董 艷,高嘉良,李趙陵,李 軍,王 階
(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)
口澀為口中澀滯,如食生柿舌體粗糙而干澀,出現(xiàn)苦澀、枯澀感,無法正常辨識五味。西醫(yī)病理表現(xiàn)為口中唾液分泌減少,苦味閾值降低,舌味覺功能異常[1-2]。因口味的辨識功能在于舌,故口澀又常稱為舌澀。口澀為臨床常見癥狀,可見于發(fā)熱、腹瀉、黃疸、糖尿病及腫瘤等多種急慢性疾病。因其不僅表現(xiàn)為口干,更以口味異常為甚,難以飲水而解,且多影響食欲,故而常常成為臨床患者所苦之癥。然而臨證施治時,醫(yī)者大多辨其為熱證,以清熱瀉火為主,卻未能屢獲全效。有鑒于此,本文對口澀一癥的古代文獻進行梳理,辨其寒熱之性,所主臟腑之偏,論其病機及辨治以期提高臨床療效。
澀,《說文解字》作“歰”,意為“不滑也”。宋朝醫(yī)著《太平圣惠方》《幼幼新書》即明確提出“舌澀”“口澀”之癥??跐瓰榭谥薪蛞翰蛔?,干燥失潤,多伴有口干,但飲水不能緩解,側重于味覺異常?!夺t(yī)學研悅·病機要旨卷之五》載:“口舌者,一身吐納之都門,臟腑榮養(yǎng)之要道也,故熱則口苦……燥則口澀。[3]”口澀之燥因于熱者,乃熱盛傷津或陰虛火旺,常見舌紅起芒刺或舌質干燥少津。若因于寒者乃口澀而舌淡苔白,多由外感寒邪或虛寒內生,導致陽氣溫煦推動失司、氣機凝滯、氣不布津所致。因此,口澀的本質責之于燥,燥即少津,而口中津液失潤和味覺失調又取決于五臟精氣虧虛或輸布障礙。有鑒于此,察寒熱屬性之偏,審津液代謝失調之臟,方能充分辨識口澀之病機,指導臨證處方用藥。
口澀的病機要點在于口中干燥失潤,滯澀不滑,臨床根據(jù)引起燥的原因可分為熱燥和寒燥。熱燥者病機多為邪熱亢盛、燔灼津液,或津液虧虛、口舌失養(yǎng)。寒燥者乃陰寒偏盛或陽虛內寒,寒結陽氣,凝滯氣機,津不上承。
《傷寒論綱目·卷十一》載:“咽干口燥舌澀,俱為熱癥,但有微甚耳”[4],指出口澀可由熱盛所致。邪熱亢盛,燔灼津液,故而口舌失潤,干燥澀滯。臨床上,五臟熱盛皆可致燥,而其中尤以心、脾、肺之燥與口澀最為相關。因“心氣通于舌,心和則舌能知五味矣”[5],故舌之色、質及味覺,往往可以反映心的功能。若心火上炎則舌色紅,舌質干澀,甚則口味異常,出現(xiàn)口苦,伴胸中痞悶、煩躁、口渴等癥。此外,心主血,“血實則生熱,風邪搏于陽經”,亦可見“口干舌澀,心神煩悶”[6],乃感受外邪、熱壅血瘀、內擾于心所致。
脾開竅于口,其運化水谷、散精微以上濟口津,“脾和則口能知五谷”[5]64。故脾失健運,清濁不分,蘊而化熱,濁熱上犯于口亦可生澀。如《景岳全書·卷之二十六必集》述:“脾熱則舌澀而胎。[7]”因脾為太陰濕土,其熱多挾濕邪,故臨證常常表現(xiàn)為舌澀口燥而舌苔厚膩。肺主通調水道,助脾散精,宣上降下使水液運達周身。若肺熱壅盛則失宣降之職,水道失調,故在上者可表現(xiàn)為口燥舌澀?!秱蟀住た谠铩吩唬骸翱诟稍镎撸盁峤Y聚上焦……肺熱者亦有之。[8]”臨床口澀責之于肺熱者,往往伴有咳嗽、咽痛或胸膈痛、口干、大便干。此外,若肝邪犯肺,木火刑金,則肺失宣降,氣火上逆,亦可致口澀?!稄埵厢t(yī)通·七竅門下》載:“口澀,肝邪逆于肺,氣虛火旺也。[9]”由此可見,口澀乃心脾肺熱盛、津傷化燥的外在表現(xiàn)。值得注意的是,口澀不僅見于內傷疾病,亦是外邪化熱、由表及里、耗傷陰津的征象。如《醫(yī)碥·察舌》載:“熱邪傳里,則胎漸生……由潤而燥而拆裂,由滑而澀而芒刺。[10]”因此,洞察口澀之有無,對于判斷外感疾病中疾病淺深與正邪消長具有重要意義。
津液虧虛失于潤養(yǎng),甚則陰不制陽、虛火偏亢者,可見口燥舌澀?!缎l(wèi)生寶鑒·卷五》載心陰虛內熱則“口干,或煩渴,頰赤,舌澀”[11],指出心陰不足、虛火內生則外竅失養(yǎng)。而心為火臟,其陰血之滋養(yǎng)有賴下焦腎水之上濟,“舌雖心竅,而津液生之,則由心腎交媾”[12],故口澀因于心陰虛者,亦不離腎陰之不足。此外,若病久勞傷而生肺痿咳嗽者,可見“胸膈痛,舌澀口干”,乃肺陰虛內熱、久耗津液所致。若婦人血風勞者,其“形容憔悴,肢節(jié)困倦……口干舌澀,不思飲食”[13],亦為陰血久耗,燥熱內生,而致肢體官竅失養(yǎng)。對于熱病后期,口澀則多為氣津兩傷、余熱未清所致。如《太平圣惠方·卷第十四》云:“夫傷寒后,氣血未實,臟腑兩虛,余毒之氣猶存……口干舌澀。[6]385”由此可見,無論內傷外感,凡臟腑津液虧虛、口舌失于潤養(yǎng)皆可致口澀,而其中又尤以心腎與肺為主。
外感寒邪或虛寒內生,寒凝陽氣,氣不行津,津不上承,故而津液不能潤養(yǎng)口舌,出現(xiàn)口舌燥澀。因其病不在津液虧虛,而責之寒凝,故而臨床以舌苔白厚或滑等陰寒之象為主,伴有口舌干澀之癥。該口澀之燥往往并不渴飲,或渴喜熱飲且飲水不多,故不同于津液耗傷之熱燥。口澀因于寒者,以脾、腎虛寒者居多。其脾虛者,健運不及,津液生化乏源,清濁不分而致津不上承,故當舌澀口淡或苦,或吐清水,倦怠乏力,大便溏泄。正如《太平惠民和劑局方》載脾經虛冷而見“胃脘寒痰,胸膈噎痞,口淡舌澀”[13]82;《太平圣惠方·卷第二十六》指出脾勞則“口苦舌澀,多吐清水……大腸時時泄滑”[6]726。
腎為主水之臟,統(tǒng)攝全身水液代謝,而舌“有竅曰玄膺,為腎之上津”[12]13,故腎主水失調,可致舌體失潤。腎陽虛寒,蒸騰氣化失司,則膀胱開合失度,水津輸布失調;又腎陽為火,火不生土則脾陽不足,水谷不運,水津乏源,上竅失養(yǎng)可表現(xiàn)為口舌干澀。因病機之本在于腎陽不足,故臨證可見腰膝酸軟、小便清長、大便溏薄甚則肢體浮腫等癥?!妒備洝ぞ淼谝话侔耸摺份d腎臟虛損則“腳膝無力,腰背拘急,口干舌澀”[14]。此外,腎為五臟陰陽之本,腎虛日久亦可累及他臟。而五臟虛勞者,陰陽俱虛,久耗津血,口中津液匱乏,失于濡養(yǎng),同樣可致口舌干澀,味覺異常,故五臟虛勞則“下焦虛冷,心腹痞滿,吃食無味,舌澀口干”[14]1566。
舌為心之苗竅,口乃脾之官竅,故心脾乃口病之主臟?!蹲C治匯補·口病》云:“心脈系舌根,脾絡系舌傍……雖分布五臟,而心、脾實主之。[15]”口澀之燥乃機體津液代謝失調,故與肺腎二臟密切相關。因此,古方辨治口澀多從臟腑立論,注重調節(jié)心、肺、脾、腎諸臟的功能,其所載治法方藥或可為后世提供指導借鑒。
“舌屬火,其性炎上,治舌之法,當降火滋陰為要”[15]219,口澀屬實熱者,以心火熾盛、肺熱壅盛及心脾積熱者居多,當治以清瀉心、肺、脾之熱為法。其心火熾盛,“心神煩躁,口干舌澀,食少無味”[6]2200者,治以丹砂散,藥用丹砂、天竹黃和竹葉等清心火,配麥門冬以養(yǎng)心陰。若臨床上慮丹砂之毒恐不能久服者,或可以黃連代之。其肺熱壅盛、痰蘊津傷者,《證治準繩·雜病》載口澀之專方:“黃芩、葛根、防風、薄荷、瓜蔞、茯苓”[16],集瀉火、生津、疏風和行痰于一方。若風熱犯肺、肺失宣降者,《血證論·口舌》曰:“口澀是風熱,通圣散,去芒硝大黃治之”[17],乃清熱瀉火、疏風生津以治澀,因其病在上在表而非腑實之癥,故去芒硝和大黃。此外,若心肺壅熱可治以四時飲子,方中梔子仁、大黃瀉熱通腑,并配伍芍藥滋養(yǎng)陰血[18]。若心脾積熱,“發(fā)熱煩躁,腹中熱痛,作渴喜忘,舌澀目昏”,《楊氏家藏方·卷第十三》載聚金丸以治之,方中重用黃連,配伍黃芩、防風和枳殼以清瀉邪熱,疏風理氣[19]。
津液虧虛、口舌失潤而致口澀者,以心肺陰血虧虛為主,當以養(yǎng)陰清心、潤肺瀉熱為法?!夺t(yī)碥·口》治口澀以“五味為君,加二冬、白芍、生甘草、人參、烏梅”,并指出“大忌五苓、星、半”[10]243-244,示人以養(yǎng)陰生津、潤燥止?jié)āF湫年幪摶鹜?,《圣濟總錄·卷第四十三》載麥門冬湯:“治心煩躁,口干舌澀”[14]821,藥用麥門冬和玄參以滋養(yǎng)心腎之陰,配伍梔子仁、茅根及木通等通利小便,使陰液生而心火瀉。其久病肺陰虛者,以紫菀散治“肺萎咳嗽,胸膈痛,舌澀口干”[6]881。方中鱉甲、百合、麥門冬滋養(yǎng)肺腎之陰,紫菀、桑根白皮、黃芩、桔梗及杏仁等瀉肺止咳,共奏養(yǎng)陰潤燥、清瀉肺熱之功。此外,熱病汗后、口干舌澀、不思飲食者,乃氣津兩傷,余熱未清?!短绞セ莘健ぞ淼谑份d人參散以治之,藥用人參、麥門冬、玄參、地骨皮及葛根等益氣生津,配伍柴胡、黃芩和梔子仁等清瀉余熱[6]273。
口澀因于寒者以脾胃虛寒或腎陽不足為主,當溫補脾腎之陽,散寒行氣,使氣暢津布。其脾胃虛寒者,《太平惠民和劑局方·卷之三》載千金大養(yǎng)脾圓“治脾胃虛弱,停寒留飲……言微氣短,口苦舌澀”[13]96-97,藥用白術、山藥、人參健脾益氣,并以茴香、炮姜、肉豆蔻及高良姜等溫陽散寒,配伍枳殼、陳皮、砂仁、藿香及丁香等化濕行氣,諸藥配伍使陽氣生、氣機暢而津液布。其腎陽虛寒者,可以巴戟圓“補腎臟,暖丹田……治元氣虛憊,面目黧黑,口干舌澀”[13]155,方中重用紫金藤大補腎氣,配伍巴戟天、肉桂、吳茱萸和高良姜等補腎散寒。此外,五臟虛勞者,可以大建中湯治之,藥用炙黃芪、人參、當歸、白芍藥、遠志及澤瀉等以補益氣血陰陽,平衡寒熱,故“治虛熱盜汗……日漸羸弱,口苦舌澀,心怔短氣”[20]。由此可見,以上諸方雖無一味潤燥生津之品,卻能療口中滯澀之癥,乃溫陽散寒,行氣布津,遵治病求本之旨。
口澀為臨床常見癥狀,其病機之本在燥,乃機體津液代謝失調、口舌失潤的表征。口澀之燥可因熱盛傷津、津液虧虛或寒凝氣機所致,主要與心、肺、脾和腎等諸臟相關。故其臨床辨治當明寒熱虛實之性,據(jù)其所在之臟而調之。古籍記載口澀之治以降火、滋陰、溫陽為大法,其組方配伍可為后世口澀辨治提供借鑒。其因于熱者,無論虛實多在心肺,以降火、滋陰為要,用藥宜清潤而惡溫燥;因于寒者多在脾腎,以溫陽散寒、行氣布津為法,用藥當無惡辛溫而慎用清潤之品。然而口澀僅為患者的自覺癥狀之一,故臨證時須與其他癥狀體征相參,辨病辨證相結合,方能充分辨識病機而處方施治。