冠狀動(dòng)脈疾病評(píng)分系統(tǒng)研究進(jìn)展

孫明壯，胡舜英，孫志軍

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟疾病，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的死亡原因之一[1]。冠心病患者的危重程度及預(yù)后往往與冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因此，評(píng)估冠脈病變的嚴(yán)重程度及冠心病患者預(yù)后的冠脈評(píng)分法應(yīng)運(yùn)而生[2]。冠脈評(píng)分法即用于評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度的方法。它們主要基于美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠脈分段法將冠脈樹(shù)劃分為相應(yīng)的節(jié)段[3]，然后結(jié)合如病變的部位、程度、形態(tài)、范圍、斑塊性質(zhì)、側(cè)支循環(huán)情況等冠脈病變特點(diǎn)中的一個(gè)或多個(gè)，對(duì)患者冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)估。根據(jù)冠脈影像獲得方法的不同可將其分為基于冠脈造影(coronary angio-graphy,CAG)的評(píng)分方法和基于冠脈CT血管造影(coronary computed tomography angiography,CCTA)的評(píng)分法2大類(lèi)。現(xiàn)就Leaman評(píng)分、Gensini評(píng)分、SYNTAX及其衍生評(píng)分、CONFIRM評(píng)分、冠脈CT適應(yīng)性Leaman評(píng)分等進(jìn)行綜述。

1 基于CAG的冠脈評(píng)分法

CAG是診斷冠心病、評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，并已廣泛應(yīng)用于臨床工作中。為進(jìn)一步量化冠脈病變嚴(yán)重程度和評(píng)估患者預(yù)后，涌現(xiàn)出了基于CAG的Leaman評(píng)分、Gensini評(píng)分、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA)評(píng)分、Sullivan評(píng)分、 Duke冠心病嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分、 SYNTAX及其衍生評(píng)分等多種冠脈評(píng)分。其中較為常見(jiàn)的有Leaman評(píng)分、Gensini評(píng)分、SYNTAX及其衍生評(píng)分等。

1.1 Leaman評(píng)分

1981年，Leaman等[4]在一項(xiàng)“心絞痛和左心室功能損害程度與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系”研究中，為量化冠心病嚴(yán)重程度提出了Leaman評(píng)分。評(píng)分基于美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的冠脈分段法將冠脈分為15個(gè)節(jié)段：右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支、左主干、前降支近段、前降支中段、前降支遠(yuǎn)段、第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、左回旋支、鈍緣支、銳緣支、左心室后側(cè)支、后降支，并根據(jù)對(duì)左心室的供血量及冠脈優(yōu)勢(shì)型給予各自節(jié)段相應(yīng)的位置權(quán)重系數(shù)，各節(jié)段位置權(quán)重系數(shù)再乘以根據(jù)狹窄程度賦予的狹窄權(quán)重系數(shù),即為該節(jié)段評(píng)分。最終Leaman評(píng)分為各節(jié)段得分之和，得分越高，表示冠脈病變?cè)街豙3-5]。Leaman評(píng)分僅與短期主要心血管事件的發(fā)生率相關(guān)[6]。

1.2 Gensini評(píng)分

Gensini評(píng)分是1983年Gensini在Leaman評(píng)分的基礎(chǔ)上，依據(jù)血管管腔狹窄的嚴(yán)重程度和狹窄所在血管段的重要性這兩項(xiàng)指標(biāo)提出來(lái)的一種冠脈評(píng)分法[7]。該評(píng)分綜合考慮了狹窄嚴(yán)重程度增加的幾何級(jí)數(shù)、冠脈多處狹窄的累積效應(yīng)、狹窄所處位置的重要性、遠(yuǎn)端血管的大小和質(zhì)量以及心肌功能狀態(tài)的重要性等多個(gè)因素，更加詳細(xì)地定義了冠脈病變的狹窄程度。首先，Gensini評(píng)分將冠脈分成14段：右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段，后降支，左心室后側(cè)支，左主干，前降支近段、中段、遠(yuǎn)段，第一、第二對(duì)角支，回旋支近段、遠(yuǎn)段，鈍緣支。其次，根據(jù)病變節(jié)段所供血區(qū)域的功能重要性和管腔狹窄程度，分別給予各個(gè)節(jié)段相應(yīng)的位置權(quán)重系數(shù)及狹窄程度權(quán)重系數(shù)。冠脈管腔狹窄程度權(quán)重系數(shù)乘以各病變血管位置權(quán)重系數(shù)即為該血管的得分。最后，總評(píng)分為各病變血管評(píng)分之和。冠脈病變?cè)絿?yán)重，Gensini評(píng)分越高。

與Leaman評(píng)分或ACC/AHA評(píng)分相比，Gensini評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者發(fā)生心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)有更強(qiáng)的評(píng)估能力[6]。對(duì)于接受急診經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction,STEMI)患者，Gensini評(píng)分高(>89分)者住院期間和術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)的發(fā)生率均明顯高于積分低(≤89分)的患者，Kaplan-Meier生存分析顯示，Gensini評(píng)分高的患者無(wú)MACE發(fā)生率顯著低于積分低的患者。由此可見(jiàn)，Gensini評(píng)分對(duì)于急診PCI后STEMI患者住院期間及術(shù)后6個(gè)月發(fā)生MACE均有預(yù)測(cè)價(jià)值[8, 9]。但Gensini評(píng)分未將患者的臨床特征，冠脈有效的側(cè)支循環(huán)，冠脈優(yōu)勢(shì)類(lèi)型及病變血管鈣化、迂曲、血栓、雙分叉及三分叉病變等因素考慮在內(nèi)。因此，Gensini評(píng)分也逐步被更加完善的SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)所取代。目前，Gensini評(píng)分主要用于各類(lèi)臨床試驗(yàn)中，通過(guò)該評(píng)分法可探討冠心病嚴(yán)重程度與某些生化指標(biāo)有無(wú)關(guān)聯(lián)[10]。

1.3 SYNTAX及其衍生評(píng)分

隨著冠心病相關(guān)技術(shù)與理念的發(fā)展，出現(xiàn)較早的Leaman評(píng)分和Gensini評(píng)分等已較少用于當(dāng)今的冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但它們?yōu)槟壳皬V泛使用的SYNTAX評(píng)分的出現(xiàn)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[10]。

SYNTAX評(píng)分是基于SYNTAX研究提出來(lái)的，主要目的是用于指導(dǎo)冠脈左主干或3支病變患者血運(yùn)重建方式的選擇[11]。SYNTAX評(píng)分依據(jù)ARTS研究改良的AHA冠脈樹(shù)狀分段、Leaman評(píng)分、ACC/AHA病變分級(jí)、完全閉塞分型系統(tǒng)、Duck分叉病變及專(zhuān)家建議等基礎(chǔ)建立。它將冠脈分成16個(gè)段：(1)右冠近段；(2)右冠中段；(3)右冠遠(yuǎn)段；(4)右冠后降支；(5)左主干；(6)前降支近段；(7)前降支中段；(8)前降支心尖段；(9)第一對(duì)角支和第一對(duì)角支a；(10)第二對(duì)角支和第二對(duì)角支a；(11)回旋支近端；(12)中間支或前側(cè)支和第一鈍緣支和第二鈍緣支；(13)回旋支遠(yuǎn)段；(14)左后側(cè)支、左后側(cè)支a和左后側(cè)支b；(15)回旋支后降支；(16)右冠后側(cè)支、右冠后側(cè)支第一分支、右冠后側(cè)支第二分支和右冠后側(cè)支第三分支。根據(jù)左冠優(yōu)勢(shì)型與右冠優(yōu)勢(shì)型將每個(gè)節(jié)段賦予不同的權(quán)重系數(shù)，其中左主干、前降支、回旋支依次擁有最高的權(quán)重系數(shù)，并賦予不同狹窄程度的冠脈不同的權(quán)重系數(shù)，同時(shí)結(jié)合了病變的長(zhǎng)度、偏心率、成角、有無(wú)鈣化、有無(wú)側(cè)支血管形成、有無(wú)血栓形成、完全閉塞病變的事件、分叉病變的類(lèi)型等各種復(fù)雜的要素，對(duì)直徑≥1.5 mm、狹窄程度≥50%的病變進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)上述信息可以進(jìn)入SYNTAX評(píng)分網(wǎng)站進(jìn)行分?jǐn)?shù)計(jì)算。

SYNTAX評(píng)分<33的輕、中度評(píng)分患者，PCI組與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)組的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)發(fā)生率無(wú)明顯差異，而在評(píng)分≥33分的高分組，CABG組的MACCE事件發(fā)生率更低，因此該評(píng)分可為患者血運(yùn)重建方式的選擇提供依據(jù)[12,13]。

SYNTAX評(píng)分是冠心病患者PCI治療組MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可以預(yù)測(cè)臨床預(yù)后[14]。有薈萃分析顯示，SYNTAX評(píng)分高得分患者的死亡率明顯高于較低得分患者，并且更易發(fā)生心肌梗死、MACE、再次血運(yùn)重建和支架血栓形成等情況[15]。SYNTAX評(píng)分除了為患者血運(yùn)重建方式的選擇及預(yù)后的評(píng)估提供了可靠參考依據(jù)外，它對(duì)冠脈病變程度量化的能力也使其成為了研究一些臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與冠脈病變嚴(yán)重程度的一座橋梁，因此也被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。

SYNTAX評(píng)分主要基于冠脈解剖特點(diǎn)，沒(méi)有結(jié)合臨床變量，得分相同的患者可因合并癥的存在而出現(xiàn)不同的短期和長(zhǎng)期預(yù)后[16]。因此不斷有學(xué)者在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上通過(guò)加入臨床變量或冠脈變量等方法對(duì)其進(jìn)行改良，并先后提出臨床SYNTAX積分(clinical SYNTAX score,CSS)、功能性SYNTAX積分(functional SYNTAX score,FSS)、殘余SYNTAX積分(residual SYNTAX score，RSS)及SYNTAX積分Ⅱ(SYNTAX scoreⅡ，SSⅡ)等相關(guān)積分[17]。這些衍生評(píng)分的出現(xiàn)進(jìn)一步完善了SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，使其更加貼合臨床需求。

但是SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)仍有其局限性。首先，是因其基于造影術(shù)而帶來(lái)的一些局限性，如操作員對(duì)血管狹窄主觀評(píng)估導(dǎo)致的觀察者間差異，以及對(duì)斑塊負(fù)荷、有無(wú)易損斑塊存在做出準(zhǔn)確判斷的困難。其次，是評(píng)分缺乏考慮患者冠脈解剖結(jié)構(gòu)變異(血管直徑、主要側(cè)支的存在和定位、灌注的心肌面積等)的能力，以及新的冠脈血運(yùn)重建技術(shù)或器械的改進(jìn)等方面的影響。再次，雖然SYNTAX評(píng)分整合了不同的血管造影變量，然而這些變量在不同的缺血結(jié)果中可能具有不同的權(quán)重。例如，鈣化或病變長(zhǎng)度與靶血管血運(yùn)重建的關(guān)系可能大于與其他缺血性結(jié)局的關(guān)系。最后，盡管已經(jīng)有大量SYNTAX評(píng)分與臨床因素結(jié)合的研究，但目前仍需進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)更好地確定在不同臨床情況下風(fēng)險(xiǎn)分層患者的SYNTAX評(píng)分臨界值[16]。

1.4 其他基于CAG的冠脈評(píng)分法

此外還有AHA于1987年提出的ACC/AHA評(píng)分[18-20]、1990年Sullivan等[21]提出的Sullivan評(píng)分及1994年Mark等[22]提出的Duke冠心病嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分等，現(xiàn)均已和Leaman評(píng)分一樣少見(jiàn)于臨床應(yīng)用，逐步被更為完備的SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)所取代。

2 基于CCTA的冠脈評(píng)分

CCTA為診斷冠心病的一種高精度無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段。CT掃描儀技術(shù)和成像的不斷改進(jìn)顯著降低了患者的輻射和碘對(duì)比劑暴露，提高了圖像質(zhì)量[23,24]。而且作為一種三維成像模式，CCTA不僅可以顯示狹窄嚴(yán)重程度和位置，還提供了詳細(xì)的冠脈斑塊特征，這些特征已被證明能夠提供重要的預(yù)后信息[25]。此外CCTA還具有危險(xiǎn)性小、程序簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等特點(diǎn)。

2.1 CONFIRM評(píng)分

為分析CCTA對(duì)疑似冠心病患者的預(yù)測(cè)價(jià)值，Hadamitzky等[26]在2013年基于CONFIRM注冊(cè)(Coronary CT Angiography Evaluation For Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry)提出了綜合CCTA結(jié)果與臨床風(fēng)險(xiǎn)的CONFIRM評(píng)分。該評(píng)分包括3個(gè)參數(shù)：全美膽固醇教育計(jì)劃成人治療組Ⅲ(NCEP ATP Ⅲ)評(píng)分[27]、有狹窄>50%的近端節(jié)段數(shù)、有鈣化或混合斑塊的近端節(jié)段數(shù)。其中近端節(jié)段是指其劃分7個(gè)冠脈的主要節(jié)段，包括：左主干、前降支近段、前降支中段、回旋支近段、第一鈍緣支、右冠近段、右冠中段。CONFIRM評(píng)分的計(jì)算公式為： ln(NCEP ATP Ⅲ得分)/2.235+2.83×存在鈣化病變的近端節(jié)段數(shù)(≤2)+2.76×狹窄>50%的近端節(jié)段數(shù)(≤2)。

CONFIRM評(píng)分可對(duì)大約1/3的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新分類(lèi)，并且與已確定的NCEP ATPⅢ評(píng)分、Framingham評(píng)分[28]和Morise評(píng)分[29]等臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，顯著提高了對(duì)CCTA 5年后的死亡率的預(yù)測(cè)[26, 30]。

此項(xiàng)研究隨訪期間關(guān)于研究對(duì)象生活方式的改變以及醫(yī)療和介入治療方面的信息非常有限，因此難以糾正其混雜影響[26]。此外，研究者也未能明確說(shuō)明出現(xiàn)非鈣化斑塊與患者預(yù)后呈弱相關(guān)這一研究結(jié)果出現(xiàn)的原因。

2.2 CCTA適應(yīng)性Leaman評(píng)分

有學(xué)者為了通過(guò)斑塊的位置與類(lèi)型、管腔的狹窄程度定量評(píng)價(jià)冠脈的整體粥樣硬化負(fù)荷情況，在Leaman評(píng)分的基礎(chǔ)上提出了一種適用于CCTA的Leaman評(píng)分(computed tomography angiography-adapted Leaman score，CT-LeSc)[31]。首先，CT-LeSc基于原始Leaman評(píng)分將冠脈分為16個(gè)節(jié)段：右冠近段、中段、遠(yuǎn)段，后降支，左主干，前降支近段、中段、遠(yuǎn)段，第一、第二對(duì)角支，回旋支近段、遠(yuǎn)段，第一、第二鈍緣支，左室支、中間支，并按斑塊所在節(jié)段給與相應(yīng)得分；其次，根據(jù)斑塊類(lèi)型給以鈣化斑塊積1分，非鈣化斑塊及混合斑塊1.5分；然后依據(jù)管腔狹窄程度(直徑>50%的狹窄積1分，直徑<50%的狹窄積0.615分)分別為其加權(quán)；最后，每個(gè)病變部位得分為上述3項(xiàng)評(píng)分的乘積，總CT-LeSc得分為每個(gè)可評(píng)估病變節(jié)段之和[4,31]。

CT-LeSc是冠心病患者嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立長(zhǎng)期預(yù)測(cè)指標(biāo)，較高的CT-LeSc值(>5)的非阻塞性冠心病患者無(wú)事件生存率與阻塞性冠心病患者的無(wú)事件生存率相當(dāng)[32]。與其他基于CCTA的冠脈評(píng)分相比，CT-LeSc是非阻塞性冠心病心肌梗死和全因致死率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[33]。

2.3 LEIDEN CCTA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

近來(lái)有學(xué)者納入2 809名來(lái)自LEIDEN大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的患者，研究出了一種新型綜合CCTA評(píng)分，即LEIDEN CCTA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(the Leiden CCTA risk score)[34]。該評(píng)分計(jì)算方法可概述如下。首先，基于美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠脈節(jié)段劃分方法將冠脈分為17個(gè)節(jié)段[3]。其次，評(píng)估每個(gè)節(jié)段的斑塊存在與否及斑塊組成，無(wú)斑塊時(shí)積0分；有斑塊時(shí)根據(jù)其組成將其分類(lèi)為鈣化斑塊、非鈣化斑塊和混合斑塊分別給予1.1、1.2或1.3分的加權(quán)。再次，將該得分乘以冠脈樹(shù)中該節(jié)段位置的權(quán)重因子(從0.5到6)，再乘以狹窄嚴(yán)重程度的權(quán)重因子(狹窄程度為50%的為1.4，狹窄程度<50%的為1.0)。最后，分?jǐn)?shù)(范圍從0到42)為各節(jié)段得分之和。LEIDEN CCTA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的計(jì)算可登錄http://18.224.14.19/calcApp/進(jìn)行查詢。該研究結(jié)果示，與單純基于狹窄嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)組相比，LEIDEN CCTA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分具有更好的評(píng)估預(yù)后能力，并且有利于對(duì)患者進(jìn)行更好的危險(xiǎn)分層。但該評(píng)分對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步研究[34]。

2.4 其他基于CCTA的冠脈評(píng)分

病變節(jié)段評(píng)分(segment involvement score，SIS評(píng)分)基于AHA制定的冠脈節(jié)段劃分方法，將冠脈分為右冠近段、中段、遠(yuǎn)段，左室后支、左主干、前降支近段、中段、遠(yuǎn)段，第一、第二對(duì)角支，回旋支近段、遠(yuǎn)段，第一、第二純緣支，回旋支左室后側(cè)支及后降支，不考慮其狹窄程度，1個(gè)病變冠脈節(jié)段積1分，積分范圍為0～16分[3]。SIS是心血管事件的一個(gè)強(qiáng)有力的、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[35]。SIS評(píng)分對(duì)冠脈嚴(yán)重程度的評(píng)估相對(duì)來(lái)說(shuō)不如CONFIRM評(píng)分和CT-LeSc精確、全面，但是具有簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)。

綜上所述，冠脈評(píng)分法的出現(xiàn)可以幫助醫(yī)師對(duì)患者冠脈病變嚴(yán)重程度有一個(gè)更直觀的評(píng)價(jià)，便于與患者溝通；并可對(duì)患者行更準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估，對(duì)患者下一步治療策略的選擇提供理論依據(jù)。冠脈評(píng)分現(xiàn)已在臨床工作得到廣泛應(yīng)用，隨著CAG及CCTA技術(shù)的發(fā)展及更多冠脈評(píng)分法與臨床結(jié)合研究的進(jìn)展，我們有理由相信，冠脈評(píng)分法在未來(lái)將會(huì)擁有更加廣闊的前景，并隨著臨床需求及技術(shù)進(jìn)步而不斷完善。