分化好的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G3的診治新進(jìn)展

高鶴麗，徐 近，虞先濬

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所，上海市胰腺腫瘤研究所，上海 200032

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一類發(fā)病率低、異質(zhì)性強(qiáng)的腫瘤。NEN可發(fā)生于全身多個器官，在中國最常見的原發(fā)部位是胰腺，其次為直腸、胃、小腸等［1］，因此胃腸胰NEN（gastroenteropancreatic NEN，GEPNEN）占國內(nèi)NEN患者總數(shù)的絕大多數(shù)。根據(jù)分化程度可以將GEP-NEN分為分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)和核分裂象，可以將GEP-NEN分為3個級別，即G1、G2和G3。既往的NEN病理學(xué)分類多把高級別和分化差綁定在一起，即G3為分化差的NEC。但在2017年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類［2］對GEP-NET重新定義了NET G3的概念，即分化好的NET中也存在高分級G3的類型。本文對GEP-NET G3的診治進(jìn)展、國內(nèi)外相關(guān)指南及共識加以綜述。

1 NET G3概念的提出和完善

類癌的概念早在1907年就已提出［3］，但直到1980年才被正式列入WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)中，此后對NEN的認(rèn)識就在不斷的修正和完善。1994年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類針對NEN提出分化程度的概念，根據(jù)形態(tài)學(xué)分化好壞將NEN分為分化好的NET和分化差的NEC［4］。在2010年WHO病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)中引入了分級的概念，根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)和核分裂象，將GEP-NEN分為NET G1/G2和NEC G3［5］。但后續(xù)在臨床實踐中觀察到部分分化好的GEP-NET其Ki-67增殖指數(shù)介于25%～60%，這部分NET按照2010年WHO腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)無法歸類［6］。在2013年中國胃腸胰NEN病理診斷共識中同樣指出這一現(xiàn)象并提議將這部分形態(tài)學(xué)不符合低分化NEC、分化良好、Ki-67增殖指數(shù)超過20%的NEN命名為高增殖活性的NET，以區(qū)別于NEC G3［7］。2016年ENETS指南中也單獨撰寫高級別NET和NEC的診治共識［8］。2017年WHO消化系統(tǒng)病理學(xué)分類在GEPNET中正式提出NET G3的亞類，即形態(tài)學(xué)分化好，但分級達(dá)到G3（Ki-67增殖指數(shù)>20%或核分裂象>20/10HPF）［2］。因此，在高分級（G3）NEN中，既存在分化好的NET G3，也有分化差的NEC G3。病理形態(tài)學(xué)是區(qū)分NET G3和NEC G3的關(guān)鍵所在。在2019年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類中繼續(xù)沿續(xù)該分類系統(tǒng)。2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南進(jìn)一步將NET G3根據(jù)生物學(xué)行為好壞分為生物學(xué)行為好（Ki-67增殖指數(shù)＜55%/SSR陽性/惰性生長）和生物學(xué)行為差（Ki-67增殖指數(shù)≥55%/SSR陰性/生長迅速）兩類［9］，兩者的治療原則不同。

在臨床實踐中NET G3的檢出率并不低。Zatelli等［10］總結(jié)了國外多個NEN數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)胰腺NEN G3中NET G3占43%，回腸NEN G3中NET G3占35%，胃NEN G3中NET G3占18%。在分化好的NET中，NET G3約占30%［11］。其他的研究數(shù)據(jù)顯示，46%～65%的NET G3起源于胰腺［12-13］。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，胰腺（48%）是NET G3最常見的發(fā)病部位，其次是胃（18%），在2018年診斷的GEP-NEN中，NET G3占GEP-NEN的7%，占分化好的NET的9%［14］。

2 NET G3的病理學(xué)特征和預(yù)后

NET G3與NEC G3不僅有病理形態(tài)分化好壞的差異，在生物學(xué)行為、治療預(yù)后甚至基因表達(dá)譜方面也有顯著區(qū)別，事實上NET G3的生物學(xué)行為和基因表達(dá)與NET G1/G2更為相似。

分化和分級對NEN患者的預(yù)后有重要意義。NET G3與NET G1/G2相比預(yù)后更差，但比NEC G3侵襲性弱。不同研究顯示，GEP-NET G3的中位總生存期（overall survival，OS）可達(dá)33～98個月，明顯高于NEC G3的11～17個月［15-16］。胰腺NET G3的中位OS為42～75個月，而胰腺NEC的中位OS僅8.5～13.0個月［11］。分化和分級是兩個不同的概念，單獨用Ki-67增殖指數(shù)無法區(qū)分NET G3和NEC，既往曾嘗試用Ki-67增殖指數(shù)55%為界區(qū)分NET G3和NEC，胰腺NET G3的中位Ki-67增殖指數(shù)為29%～47%，而胰腺NEC的中位Ki-67增殖指數(shù)為70%～80%，雖然Ki-67增殖指數(shù)>60%的NET G3很少見，但NET G3和NEC之間存在重疊的灰區(qū)，特別是在Ki-67增殖指數(shù)在30%～50%的區(qū)域［13，17］。Milione等［12］將GEP-NEN G3根據(jù)病理形態(tài)學(xué)分化程度和Ki-67增殖指數(shù)分為3個類型，其中A型（分化良好且Ki-67增殖指數(shù)為20%～55%）的中位OS達(dá)43.6個月，B型（低分化且Ki-67增殖指數(shù)為20%～55%）的中位OS為24.5個月，C型（低分化且Ki-67增殖指數(shù)≥55%）的中位OS僅為5.3個月［12］。這種分類法在目前的NEN G3研究中得到認(rèn)可。

除Ki-67增殖指數(shù)外，還有其他病理學(xué)特征有助于區(qū)別NET G3和NEC。分化好的NET G3異型性小，毛細(xì)血管與腫瘤細(xì)胞并行，局部壞死成分少；而分化差的NEC則表現(xiàn)為高度異型的小細(xì)胞或大細(xì)胞形，同時可出現(xiàn)區(qū)域性壞死。此外在NEC組織中可能看到腺癌的成分，而在NET G3的背景中可能檢測到NET G1/G2的成分，或既往病理學(xué)診斷為NET G1/G2［15］。這表明NET G3可能從最初的NET G1/G2發(fā)展而來。在免疫組織化學(xué)染色中，NET G3多表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）、突觸素及生長抑素2型受體（somatostatin receptor 2，SSTR2）等。CgA在NET G3中的陽性率達(dá)90%以上，而在NEC組織中的陽性率較低。26%～50%的NET G3具有SSTR2或SSTR5強(qiáng)陽性表達(dá)，而在NEC中表達(dá)陽性率僅約16%，SSTR2和CgA陽性表達(dá)在胰腺NET G3中更常見。同時SSTR2強(qiáng)陽性和CgA陽性與患者生存呈正相關(guān)［18］。此外，NET G3的免疫組織化學(xué)染色中也可檢測到DAXX/ATRX缺失和MEN1突變，而核Rb1和p53突變在NET G3中較少見，這與NET G1/G2類似。另外，Ki-67增殖指數(shù)與其他腫瘤標(biāo)志物的免疫組織化學(xué)染色陽性率也有關(guān)，Ki-67增殖指數(shù)＜55%的NEC特征表現(xiàn)為SSTR2/SSTR5弱陽性/陰性、p53強(qiáng)陽性和Rb1陰性/弱陽性，Ki-67增殖指數(shù)≥55%的NEC特征是Rb1和SSTR2/SSTR5陰性，p53染色呈突變模式［19］。

3 NET G3的基因改變特點和腫瘤微環(huán)境

NET G3和NEC G3在基因?qū)用嬗泻艽髤^(qū)別。二代測序顯示，NEC常見的分子生物學(xué)異常包括TP53、BRAF或RAS基因突變、p16/Rb/細(xì)胞周期蛋白D1信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。其中最具特征性的是TP53或Rb1基因的突變。這些分子特征也會出現(xiàn)在其他惡性腫瘤（如腺癌、混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌癌）中［19］。而幾個包含大樣本的NET二代測序顯示，在胰腺NET中常見的基因突變?yōu)镸EN1（44%）、DAXX/ATRX（43%），以及mTOR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)基因（14%）如PTEN缺失、PI3KCA等［20-21］。NET G3的基因突變模式與NET G1/G2類似，也多表現(xiàn)為DAXX/ATRX、MEN1等基因的異常。二代測序顯示，基因突變在Ki-67增殖指數(shù)≥55%的NEC中更加富集（76.7%），而在Ki-67增殖指數(shù)＜55%的NEC、NET G3和NET G1/G2中基因突變發(fā)生頻率則逐級減少，分別為55.6%、20.0%和15.8%［19］。Puccini等［22］對724例GEP-NEN患者行二代測序，其中包括135例高級別NEN患者，高級別NEN顯示的主要突變基因包括TP53（51%）、KRAS（30%）、APC（27%）和ARID1A（23%）。與胃腸NEN相比，胰腺NEN攜帶更高頻率的MEN1（25.9%）、FOXO3（8.6%）、ATRX（20.6%）和TSC2（6.3%）。

腫瘤微環(huán)境在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。低級別NET 的高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）、高腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden-high，TMB-H）以及程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）表達(dá)陽性率明顯低于高級別NEN［22］。PD-L1表達(dá)陽性率在Ki-67增殖指數(shù)≥55%的NEC中更高，Ki-67增殖指數(shù)≥55%的NEC組織中腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞的PD-L1表達(dá)陽性率達(dá)36.7%［19，23］。與胰腺NET相比，胰腺NEC呈現(xiàn)熱免疫微環(huán)境，NEC的免疫微環(huán)境中包括豐富的腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞、PD-1+T細(xì)胞和PD-L1+Ⅱ型巨噬細(xì)胞，且T細(xì)胞浸潤與無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）及OS的提高有關(guān)［24］。

4 NET G3的檢查

雖然NET在計算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）中常表現(xiàn)為富血供腫瘤，但只有33%的NET G3在CT中表現(xiàn)為富血供，在NEC中僅為5%［13］。生長抑素受體成像（somatostatin receptor imaging，SRI）在NEN的診斷治療中具有重要作用，包括68Ga-DOTATATE正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）或111In-奧曲肽顯像。超過80%的GEP-NET G3對SRI攝取很高，而NEC的SRI攝取陽性率為37%～50%［11，25］。18F-FDG PET/CT是惡性腫瘤常用的檢查手段，92%的NEC表現(xiàn)為18F-FDG PET/CT陽性，NET G3的18F-FDG PET/CT檢測陽性率稍低，約75%［26］。18F-FDG PET/CT可用于GEP-NEN分級和預(yù)后風(fēng)險評估，18F-FDG PET/CT陽性是NET G1/G2的獨立不良預(yù)后因素，且在接受肽受體放射性核素治療（peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）治療的患者中，18F-FDG PET/CT陰性患者的生存期明顯長于18F-FDG PET/CT陽性患者［27］。目前更建議NET G3行68Ga-DOTATATE和18F-FDG雙標(biāo)PET/CT檢查，68Ga-DOTATATE/18FFDG的相對攝取對動態(tài)評估腫瘤生物學(xué)行為和指導(dǎo)個性化治療更有價值。

5 NET G3的治療

在腫瘤治療中應(yīng)推廣多學(xué)科協(xié)作，而多學(xué)科協(xié)作在NEN治療中尤為重要。GEP-NEN G3是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的病理學(xué)類型，它可以像NET G1/G2一樣呈惰性，也可能出現(xiàn)超速進(jìn)展。因此NET G3的治療取決于多種因素，如腫瘤分期、原發(fā)部位、分化、增殖和分子表達(dá)等。由于針對GEPNET G3的前瞻性研究很少，專家共識和指南推薦多以回顧性研究為依據(jù)，因此亟待更多研究來指導(dǎo)臨床治療決策。

5.1 NET G3的手術(shù)治療

手術(shù)是局限期NET G3的首選治療方式，局限期或局部進(jìn)展期的胰腺NET G3術(shù)后5年生存率達(dá)30%～55%［28］。一項評估GEP-NEN G3手術(shù)療效的研究［29］納入60例Ⅰ～Ⅲ期GEP-NEN G3患者，其中包含25例胰腺NEN G3和20例結(jié)直腸NEN G3，術(shù)后2年生存率達(dá)64.5%，NET G3的中位OS明顯長于NEC。另一項研究［30］對比NEN G3手術(shù)與化療的療效，包括23例NET G3和40例NEC，平均Ki-67增殖指數(shù)為52%，分為直接手術(shù)、化療后手術(shù)和單純化療3組，結(jié)果顯示，在Ki-67增殖指數(shù)＜52%的患者中，3個治療組的中位OS分別為83.8、16.6和28.1個月，但在Ki-67增殖指數(shù)≥52%的患者中手術(shù)與不手術(shù)組的中位OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在Ki-67增殖指數(shù)高的NEN患者中手術(shù)似乎并不能帶來生存獲益，此外，多因素分析顯示，R0/1手術(shù)是Ki-67增殖指數(shù)＜52%的NEN患者的預(yù)后影響因素［30］。對于NET G3局限期的患者首選手術(shù)治療，但對于Ki-67增殖指數(shù)高的NEN患者需要謹(jǐn)慎評估手術(shù)根治性。

在術(shù)后輔助治療方面，NET G3患者應(yīng)用術(shù)后輔助治療對OS和RFS似乎并未獲益［29］。一項回顧性研究［31］納入759例高級別GEP-NEN術(shù)后患者，其中213例接受輔助化療，結(jié)果顯示，化療組的中位OS為34.0個月，明顯低于觀察組的50.2個月。但此回顧性研究的化療組患者具有更多預(yù)后不良因素，如T分期晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，這種選擇偏倚可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。國內(nèi)一項胃NEC術(shù)后輔助化療的多中心回顧性研究［32］同樣也是陰性結(jié)果，輔助化療組和無化療組的5年OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。顯而易見，術(shù)后輔助治療對NET G3是否獲益還需更多研究。

局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性高級別GEP-NEN是否能采取手術(shù)治療一直是爭論的熱點。一項研究［33］將Ⅳ期GEP-NEN G3患者高度選擇后行手術(shù)切除，包含7例NET G3和8例NEC，結(jié)果顯示，中位RFS為8個月，中位OS為59個月，提示某些轉(zhuǎn)移性高級別NEN患者可從手術(shù)中獲益。另一項研究［34］納入67例胰腺NET G3和NEC患者，在NET G3組中無轉(zhuǎn)移接受手術(shù)和有轉(zhuǎn)移接受手術(shù)患者的中位OS明顯長于未接受手術(shù)患者，而在胰腺NEC組中有轉(zhuǎn)移接受手術(shù)和未接受手術(shù)患者的中位OS無顯著差異（9.1個月vs9.6個月），均顯著低于無轉(zhuǎn)移接受手術(shù)患者（16個月）。因此轉(zhuǎn)移性NET G3的手術(shù)適應(yīng)證可以放寬，但對NEC患者是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)需要全面評估后慎重決定。

5.2 NET G3的藥物治療

2016年ENETS共識［8］對于高級別NEN的治療沒有將NET G3單獨列出，一線治療采用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療，二線可以選擇替莫唑胺為基礎(chǔ)、奧沙利鉑為基礎(chǔ)或伊立替康為基礎(chǔ)的化療。但NET G3對鉑類藥物化療不敏感，有效率很低。在Nordic研究［6］中，Ki-67增殖指數(shù)＜55%的患者對鉑類藥物化療的有效率僅為15%，明顯低于Ki-67增殖指數(shù)≥55%的患者（42%），但生存時間明顯更長。其他研究［35］還表明，Ki-67增殖指數(shù)和Rb1突變可以預(yù)測對鉑類藥物化療的反應(yīng)。將Nordic研究的患者按分化分級進(jìn)一步分組，結(jié)果顯示，NET G3對鉑類藥物化療的有效率為24%，Ki-67增殖指數(shù)＜55%的NEC和Ki-67增殖指數(shù)≥55%的NEC有效率分別為25%和44%［36］，表明Ki-67增殖指數(shù)高的NEN對鉑類藥物化療有效率高。

2018年之后開展了更多關(guān)于NET G3的藥物治療選擇的研究。在此之前，替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱方案（CAPTEM）最早確立了在NET G3治療中的地位，GEP-NET G3患者接受CAPTEM治療的中位無進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）為15～29個月，疾病緩解率（objective response rate，ORR）為30%～50%，胰腺NET G3的ORR高于胃腸NET G3［25，37］。同時Ki-67增殖指數(shù)對CAPTEM治療效果有預(yù)測作用，Ki-67增殖指數(shù)≤35%的NET G3應(yīng)用CAPTEM的疾病控制率（disease control rate，DCR）（87%）和中位PFS（26.3個月），明顯高于Ki-67增殖指數(shù)>35%的NET G3（30%和6.8個月）［38-39］。除CAPTEM外，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI等腺癌常用的化療方案在NET G3中也有一定療效，中位PFS達(dá)16.5個月，優(yōu)于依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物化療的7.2個月［40］。

PRRT是SSTR陽性NET的重要治療手段之一，經(jīng)常用于NET G1/G2的治療。2016年ENETS指南［8］指出，對SSTR陽性的高級別NEN可嘗試PRRT或生長抑素類似物（somatostatin analogs，SSA）治療，但缺乏療效相關(guān)的數(shù)據(jù)。此后多個PRRT治療GEP-NEN G3的小樣本回顧性研究顯示，PRRT在NET G3中有一定效果，177Lu-DOTATATE治療在SSTR高表達(dá)的NET G3中的ORR和中位PFS分別為31%～60%和11～16個月［16，41］，且Ki-67增殖指數(shù)低（≤35%或＜55%）的患者的DCR和PFS顯著優(yōu)于Ki-67增殖指數(shù)高的患者［42-43］。Carlsen等［44］開展的多中心回顧性研究納入了114例可評估的PRRT治療后患者，結(jié)果顯示，Ki-67增殖指數(shù)21%～54%的患者與Ki-67增殖指數(shù)≥55%的患者相比中位PFS明顯升高，分別為16和6個月，高分化與低分化NEN的中位PFS分別為19和8個月（P＜0.001）。雖然還需要前瞻性研究提供NET G3和NEC G3治療的數(shù)據(jù)，但對于SRI攝取陽性的患者可評估PRRT可行性，特別是GEP-NET G3患者及Ki-67增殖指數(shù)低的NEC患者。Ki-67增殖指數(shù)≥55%的NEC由于缺乏數(shù)據(jù)，可在高度選擇的病例中綜合評估，例如應(yīng)用18F-FDG PET/CT和SRI的雙重顯像。

SSA和靶向治療（依維莫司、舒尼替尼）在NET G1/G2中的應(yīng)用很普遍，在NET G3中也開展了小樣本回顧性研究。15例Ki-67增殖指數(shù)＜55%的胰腺NET G3患者接受二線依維莫司治療，中位PFS為6個月，40%的患者疾病穩(wěn)定>12個月，中位OS為28個月［45］。小樣本研究［46］顯示，舒尼替尼在GEP-NEN G3患者中也有一定效果。舒尼替尼在10例胰腺NET G3患者中的ORR為60%，療效與NET G1/2患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義［47］。一項針對Ki-67增殖指數(shù)>10%的NET應(yīng)用SSA治療的研究［48］包含7%的NET G3患者，結(jié)果顯示，NET G3應(yīng)用SSA的中位PFS為4個月，中位OS為58個月，多因素分析顯示，高級別和轉(zhuǎn)移負(fù)荷大是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

除此之外，免疫治療在NEN中也進(jìn)行過一定探索。但小樣本回顧性研究［49］顯示，免疫單藥治療在NET G3和NEC中的效果不佳，免疫單藥治療在分化好的NET G1/G2中的ORR為25%，在NET G3和NEC中的ORR均為0%，中位PFS分別為2.9和2.1個月。一項伊匹單抗聯(lián)合納武單抗的Ⅱ期前瞻性臨床試驗［50］設(shè)有高級別NEN隊列，19例高級別NEN患者的中位Ki-67增殖指數(shù)為80%，ORR為26%，中位PFS為2.0個月，中位OS為8.7個月。免疫治療在NET治療方面雖然還需要繼續(xù)探索和優(yōu)化。

2021年NCCN指南［9］不但單獨構(gòu)建了分化好的NET G3的治療流程，而且治療方法也更加豐富，手術(shù)是非轉(zhuǎn)移性NET G3患者的第一治療選擇，對于轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的NET G3患者建議系統(tǒng)治療，Ki-67增殖指數(shù)＜55%的NET G3患者的治療方案基本與NET G1/G2一致，包括SSA在內(nèi)，而Ki-67增殖指數(shù)≥55%的NET G3患者的治療原則與NEC相似，建議首選鉑類藥物化療。

目前對GEP-NEN的認(rèn)識逐漸清晰，治療方面也已獲得更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。NET G3異質(zhì)性很強(qiáng)，體現(xiàn)在生物學(xué)行為、疾病發(fā)展和治療選擇等多個方面，使臨床醫(yī)師面臨“同病異治”的挑戰(zhàn)，并且發(fā)病率低也增加了前瞻性研究的難度。目前指南多參考小樣本回顧性數(shù)據(jù)，NET G3的診治還需要更多高質(zhì)量的前瞻性研究數(shù)據(jù)加以佐證，以延長患者的生存期并提高生活質(zhì)量。