醫(yī)護(hù)一體化模式在化療患者PICC安全管理中的應(yīng)用

曾雅燕 陳夢云 黃小玲 蔡瑩瑩 陸素香 黃秀娜

外周中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是一種由外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[1-2]。該技術(shù)自90年代被引入我國后，因兼具操作安全、維護(hù)方便、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長、不易脫落、保護(hù)外周靜脈等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療、全胃腸外營養(yǎng)輸注、危重患者搶救、長期輸液治療等領(lǐng)域[3-8]。然而，以往傳統(tǒng)靜脈治療模式是護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑為患者執(zhí)行靜脈輸液治療，對相關(guān)因素常缺乏主動(dòng)評估，不做血管通道器材的主動(dòng)選擇；或臨床醫(yī)生對留置PICC導(dǎo)管認(rèn)識不足，擔(dān)心增加治療風(fēng)險(xiǎn)性，常導(dǎo)致患者喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)時(shí)才被迫留置PICC導(dǎo)管繼續(xù)完成治療，大大增加了并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，患者常因缺乏PICC導(dǎo)管相關(guān)知識或不重視導(dǎo)管的日常維護(hù)，更是大大縮短了導(dǎo)管留置時(shí)間，甚至導(dǎo)致治療中斷，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-13]。醫(yī)護(hù)一體化是以患者為中心、醫(yī)護(hù)緊密協(xié)調(diào)工作而形成的一體化治療護(hù)理模式[14-15]。該模式能充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)協(xié)同主導(dǎo)和深度參與的作用，可強(qiáng)化多學(xué)科合作模式和提升治療護(hù)理質(zhì)量[16-17]。因此，本研究將醫(yī)護(hù)一體化管理模式運(yùn)用于化療患者PICC安全管理中，以期提高腫瘤患者首次化療PICC置管率，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，保障導(dǎo)管使用期間的質(zhì)量安全，提高患者滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究方法，采用信封法將2018年12月—2019年12月在我院化療一科行靜脈化療的201例患者隨機(jī)分為對照組101例、觀察組100例，分別采用傳統(tǒng)PICC安全管理模式和醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤；③需進(jìn)行靜脈化療且符合2016年《美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》置管適應(yīng)癥；④首次接受化療；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有急慢性感染或發(fā)熱者；②有PICC置管禁忌癥者；③有精神病史、神志不清或智力低下等無自主能力者；④有藥物濫用史者；⑤因病情變化等其他原因無法繼續(xù)參加此研究者。兩組患者的性別、年齡、診斷、置管部位、置管長度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2 干預(yù)方法

2.1 對照組

實(shí)施傳統(tǒng)PICC安全管理模式，具體內(nèi)容包括：①置管前：由靜脈治療?？谱o(hù)士根據(jù)2016版《美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》評估化療患者符合PICC置管適應(yīng)癥，經(jīng)患者主治醫(yī)生同意并開出置管醫(yī)囑后，由靜脈治療?？谱o(hù)士向患者及家屬介紹留置PICC導(dǎo)管的重要性和必要性，告知置管過程的配合要點(diǎn)、置管費(fèi)用和潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書后進(jìn)行置管操作。②置管中：一名靜脈治療?？谱o(hù)士或PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)置入PICC導(dǎo)管；另一名護(hù)士為操作助手，主要負(fù)責(zé)置管過程中的操作配合、患者病情觀察及心理疏導(dǎo)。操作完畢后，立即安排患者行胸片檢查以確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端所在位置，并根據(jù)實(shí)際情況決定是否進(jìn)行調(diào)整。③置管后：置管后當(dāng)日，由靜脈治療?？谱o(hù)士向患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：PICC導(dǎo)管日常維護(hù)、并發(fā)癥的觀察及處理、健康知識宣教(包括PICC留置期間注意事項(xiàng)、功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)、出院指導(dǎo))。置管后次日，由該患者責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查患者PICC相關(guān)知識掌握情況，跟進(jìn)患者置管側(cè)肢體功能鍛煉情況，根據(jù)患者實(shí)際情況繼續(xù)加強(qiáng)健康宣教。同時(shí)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者PICC導(dǎo)管安全管理直至患者出院。當(dāng)出現(xiàn)責(zé)任護(hù)士無法單獨(dú)處理的特殊情況時(shí)，如導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管脫離等情況，由責(zé)任護(hù)士向主治醫(yī)生、靜脈治療?？谱o(hù)士、護(hù)士長或科室主任匯報(bào)后再作進(jìn)一步處理。出院當(dāng)日，由責(zé)任護(hù)士交由患者填寫《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》。

2.2 觀察組

2.2.1 組建醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理小組 于2018年10月，組建醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理小組。由分管護(hù)理業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任核心領(lǐng)導(dǎo)人，化療科主任和護(hù)士長擔(dān)任責(zé)任組長，化療科上級主管醫(yī)生和靜療?？谱o(hù)士(或PICC專科護(hù)士)、影像科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、護(hù)理部管理人員等組成核心組員。各小組成員主要職責(zé)為：①院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部：牽頭多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護(hù)一體化的血管通路項(xiàng)目開展，主導(dǎo)多學(xué)科的協(xié)調(diào)溝通并指導(dǎo)PICC?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)。②化療科主任及護(hù)士長：負(fù)責(zé)落實(shí)并監(jiān)督醫(yī)護(hù)一體化PICC治療護(hù)理工作的開展。③化療科上級主管醫(yī)生和靜療專科護(hù)士(或PICC?？谱o(hù)士)：共同完成患者評估，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和血管通路類型的選擇，實(shí)施主動(dòng)靜脈輸液治療方案，培訓(xùn)并指導(dǎo)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行診療、護(hù)理工作。④其他成員：配合開展多學(xué)科合作項(xiàng)目的治療護(hù)理工作，包括多學(xué)科協(xié)作會(huì)診及相關(guān)并發(fā)癥的處理等。

2.2.2 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化PICC置管維護(hù)的臨床路徑(圖1)

圖1 醫(yī)護(hù)一體化PICC置管維護(hù)的臨床路徑

2.2.2.1 置管前 由科室主任、護(hù)士長牽頭，對首次入院治療患者進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合查房。由醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理小組根據(jù)患者病情、治療方案、營養(yǎng)狀況、血管情況等進(jìn)行全面評估和分析討論，制訂靜脈輸液治療方案，確定患者是否符合PICC置管適應(yīng)癥。若符合，則以靜脈治療?？谱o(hù)士為主、主管醫(yī)生為輔，共同向患者詳細(xì)介紹留置PICC導(dǎo)管的重要性和必要性，告知置管過程的配合要點(diǎn)、置管費(fèi)用和潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。若經(jīng)醫(yī)護(hù)共同評估患者營養(yǎng)狀況不佳或在行PICC置管術(shù)前焦慮的患者，可由主管醫(yī)生聯(lián)系營養(yǎng)科、精神科進(jìn)行會(huì)診介入，以早期改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、緩解置管前緊張情緒，保障置管過程順利進(jìn)行。

2.2.2.2 置管中 由靜療?？谱o(hù)士或PICC?？谱o(hù)士行在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)。靜療?？谱o(hù)士或PICC專科護(hù)士為主要操作者，主要負(fù)責(zé)置入PICC導(dǎo)管；另一名護(hù)士為操作助手，主要負(fù)責(zé)置管過程中的操作配合、患者病情觀察及心理疏導(dǎo)。操作完畢后，立即安排患者行胸片檢查以確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端所在位置，并根據(jù)實(shí)際情況決定是否進(jìn)行調(diào)整。病情危重或處于病情變化期者，由主管醫(yī)生共同觀察病情并在必要時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處理。

2.2.2.3 置管后 置管后當(dāng)日，由靜療?？谱o(hù)士或PICC?？谱o(hù)士向患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：PICC導(dǎo)管日常維護(hù)、并發(fā)癥的觀察及處理、健康知識宣教(包括PICC留置期間注意事項(xiàng)、功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)等)；并針對可能潛在風(fēng)險(xiǎn)問題，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)干預(yù)措施，加強(qiáng)患者宣教及功能鍛煉指導(dǎo)。置管后第一天進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，主管醫(yī)生、靜療專科護(hù)士和責(zé)任護(hù)士共同床邊評估穿刺部位、置管側(cè)肢體功能鍛煉情況及患者心理感受；靜療專科護(hù)士的患者掌握知識的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)宣教，并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)觀察和維護(hù)措施。如出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，由醫(yī)護(hù)雙方共同討論并提出解決方案，必要時(shí)可請血管外科、影像科、靜脈治療?？菩〗M等相應(yīng)?？七M(jìn)行聯(lián)合會(huì)診。

2.2.2.4 治療間歇期護(hù)理 出院當(dāng)日進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，由靜療專科護(hù)士或PICC?？谱o(hù)士加強(qiáng)健康宣教，提供導(dǎo)管門診維護(hù)相關(guān)信息；由責(zé)任護(hù)士交由患者填寫《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》。出院后，患者每周回到導(dǎo)管門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)、隨訪工作。

2.3 效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評價(jià)內(nèi)容包括首次化療置管率、PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度3部分。①首次化療置管率：評價(jià)患者首次化療就留置PICC導(dǎo)管的發(fā)生率，即首次化療置管率=首次化療留置PICC導(dǎo)管人數(shù)/對照組或觀察組總?cè)藬?shù)；②PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、靜脈血栓、接觸性皮炎、淋巴漏的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率；③患者滿意度：在參考相關(guān)文獻(xiàn)[18]基礎(chǔ)上制定《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》，分別從感知質(zhì)量、患者預(yù)期、醫(yī)院品牌、疾病壓力、患者滿意、患者抱怨、患者忠誠7個(gè)維度及總體滿意度評估患者滿意度情況。采用Likert 5級評分法， “非常不滿意”至“滿意”依次賦值1～5分，滿分95分，分?jǐn)?shù)越高代表滿意度程度越高。兩組患者均于出院時(shí)填寫《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者首次化療置管率的比較

對照組首次化療置管率為80.20%(81/101)，觀察組首次化療置管率為91.00%(91/100)，兩組患者首次化療置管率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.749，P=0.029)。

3.2 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究結(jié)果顯示(表2)，雖然觀察組各種并發(fā)癥發(fā)生率與對照組對比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 (n/%)

3.3 兩組患者滿意度調(diào)查的比較

研究結(jié)果表明(表3)，觀察組患者除患者抱怨維度外，其余6個(gè)維度的滿意度及總體滿意度均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查的比較

4 討論

4.1 醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式提高了化療患者首次化療置管率

在傳統(tǒng)的PICC安全管理模式中，置管前由靜脈治療?？谱o(hù)士評估患者是否符合PICC置管適應(yīng)癥并進(jìn)行置管前談話。當(dāng)患者向護(hù)士了解關(guān)于病情、治療等深層次醫(yī)療問題時(shí)，護(hù)士常因?qū)W歷、知識面、對患者病情掌握不全面等因素而無法做出解答[19]，造成患者對護(hù)士專業(yè)能力的質(zhì)疑，從而降低患者對護(hù)士的信任，也無法引起患者對留置PICC導(dǎo)管必要性的重視。當(dāng)醫(yī)生被問及PICC相關(guān)的維護(hù)知識和注意事項(xiàng)時(shí)，部分醫(yī)生因?qū)ICC相關(guān)知識不了解，也無法及時(shí)解答患者的問題，患者需要轉(zhuǎn)而尋求護(hù)士的幫助，使得部分患者感覺自己不被重視，醫(yī)護(hù)之間互相推諉。而醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房的形式，由醫(yī)護(hù)共同系統(tǒng)地評估患者病情，使得患者對于醫(yī)療及護(hù)理上的問題能分別及時(shí)得到主管醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士的解答，并且醫(yī)護(hù)之間互為補(bǔ)充，提供的指導(dǎo)更為全面系統(tǒng)，達(dá)到醫(yī)護(hù)優(yōu)缺互補(bǔ)的狀態(tài)[20]，避免了傳統(tǒng)“醫(yī)生管醫(yī)療、護(hù)士管護(hù)理”管理模式的缺點(diǎn)。這不僅打破了以往醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線，重建醫(yī)護(hù)患三位一體的新格局[21]，促進(jìn)了三者之間的有效溝通，更有利于提高患者對留置PICC導(dǎo)管重要性的認(rèn)知。因此，觀察組患者首次化療置管率較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.749，P=0.029)。這使得患者能在接受首次化療前便留置PICC導(dǎo)管，避免了多次化療后才置管帶來的反復(fù)穿刺的痛苦及額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2 醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式降低了化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

一項(xiàng)薈萃分析[22]的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，為了預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)對留置PICC導(dǎo)管的腫瘤患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)、加強(qiáng)監(jiān)測，包括體重、原發(fā)慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)、PICC置管史、腫瘤的分期等。這就要求護(hù)士必須能主動(dòng)評估并系統(tǒng)掌握患者的既往史、病情進(jìn)展、治療方案等內(nèi)容。然而，傳統(tǒng)的管理模式以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)士更多的是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏主動(dòng)性；同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)的精細(xì)化、專業(yè)化發(fā)展，要求護(hù)士掌握所有相關(guān)?？频闹R是不現(xiàn)實(shí)的。因此，本研究在PICC導(dǎo)管的全程管理中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同的醫(yī)護(hù)一體化管理模式，例如，請營養(yǎng)科、精神科、血管外科、影像科等會(huì)診，協(xié)助評估患者早期營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)或處理PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。這不僅能促使護(hù)士發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與到患者的評估及治療過程，尤其是PICC置管必要性的評估及管理中，使護(hù)士發(fā)揮專業(yè)所長，有利于促進(jìn)醫(yī)生對PICC導(dǎo)管重要性和相關(guān)知識的了解，還為護(hù)士學(xué)習(xí)相應(yīng)?？浦R提供了機(jī)會(huì)。此外，醫(yī)護(hù)一體化管理模式還有利于提高患者對PICC導(dǎo)管的重視程度，從而促使患者更好地遵循攜帶導(dǎo)管期間的注意事項(xiàng)，有利于導(dǎo)管的維護(hù)、并發(fā)癥發(fā)生率的降低和導(dǎo)管使用壽命的延長。因此，研究結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式能降低化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.3 醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式提高了患者滿意度

醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行查房，能促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的合作[16]，在聯(lián)合查房的過程中，護(hù)士能更及時(shí)、全面地了解患者的病情變化、治療進(jìn)展，并根據(jù)患者個(gè)體情況提供個(gè)體化的護(hù)理方案[23]；同時(shí)，醫(yī)生也能及時(shí)獲取護(hù)士對于患者病情觀察、護(hù)理等方面的訊息，為醫(yī)護(hù)之間的信息互換與交流提供了渠道，有效提升了溝通效率，避免了傳統(tǒng)PICC管理模式醫(yī)、護(hù)、患三者之間信息互通的不足[19]，有利于醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理小組為患者提供全方位、系統(tǒng)的治療及護(hù)理方案。同時(shí)，隨著首次化療置管率的提升和PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的下降，患者在化療過程中減少了反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的舒適度并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，研究結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理模式提高了患者滿意度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化模式是一種醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同為患者提供適宜的個(gè)體化醫(yī)療服務(wù)模式，本研究在各職能科室、臨床科室、臨床?？菩〗M的基礎(chǔ)上，將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于化療患者PICC安全管理中，有效提高了化療患者首次化療置管率和患者滿意度，降低了PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，構(gòu)建了醫(yī)護(hù)一體化PICC安全管理臨床路徑，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，重建了醫(yī)護(hù)患三位一體的新格局，值得臨床推廣和應(yīng)用。