慢性心力衰竭合并2型糖尿病對(duì)老年人認(rèn)知功能水平的影響

陳嘯，張嘉瑋，丁兆生，李佟

(江蘇省榮軍醫(yī)院心肺康復(fù)，江蘇 無錫 214000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各類心血管疾病發(fā)展的最后階段，主要是由于心臟泵血功能障礙所致。全球CHF患者的數(shù)量正快速增長，目前國內(nèi)有450萬CHF患者，美國CHF患者數(shù)量更是高達(dá)650萬。越來越多的研究證實(shí)CHF患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment，CI)，CI會(huì)顯著降低CHF患者的執(zhí)行能力，導(dǎo)致患者治療的依從性降低，生活自理能力下降，再入院率和死亡率增加。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病(diabetes mellitus，DM) 可能是CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且DM在發(fā)生CI的CHF患者中尤其常見，提示DM可能會(huì)進(jìn)一步增加CHF患者CI的發(fā)生。但目前關(guān)于CHF合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)對(duì)老年人認(rèn)知功能影響的研究較少，本研究探討了合并T2DM的老年CHF患者認(rèn)知功能情況及相關(guān)影響因素，以便臨床早期阻斷CI的繼續(xù)發(fā)展，提高老年群體的生命質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年10月至2020年5月江蘇省榮軍醫(yī)院住院康復(fù)及無錫市梁溪區(qū)接受家庭康復(fù)的老年CHF和(或) T2DM患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHF的診斷符合《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)于2018年發(fā)布的中國心力衰竭診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)T2DM診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2018年發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定，無明顯并發(fā)癥，近3個(gè)月血糖控制平穩(wěn)，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin Alc，HbA1c)在正常范圍；(3)初中以上文化，知情同意，志愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前6個(gè)月內(nèi)有急性心、腦血管意外事件發(fā)生；(2)包括癡呆在內(nèi)的可能影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)嚴(yán)重的精神疾??；(4)精神活性物質(zhì)成癮；(5)可能影響認(rèn)知功能的全身性疾??；(6)心臟瓣膜病及心肌病。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ，BMI)、社會(huì)支持情況、情緒、睡眠、既往病史、吸煙、家族史、生化指標(biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)(six-minute walk test，6MWT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等情況。

1.2.2 功能評(píng)分 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)定患者的認(rèn)知功能，該量表總評(píng)分為30分，總評(píng)分≥26分時(shí)評(píng)定為認(rèn)知功能正常，總評(píng)分< 26分時(shí)評(píng)定為CI，當(dāng)受教育年限≤12年時(shí)，需在MoCA評(píng)分基礎(chǔ)上加1分。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)估焦慮情緒，總評(píng)分<7分時(shí)無焦慮癥狀。采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)估抑郁情緒，總評(píng)分<8分時(shí)無抑郁。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估睡眠質(zhì)量，總評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。采用社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)評(píng)估社會(huì)支持情況，總評(píng)分越高則支持越好。

1.2.3 分組 根據(jù)是否合并CHF及T2DM將入組患者分為3組：CHF組47例、T2DM組29例及CHF合并T2DM組40例。根據(jù)MoCA評(píng)分將患者分為CI組55例及非認(rèn)知功能障礙組(non-cognitive impairment, NCI)61例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者M(jìn)oCA評(píng)分及CI發(fā)生率比較

與CHF組及T2DM組患者比較，CHF合并T2DM組MoCA評(píng)分顯著降低，CI發(fā)生率顯著增高(均P<0.05)。與T2DM組比較，CHF組患者CI發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 CI組與NCI組患者一般資料比較

與NCI組患者比較，CI組LVEF顯著降低，吸煙、CHF病程、T2DM病程、癡呆家族史、CHF家族史、T2DM家族史、合并高血壓、合并房顫、收縮壓、HbA1c、尿素氮、N末端腦鈉肽前體(NT-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)及PSQI評(píng)分顯著增高(均P<0.05；表2)。

表1 3組患者M(jìn)oCA評(píng)分及CI發(fā)生率比較Table 1 Comparison of MoCA score and CI incidence among three groups

2.3 CHF合并T2DM患者發(fā)生CI的多因素logistic回歸分析

以老年人認(rèn)知功能是否發(fā)生障礙為因變量，將單因素分析中有意義的吸煙史、CHF病程、T2DM病程、癡呆家族史、CHF家族史、T2DM家族史、合并高血壓、合并房顫、收縮壓、HbA1c、尿素氮、NT-proBNP、LVEF、HAMD評(píng)分及PSQI評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，CHF病程、癡呆家族史、合并房顫、HbA1c、NT-proBNP及LVEF是CHF合并T2DM患者發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05；表3)。

表2 CI組與NCI組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between CI group and NCI group

表3 CHF合并T2DM患者發(fā)生CI的多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of CI in CHF patients with T2DM

3 討 論

老年CHF患者心臟泵血功能障礙引起的腦血流灌注不足，可能直接導(dǎo)致CI，主要以執(zhí)行能力、記憶力、語言、注意力等方面的障礙為主。心力衰竭發(fā)生后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的激活及各種炎性因子的作用，會(huì)使海馬功能受到影響，加速腦內(nèi)Aβ淀粉樣蛋白沉積，進(jìn)一步加速CI的進(jìn)展。此外，載脂蛋白E基因也是導(dǎo)致CHF患者發(fā)生腦功能代謝失調(diào)的重要機(jī)制。近年來，有國內(nèi)研究顯示，CHF患者CI的發(fā)病率較高，心功能受損可能是加重認(rèn)知功能下降的一個(gè)重要因素，尤其是LVEF能夠作為獨(dú)立因素對(duì)CHF患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，與本研究結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，CI患者的CHF病程更長、CHF家族史更多。多因素logistic回歸分析顯示，LVEF和NT-proBNP是CHF合并T2DM患者發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LVEF能夠客觀反映心臟功能狀態(tài)， NT-proBNP更是目前反映心功能的金標(biāo)準(zhǔn)，提示老年群體的認(rèn)知功能與心功能水平密切相關(guān)。

T2DM為CI的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可引起患者記憶力、注意力及計(jì)算力下降。胰島素抵抗是T2DM的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。國外有研究報(bào)道，胰島素抵抗時(shí)，會(huì)使執(zhí)行能力下降，海馬體積縮小。有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗會(huì)減弱糖原合成酶激酶3的磷酸化作用，加速β淀粉樣蛋白的成熟生成，促進(jìn)Tau蛋白的磷酸化，導(dǎo)致出現(xiàn)與老年性癡呆相似的病理表現(xiàn)。當(dāng)T2DM患者血糖控制欠佳，腦組織內(nèi)血糖長期處于高水平時(shí)，會(huì)引起過量山梨醇堆積，增加晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGEs)的產(chǎn)量，AGEs能直接損傷血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而破壞微小血管及神經(jīng)元功能，引起血漿黏稠度增加和腦血栓形成，降低腦血流量，造成神經(jīng)必需營養(yǎng)物質(zhì)的不足，直接導(dǎo)致CI的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，CI組較NCI組患者T2DM病程更長、家族史更多。進(jìn)行多因素logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，HbA1c是CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HbA1c是目前反映T2DM長期血糖監(jiān)控的金標(biāo)準(zhǔn)，提示T2DM的血糖控制情況與CI的發(fā)病顯著相關(guān)。

T2DM是CHF的主要合并癥之一。既往研究顯示，T2DM與CHF患者CI的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純CHF患者相比，CHF合并T2DM患者的MoCA評(píng)分顯著降低，CI的發(fā)病率顯著增高。對(duì)于CHF患者而言，T2DM可通過RAAS系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸( hypothalamis-pituitary-adrenal axis，HPA)的作用促進(jìn)CI發(fā)生。T2DM所致的高血糖會(huì)促進(jìn)RAAS系統(tǒng)激活，上調(diào)血管緊張素Ⅱ受體水平，激活細(xì)胞氧化應(yīng)激機(jī)制，誘導(dǎo)Fos基因的表達(dá)，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡。T2DM會(huì)促使CHF患者HPA功能更亢進(jìn)，引起皮質(zhì)醇濃度上升，形成活性氧簇，在海馬組織內(nèi)發(fā)生氧化損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。

綜上，老年CHF患者合并T2DM會(huì)進(jìn)一步加重CI。啟示我們，臨床中要關(guān)注心功能及血糖水平對(duì)老年人認(rèn)知功能的影響，對(duì)于合并T2DM的老年CHF患者，為了減緩認(rèn)知功能損傷，應(yīng)該更加重視T2DM的防治，密切監(jiān)測患者血糖，尤其是對(duì)HbA1c的監(jiān)控。本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步大樣本多中心的研究加以證實(shí)。