少陽病三焦不利臨證探析?

肖海威，林鋒敏，徐國峰

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405； 2. 廣東省中醫(yī)院，廣州 510105)

《傷寒論》[1]設(shè)三陰三陽病為綱，立愈病法度，綱舉目張，統(tǒng)攝諸病，因療治明悉，后學(xué)咸尊奉之。少陽病為六經(jīng)病之一，一般認(rèn)為少陽既不在太陽之表，亦不在陽明之里，其病邪居于太陽皮毛、腠理之內(nèi)，陽明胃腑之外，因此少陽病為三陽病之半表半里[2]。三焦處于臟腑之外、軀體之內(nèi)而“遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜”，為人體氣、水、火的運(yùn)行通道[3]。

學(xué)界對少陽病的認(rèn)識大致可分為兩派，經(jīng)絡(luò)臟腑派和表里八綱派。經(jīng)絡(luò)臟腑派多認(rèn)為足少陽膽和手少陽三焦為少陽病的病位，少陽病具體而言就是膽與三焦的病變；表里八綱派的學(xué)者以胡希恕為代表，認(rèn)為少陽處于半表半里，而半表半里恰與三焦處于皮毛腠理之里、胸腹臟器之外的定義相符。追本溯源而言，《傷寒論》中并無明言六經(jīng)，僅有六病之說，然自朱肱撰《活人書》倡“六經(jīng)”，后世方以“六經(jīng)”代三陰三陽“六病”。嚴(yán)格意義上來說，以六經(jīng)代六病并非張仲景的本意[4-5]，因而筆者較為贊同后者觀點(diǎn)，少陽病對應(yīng)的具體病位當(dāng)在三焦，因三焦不利而少陽諸癥蜂起。

1 少陽之義

古人云：“欲正其末，必端其本，欲清其流，必澄其源?！睆堉倬耙匀幦栐O(shè)六病之名，自有深刻寓意，故欲明少陽病必先明少陽之義。

《傷寒論》少陽病篇僅有10條條文，其余內(nèi)容多散見于太陽病篇。其中“少陽病欲解時”為其中一條，后世醫(yī)家多認(rèn)為該條文不能指導(dǎo)臨床而將其束之高閣，此舉難免有滄海遺珠之憾。幸而顧植山教授根據(jù)臨證多年的體悟，將“欲解時”釋為“相關(guān)時”[4, 6]，為筆者及后學(xué)進(jìn)一步理解“六經(jīng)”實(shí)質(zhì)拓寬了思路。

1.1 少陽者，火氣內(nèi)郁

《傷寒論》第272條：“少陽病欲解時，從寅至辰上?！币鸀橐蝗罩械钠降荒曛械恼??！妒酚洝ぢ蓵穂7]云：“寅，言萬物始生螾然也，故曰寅”，建寅之時、建寅之月都為萬物生機(jī)已萌，一派欣欣向榮之象，而對應(yīng)人體亦是如此?！额惤?jīng)圖翼》[8]：“及其歷丑轉(zhuǎn)寅，三陽始備，于是和風(fēng)至而萬物生，萌芽動而蟄藏振，遍滿寰區(qū)，無非生意?！标枤饨?jīng)冬月潛藏之后，正月三陽始備，終于在寅月破土而出，此為少陽的生理狀態(tài)。若陽氣能正常生發(fā)萌芽，萬物自當(dāng)欣欣向榮，人體亦無他礙。但若陽氣受縛，不得正常破土而出，則當(dāng)郁于地底，萬物不得陽氣舒達(dá)，故而生機(jī)不暢。陽氣郁久不得伸，從他道而出便淪為邪熱郁火，此為郁久化熱之理，亦為少陽病發(fā)基礎(chǔ)。

1.2 少陽者，水飲上逆

《說文解字》[9]：“寅，髕也。正月，陽氣動，去黃泉，欲上出，陰尚彊。”正月里陽氣動而出，而伴之以水泉欲上行，此時的陰寒之氣從冬月彌漫廣布的狀態(tài)逐漸聚集，加之陽氣微盛化而為水?！墩f文解字》：“水……中有微陽之氣也”，因水中有微陽之氣，故而隨正月之陽氣微微上涌欲出。根據(jù)水的特性，“氣滯水亦滯，水行氣亦行”，生理狀態(tài)下人體之水微動而潤澤周身，病理情況下則為水飲之邪，而少陽為陽氣郁郁勃發(fā)之時，病則水飲形成沖逆之勢。

2 少陽病三焦病機(jī)

根據(jù)上文對“少陽病欲解時”的分析，陽氣萌芽生發(fā)受阻，內(nèi)郁化為邪熱郁火，同時氣停津聚化為水飲上逆，為少陽病水火之變。形成少陽水火之變的原因有三：一是胃氣虛少。根據(jù)時令和胃氣的關(guān)系，少陽為初春，為天氣始暖、萬物生發(fā)之初，故曰初陽、稚陽，對應(yīng)人體為胃虛氣少，“血弱氣盡、腠理開”之時，而脾胃之氣為中焦樞機(jī)，樞轉(zhuǎn)無力則水火郁聚停滯；二是少陽主樞。古人觀察日月星辰，將少陽歸結(jié)為由陰轉(zhuǎn)陽的樞機(jī)和節(jié)點(diǎn)[10]，少陽進(jìn)一步陽消陰長則傳為以水病為主的三陰病，少陽必俱水病雛形，寒水漸盛、陽熱漸衰則為虛寒水飲的太陰病，此正為陰陽之道；三是病在三焦。三焦為人體水火氣流通之所，三焦不通利則水火彌漫散聚，三焦暢通方能水火交融、陰陽自和。

歷代傷寒注家論述少陽病多從足少陽膽經(jīng)著手[11]，雖有提及三焦不利，多一筆略過或語焉不詳。少陽病之三焦因何不利、如何不利，卻無人詳細(xì)言說，實(shí)為傷寒研究之缺憾。

2.1 從第96條論少陽病的三焦病機(jī)

畢偉博研究發(fā)現(xiàn)，張仲景的學(xué)術(shù)之“法”來源于法家之“法”，而經(jīng)方條文與方證作為整體是可以佐證“法”的體系存在[12]。小柴胡湯證作為少陽病的本證，其中第96條更是研究小柴胡湯及少陽病尤為重要的條文。第96條包含7個“或然證”，方后含7個或然證的方藥加減法，而此7證不僅孤立地闡述了證候變化的用藥加減應(yīng)對之策，其排列順序卻也暗含了少陽病三焦不利之具體病機(jī)。

可將7個“或然證”按照順序?qū)?yīng)三焦病位：“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，外有微熱，或咳者”。

“或胸中煩而不嘔，或渴”論于上焦火郁。少陽病陽氣受縛，郁而不伸則淪為邪火，而立足于六病全局，相較于三陰病而言，三陽病多為正氣尚未耗殆，仍能與邪氣相搏成抗?fàn)幹畡?，邪火郁于胸中則發(fā)為胸?zé)簧訇枮椤皷|方生升之氣”而主升主動?！端貑枴っ}解篇》[13]云：“(少陽)所謂甚則躍者，九月萬物盡衰，草木畢落而墮，則氣去陽而之陰，氣盛而陽之下長，故謂躍”，少陽郁火升躍故而口渴咽干。此句“胸中煩”可發(fā)展為邪熱內(nèi)陷中焦、水熱互結(jié)的結(jié)胸，也可因津液虛少加重而成梔子豉湯證的“心中結(jié)痛”?！靶刂袩┒粐I”恰對應(yīng)第96條的“心煩喜嘔”，心煩和嘔吐并見提示火郁和水逆并存的整體病機(jī)，心煩而不嘔則上焦火重而下焦水輕，為陰陽消長變化的體現(xiàn)，此時去半夏之溫、人參之甘以除抱薪救火之弊，加瓜蔞實(shí)苦寒通瀉上焦郁火。“或渴”為郁火灼傷津液，故去辛溫之品，加大人參的用量，以甘寒的性味涼潤生津，加苦寒之瓜蔞根清解郁火。

“或腹中痛”論于中焦胃虛?！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之?！鄙訇柌⊙鯕獗M，胃虛而邪風(fēng)入中，正邪相搏，故而默默不欲飲食。胃虛本有“腹中痛”，此腹痛因正氣不榮所致，程度較為輕微，疼痛綿綿時而發(fā)作，故去黃芩以防苦寒?dāng)∥?。方后注明“加芍藥三兩”，?yīng)為水血結(jié)滯時的變法，也合乎少陽的病傳變化。

“或脅下痞硬，或心下悸、小便不利”論于下焦水逆。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》[14]言：“蓋胸中屬上焦，脅下則由中焦而達(dá)下焦，為下焦水道所從出”，脅下痞硬則為水飲自下焦水道出而停聚于中焦脅下，此類水飲停聚輕則為柴胡湯證宜以汗之，重則為十棗湯證當(dāng)峻下逐水。水停于中焦偏外則見脅下痞硬，自下焦沖逆至中焦偏里位則發(fā)為心下悸，停于下焦正位，水飲不化而阻隔膀胱則為小便不利。原文中加減法亦可體現(xiàn)下焦飲逆的治法，脅下痞硬則去甘壅之大棗，加牡蠣利水?！秱摗返?95條：“大病瘥后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，即為牡蠣利水以散結(jié)之明證；心下悸、小便不利則去黃芩，因其苦寒之性不利于水飲溫化，加茯苓以淡滲利水。

“或不渴，外有微熱”論于上焦郁火輕。三陽病依六病次序依序病傳，少陽為半表半里而以郁火凸顯，今“口不渴”為少陽上焦郁火未灼及津液，而“外有微熱”正喻示少陽病逆病傳次序，有傳至太陽的趨勢，危亦林在《世醫(yī)得效方》[15]中指出：“身熱不渴為表有熱”，正此象也。

“或咳”論于下焦飲逆重。少陽病水飲起于下焦，呈沖逆之勢，水飲逆犯中焦則“干嘔不能食”，停于中焦與上焦之間的脅下則發(fā)為痞硬，若水飲更盛，繼而往上凌射上焦則見咳逆。故而去參棗姜等甘滋之品，加五味子、干姜助溫化之力。

2.2 第230條可佐證少陽病的三焦病機(jī)

張仲景在《傷寒論》第230條自注，服小柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。小柴胡湯以柴胡為主藥，合化飲、健中之品共奏疏利三焦、推陳致新之效。分而論之，上焦既有火熱內(nèi)郁，又有自下焦逆沖而來的水飲，其本在于陽氣的生發(fā)受礙，故而“上焦得通”則郁火自消。陽氣挾水飲上沖，如若氣暢路通，自當(dāng)化為生理狀態(tài)的津液下灌，澤潤周身，此為津液得下?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》[16]曰：“(陽明胃氣)亦行氣于三陽也……此三陽之氣，亦胃腑之所生也?！比枮槲笟舛嗌僦稳?，而少陽為三陽之末，胃虛氣少，待 “谷氣來”胃氣得復(fù)，則脈“徐而和”，此即胃氣因和之意。

3 典型病案

患者，女，57歲，2018年4月2日就診：主訴反復(fù)胸悶心悸2年，加重1周。患者2年前因胸悶痛在某醫(yī)院診斷為冠心病，遂于該院行PCI術(shù)，術(shù)后仍有胸悶、心悸時作。1周前勞累后胸悶心悸加重，遂來求診。刻下癥見胸悶心悸，頭暈時眩，惡寒肢冷，潮熱汗出，頭汗較多，口干略苦，咽干飲多，涼熱不避。雙眼干澀發(fā)紅，視物模糊。納可，胃脹，食后加重，時有反酸，刷牙惡心，大便每日一行偏干欠暢，小便黃，寐欠佳多夢，腰腿酸痛，神疲乏力，下肢按之略腫，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。辨為少陽病，證屬胃虛飲逆、火郁上焦，方用小柴胡湯。處方：柴胡48 g，黃芩18 g，法半夏24 g，人參18 g，生姜18 g，大棗24 g，炙甘草18 g，7劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。二診：患者訴胸悶心悸大減，后守上方量減半加龍骨、牡蠣各9 g，7劑后胸悶心悸再未發(fā)作。

患者所述諸癥紛紜，但皆符合少陽病的病機(jī)。中焦胃虛，樞機(jī)不運(yùn)，下焦水飲沖逆，故而胸悶心悸，頭暈時眩，反酸，下肢略腫。胃虛運(yùn)化不足，故腹脹，食后加重。胃津虧虛，漸至火郁上焦，故見出汗、眼干發(fā)紅、口干略苦、溲黃、多夢等；津虛血弱，故而腰腿酸痛、大便偏干、寐差、乏力疲勞，舌暗紅、苔黃膩、脈弦細(xì)為胃虛而水火兼見之象。故辨為少陽病，方以小柴胡湯和解少陽，疏利三焦，推陳致新。

臨床上少陽病理法多用于對治外感卒疾，對內(nèi)傷雜病的探討卻殊為少見，張仲景立六病法度，斷不致獨(dú)論傷寒外感。筆者在臨床上亦多見以少陽理法療愈諸多雜病的案例，只需謹(jǐn)守其三焦精準(zhǔn)病機(jī)，即能達(dá)到覆杯而瘥的療效。