詢問的這一過程方法我們稱之為德爾菲法。按照規(guī)定的程序，專家組成員通過組織者的反饋材料匿名交換意見，經(jīng)過幾輪咨詢和反饋，專家的意見逐漸集中，最后，問卷設(shè)計(jì)者經(jīng)過統(tǒng)計(jì)歸集后獲得專家集體判斷的結(jié)果。德爾菲法不僅能預(yù)測決策走向，還可用于建立各種評價(jià)指標(biāo)體系并確定特定的具體指標(biāo)篩選[12]。與專家調(diào)查法的一般形式相比，德爾菲法具有匿名性、反饋性和統(tǒng)計(jì)性等特點(diǎn)，這些特征來源于德爾菲法的運(yùn)用流程。

4 醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

本文基于上一節(jié)設(shè)定的前期投入、實(shí)施過程、項(xiàng)目產(chǎn)出和項(xiàng)目效果四個(gè)維度出發(fā)，在指標(biāo)選取上本文參考了《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》中關(guān)于對招標(biāo)項(xiàng)目的技術(shù)要求；國務(wù)院頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》中關(guān)于單位對醫(yī)療器械的使用質(zhì)量進(jìn)行定期的檢查、分析與評估的規(guī)定；參考了財(cái)政部《預(yù)算績效評價(jià)共性指標(biāo)體系框架》的第一二級(jí)指標(biāo)、《廣東省財(cái)政支出項(xiàng)目績效評價(jià)指標(biāo)表》中關(guān)于對項(xiàng)目的前期工作情況、項(xiàng)目組織情況和項(xiàng)目績效表現(xiàn)三個(gè)維度的分析，考察了廣州市四家三甲公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置的實(shí)況，充分考慮了醫(yī)療設(shè)備投入使用后的配置是否合理、使用率高低和經(jīng)濟(jì)效益好壞等進(jìn)行評價(jià)。

本文基于上一節(jié)設(shè)定的前期投入、實(shí)施過程、項(xiàng)目產(chǎn)出和項(xiàng)目效果四個(gè)維度出發(fā)，根據(jù)文獻(xiàn)整理歸納，對相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分析，對已頒布的地方標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了充分的借鑒，特別是廣東省財(cái)政廳2018年6月頒布的《關(guān)于做好2019年省級(jí)預(yù)算績效目標(biāo)申報(bào)工作的通知》的全面實(shí)施預(yù)算績效管理的要求，力求指標(biāo)選取的準(zhǔn)確性和有效性，初步擬選出醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)一級(jí)指標(biāo)共11個(gè)。

前期投入維度：項(xiàng)目論證，反映公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置項(xiàng)目立項(xiàng)論證的充分性，包括反映醫(yī)療設(shè)備購置項(xiàng)目立項(xiàng)論證的充分性，資金投向和結(jié)構(gòu)是否合理；目標(biāo)設(shè)置，反映醫(yī)療設(shè)備購置項(xiàng)目目標(biāo)設(shè)置和資金績效目標(biāo)設(shè)置合理明確性，包括資金績效目標(biāo)設(shè)置是否具體量化，反映項(xiàng)目是否符合客觀實(shí)際；資金落實(shí)，反映財(cái)政資金的及時(shí)到位性，包括項(xiàng)目財(cái)政資金實(shí)際撥付情況是否按計(jì)劃的數(shù)量足額到位；項(xiàng)目財(cái)政資金實(shí)際撥付情況是否按計(jì)劃及時(shí)到位。

實(shí)施過程維度：項(xiàng)目管理，反映項(xiàng)目實(shí)施過程的規(guī)范性，易于接受各方面的監(jiān)督，包括項(xiàng)目管理，醫(yī)療設(shè)備購置過程中招投標(biāo)、調(diào)整、完成驗(yàn)收等是否履行相應(yīng)手續(xù)等，評價(jià)項(xiàng)目實(shí)施或執(zhí)行過程中，是否嚴(yán)格遵守國家和省、市的相關(guān)行業(yè)制度；財(cái)務(wù)管理，是否制定了相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度，資金使用是否嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度，財(cái)政資金是否?？顚Ｓ谩?/p>

項(xiàng)目產(chǎn)出維度：質(zhì)量管理，反映設(shè)備完好性和先進(jìn)性等情況，包括新購設(shè)備驗(yàn)收情況和反映新購設(shè)備的先進(jìn)性；時(shí)效管理，包括設(shè)備投資回收期、檢查效率是否提高和單次治療縮短時(shí)間等情況；成本控制，包括新購設(shè)備購置總成本、新購設(shè)備使用的運(yùn)營成本。

項(xiàng)目效果維度：經(jīng)濟(jì)效益，反映醫(yī)療設(shè)備購置使用后直接產(chǎn)生和帶動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效益，主要通過具體經(jīng)濟(jì)指標(biāo)反映。包括設(shè)備年收益率、檢查收入占醫(yī)療收入的比重、設(shè)備成本降低率；社會(huì)效益，反映醫(yī)療設(shè)備購置使用后直接產(chǎn)生和帶動(dòng)的社會(huì)效益，包括設(shè)備年檢查人次、預(yù)約等候檢查縮短時(shí)間以及門診檢查預(yù)約完成率；可持續(xù)發(fā)展，反映醫(yī)療設(shè)備使用后對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否帶來可持續(xù)發(fā)展影響，包括科研成果率、功能開發(fā)率和教學(xué)任務(wù)率；滿意成效，反映公眾對醫(yī)療設(shè)備使用后的滿意度及是否產(chǎn)生負(fù)面影響，包括患者滿意度和職工滿意度。

根據(jù)文獻(xiàn)整理歸納，對相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分析，我們通過德爾菲法對醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)體系共11個(gè)一級(jí)指標(biāo)，23個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了確認(rèn)，經(jīng)過兩輪的專家問卷調(diào)查，最終獲得共識(shí)的評價(jià)指標(biāo)體系，如下表所示：

5 加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)的建議

盡管我國的財(cái)政支出績效評價(jià)已經(jīng)進(jìn)行了一定程度的實(shí)踐探索，但對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的績效評價(jià)發(fā)展相對緩慢，尤其是醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效管理制度以及指標(biāo)體系建設(shè)不完善。

5.1 科學(xué)建立績效指標(biāo)庫

建議國家衛(wèi)健委會(huì)組織有關(guān)專家研究制定醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效管理指南和具體操作辦法，統(tǒng)一績效指標(biāo)(權(quán)重)和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)值庫的建立，明確評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，形成完整科學(xué)的醫(yī)療設(shè)備類財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)指標(biāo)體系，作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申報(bào)績效目標(biāo)及進(jìn)行績效自評或受評參考所用。

5.2 強(qiáng)化監(jiān)督評價(jià)

建立和完善配置計(jì)劃執(zhí)行情況的監(jiān)督評價(jià)機(jī)制，成立評價(jià)工作小組或委托獨(dú)立第三方，組織實(shí)施配置計(jì)劃的項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)度，并對實(shí)施效果進(jìn)行及時(shí)評價(jià)，找出評價(jià)過程中的問題并研究解決。綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段規(guī)范、管理和保障分配方案的有效實(shí)施，并及時(shí)向社會(huì)或官方網(wǎng)站公布醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備招投標(biāo)等重大事項(xiàng)。

5.3 推進(jìn)財(cái)政資金績效評價(jià)結(jié)果的反饋和應(yīng)用

基于目前財(cái)政自己績效評價(jià)“評用脫節(jié)”，甚至存在極少數(shù)評完后就被“束之高閣”的情況，廣州市財(cái)政廳必須強(qiáng)化財(cái)政預(yù)算自己績效評價(jià)結(jié)果和應(yīng)用工作。具體來說：①要將績效評價(jià)結(jié)果和財(cái)政預(yù)算的事前績效編審環(huán)節(jié)相結(jié)合；②將績效考核結(jié)果及時(shí)地反饋到受評部門，并督促其根據(jù)考核部門提出的建議措施進(jìn)行動(dòng)態(tài)整改；③要將績效評價(jià)結(jié)果與行政問責(zé)的制度相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)財(cái)政評價(jià)與財(cái)政監(jiān)督的“二位一體”。

5.4 進(jìn)一步加強(qiáng)全面系統(tǒng)的信息化建設(shè)

信息化系統(tǒng)作為財(cái)政項(xiàng)目支出績效評價(jià)的核心技術(shù)支撐，我們急需加快相關(guān)信息系統(tǒng)的研發(fā)、建立信息數(shù)據(jù)交換平臺(tái)、強(qiáng)化數(shù)據(jù)的整合與分析、逐步實(shí)現(xiàn)信息資源的共享等[13-16]。