喻嘉言甘寒藥物運(yùn)用心得初探

江昀峰，鄭秀麗

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 611137)

“甘寒”藥物是指一類在四氣中體現(xiàn)“寒”、五味中體現(xiàn)“甘”的中藥，如生地黃、麥冬、桑葉、竹瀝、石膏、梨汁、蔗漿等。實(shí)際運(yùn)用中，部分呈現(xiàn)“甘涼”性味的藥物也被納入其中。此外，通過性味配伍所產(chǎn)生的甘寒效果也可納入甘寒范疇，如酸甘化陰，多數(shù)醫(yī)家對(duì)甘寒藥物的認(rèn)識(shí)集中于清熱、生津、養(yǎng)陰層面。

喻昌，字嘉言，自號(hào)西昌老人，是明末清初著名醫(yī)家，與張璐、吳謙并稱為清初三大名醫(yī)，著有《尚論篇》《醫(yī)門法律》《寓意草》等，其學(xué)術(shù)思想活躍，以“秋燥論”“胸中大氣論”“逆流挽舟”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)聞名于世。筆者在閱讀其著作過程中發(fā)現(xiàn)，喻嘉言對(duì)于甘寒藥物的運(yùn)用別有一番見解，然散在于其各類著作內(nèi)，近現(xiàn)代未有相關(guān)研究，現(xiàn)筆者整理于下。

1 喻嘉言使用甘寒藥物的病機(jī)

“胃為陽(yáng)明燥土”一說發(fā)端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)文從不同角度闡述了陽(yáng)明多氣多血及陽(yáng)明病善熱的特點(diǎn)。如《素問·血?dú)庑沃酒吩疲骸瓣?yáng)明常多氣多血”[1]140，《素問·陽(yáng)明脈解篇》云：“陽(yáng)明主肉，其脈血?dú)馐ⅲ翱椭畡t熱，熱甚則惡火。[1]167”后世醫(yī)家不斷發(fā)展，如柯韻伯《傷寒來蘇集》云：“此陽(yáng)明燥土最忌發(fā)汗，汗之則胃亡津液，而小便更不利。[2]”從臨床角度分析陽(yáng)明因多氣多血，感邪之后易燥化熱化，津液易于不足，故當(dāng)注意使用汗法，以免更傷津液。葉天士整合前人思想，系統(tǒng)闡述“胃為陽(yáng)明燥土”思想，認(rèn)為胃性剛燥屬陽(yáng)又宜通降，補(bǔ)津液、潤(rùn)燥即可恢復(fù)其通降之性，如“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”[3]。

“胃為陽(yáng)明燥土”理論在胃腑為氣血生化之源，多氣多血、正氣充盛的前提下，強(qiáng)調(diào)其在感邪之后易于化燥化熱傷津之特點(diǎn)。喻嘉言雖未明確提出燥土之性，卻已形成了“病在胃，不可再犯其津液”的觀點(diǎn)。如《醫(yī)門法律·附申治傷寒不可犯六經(jīng)之禁》云：“足陽(yáng)明胃經(jīng)，禁發(fā)汗，禁利小便。犯之則重?fù)p津液，脈必代結(jié)。[4]44”認(rèn)為熱化時(shí)傷津液為禁，指出了存津液的重要性。甘寒藥物主要作用為清熱、生津、滋陰，具有扶正與祛邪并舉的重要功效。因此，喻嘉言強(qiáng)調(diào)甘寒藥物對(duì)陽(yáng)明燥熱的作用，如《醫(yī)門法律·水腫門》云：“胃偏于陽(yáng)，則和以甘寒。[4]348”

圍繞“胃為陽(yáng)明燥土”的病機(jī)核心，將甘寒藥物的適用范圍拓展為虛實(shí)兩端。實(shí)者在于“實(shí)熱極而生風(fēng)，風(fēng)盛內(nèi)合肝木，木盛侮土”，如《醫(yī)門法律·瘧脈門》云：“弦數(shù)者風(fēng)發(fā)，見多熱不已，必至于極熱，熱極則生風(fēng)，風(fēng)生則肝木侮土，而其傳熱于胃，坐耗胃液，陽(yáng)偏愈而不返。[4]234”虛者在于“中土運(yùn)化失機(jī)，正虛而邪湊”，如《醫(yī)門法律·水腫門》云：“中土不和，則水谷不化其精悍之氣，以實(shí)榮衛(wèi)，榮衛(wèi)虛，則或寒或熱之氣皆得壅塞其隧道，而不通于表里。[4]348”

甘寒可滋陰化液，扶中祛邪。如《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》云：“且甘寒一可息風(fēng)，二可補(bǔ)虛，三不用耶。[4]130”故喻嘉言在臨床實(shí)踐中常運(yùn)用甘寒性味的藥物以治療相應(yīng)病證。

2 喻嘉言對(duì)甘寒效用的發(fā)揮

2.1 “甘寒化陰充絡(luò)”治虛風(fēng)

喻嘉言認(rèn)為，虛風(fēng)中于人體其來源有二：一則先有中風(fēng)，素體不足，外風(fēng)乍起，同氣相求，易于客之。如《靈樞·百病始生》云：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得。乃客其形，兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)。[1]692”并在《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中亦言：“外風(fēng)暴發(fā)，內(nèi)風(fēng)易熾。[4]130”二則本身精微匱乏，無以充填竅隧，雖無外風(fēng)相召，亦易于風(fēng)生于內(nèi)。喻嘉言以虛谷為例，提出經(jīng)絡(luò)虛則若空谷，世間歷來空谷虛懷而易受風(fēng)，人亦應(yīng)之。在人體則經(jīng)絡(luò)不充，風(fēng)邪易于客之，呈現(xiàn)虛風(fēng)之邪。如《寓意草·直敘王岵翁公祖病中垂危復(fù)安始末》中云：“此虛風(fēng)之候也，以胃中所受之水谷，出盡無留，空虛若谷，而風(fēng)自內(nèi)生。[5]82”《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》又曰：“蓋風(fēng)性善行空竅，水谷入胃，則胃實(shí)腸虛，風(fēng)邪即迸入腸中，少頃水谷入腸，則腸實(shí)胃虛，風(fēng)復(fù)迸入胃中。[4]125”

前者治療應(yīng)著眼于大隊(duì)甘寒藥“熱溉頻服”，即以甘寒化陰充絡(luò)，頻頻服用先定風(fēng)勢(shì)，如喻嘉言曰：“外風(fēng)暴發(fā)，內(nèi)風(fēng)易熾，熱溉甘寒，避居密室，毋見可欲，毋進(jìn)肥鮮，謹(jǐn)調(diào)千日，重享天年。[4]130”“惟用甘寒藥，頻頻熱服，俾內(nèi)不招風(fēng)，外無從入之路。[4]130”用藥如生地黃、麥冬、玄參、竹瀝、花粉、葳蕤、石膏、梨汁等，甘能補(bǔ)中，寒能清熱息風(fēng)，甘寒并舉，可滋陰增液，化陰充絡(luò)。如《寓意草·直敘王岵翁公祖病中垂危復(fù)安始末》中，喻嘉言對(duì)于王岵翁飽食而當(dāng)風(fēng)后劇烈嘔吐，吐至“傾囊而出”之后，出現(xiàn)“微似發(fā)熱，左關(guān)之脈甚大，自云始先中脘不舒，今覺氣反攻左”之癥，辨為虛風(fēng)之證，給予“甘寒一派之藥定方”，以竹瀝、麥門冬、生地黃等藥為主，后得“服后腹中呱呱有聲，嘔出黃痰少許，胸中遂快，次早大便亦通”[5]82之效。

對(duì)于后者之治療，喻嘉言在重視培元以治其本的同時(shí)，亦提倡對(duì)于甘寒藥物的運(yùn)用。如中風(fēng)門諸方中取加味六君子湯，從脾虛論治“風(fēng)淫末疾，四肢不舉”?！夺t(yī)門法律·中風(fēng)門》云：“治四肢不舉，屬于脾土虛衰者，須用如顓治其本，不可加入風(fēng)藥”；“夫風(fēng)淫末疾，四肢不舉，乃風(fēng)淫于內(nèi)，虛者多，實(shí)者少，審其果虛，則以六君子湯加甘寒藥，如竹瀝、麥冬之屬，允為治虛風(fēng)之儀式也”[4]147。方中除六君子固本培元、健脾助運(yùn)外，另有竹瀝半小盞，麥冬三錢，即體現(xiàn)甘寒填絡(luò)除風(fēng)之意。

2.2 “甘寒助氣開通”治頑痰

喻嘉言認(rèn)為，大多“甘寒之痰證”的形成乃或由于痰熱誤治，濕熱更盛，又陰血耗傷且痰熱不除；或素體痰證，又逢傷寒直中后陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微，以附子、干姜等大隊(duì)辛辣壯熱之品散寒回陽(yáng)救陰，此后“陽(yáng)既安堵”則當(dāng)“休養(yǎng)其陰”[4]84。原因在于，寒邪中人必克伐身中之陽(yáng)。人身之陽(yáng)本如暗室一燈，若風(fēng)寒直入，本身之“暗”必可聯(lián)而侮之，即陽(yáng)氣不足之下，正常的陰血亦顯克伐。此時(shí)一用附姜等辛辣之品，陰寒雖然得以破除，人身本之陰血、陰液亦會(huì)有損傷，即傷寒中溫?zé)崴幱弥^，反而化燥傷陰之意。筆者總結(jié)其意為“痰夾陰損”。

對(duì)于此種痰證，喻嘉言提倡“甘寒助氣開通”之說。如《醫(yī)門法律·中寒門》云：“茲后總有頑痰，留積經(jīng)絡(luò)，但宜甘寒助氣開通，不宜辛辣助熱壅塞。[4]84”此處主要指以甘寒之品養(yǎng)陰護(hù)氣，勿以辛散溫?zé)嶂穭?dòng)其陽(yáng)而擾其陰，但以甘寒和平安撫。喻嘉言在此是為強(qiáng)調(diào)陰液作為物質(zhì)基礎(chǔ)的重要性，陰液在內(nèi)人身之氣才有正?；A(chǔ)，從而才可祛除邪氣。如《寓意草·辨黃長(zhǎng)人傷寒疑難危癥治驗(yàn)并詳誨門人》：“傷寒縱有陽(yáng)虛當(dāng)治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽(yáng)藥者，方可回陽(yáng)。若面黧舌黑，身如枯柴，一團(tuán)邪火內(nèi)燔者，則陰已先盡，何陽(yáng)可回耶？[5]28”

由此，喻嘉言認(rèn)為唯有甘寒可增液化氣、扶正助開通，從而緩解“頑痰留積經(jīng)絡(luò)”“經(jīng)絡(luò)間微微一點(diǎn)窒塞”。其于《寓意草·論錢太封翁足患不宜用熱藥再誤》中言：“唯是確以甘寒之藥，杜風(fēng)消熱潤(rùn)燥補(bǔ)虛豁痰，乃為合法。[5]91”對(duì)于本案患者素體蘊(yùn)熱夾痰，癥見右足麻木冷如冰石，而經(jīng)他醫(yī)以桂、附、羌、獨(dú)等大辛大熱之劑誤治后，足潰腫出膿水，痿而不用。喻嘉言認(rèn)為此病為濕熱痰濁下注，不過“熱極似寒”，一如“傷寒壞證，熱邪深入經(jīng)絡(luò)而為流注”。此時(shí)當(dāng)行甘寒化氣通絡(luò)之法，如“若與竹瀝同事，人參固其經(jīng)，竹瀝通其絡(luò)，則甘寒氣味，相得益彰矣……亦由不識(shí)甘寒可通經(jīng)絡(luò)矣”[5]90。

2.3 “用甘寒藥清之”治大病后之虛熱

人身之熱有虛實(shí)二端，傷寒病后虛熱成因大多在于病中陽(yáng)邪熾盛，煎灼陰津；或本身陰液不足無以制陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)偏亢。其治療主要著眼于補(bǔ)充陰液，俾陰足而和平，所謂“壯水之主，以制陽(yáng)光”。又胃為五臟六腑之海，傷寒轉(zhuǎn)歸大多都在于陽(yáng)明。如張仲景《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》云：“陽(yáng)明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。[6]”喻嘉言在《寓意草·論吳圣符單腹脹治法》中亦云：“故理脾則百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起，久之乃入于胃也。[5]75”百病后期多轉(zhuǎn)歸于胃，因此陽(yáng)熱對(duì)于陰的克伐大多在于胃陰，且陽(yáng)明胃本身便為燥土之腑，喜潤(rùn)惡燥，易于化燥傷陰，陰易不足。

因此，補(bǔ)充陰液又主要在于胃中津液。如喻嘉言于《寓意草·辨王玉原傷寒后余熱并永定善后要法》中提出：“如傷寒后胃中津液久耗，新者未生，宜補(bǔ)其胃。[5]34”故針對(duì)大病后之虛熱，其治療主要在于“以甘寒藥清之”。如其言“清熱亦有二法：初病時(shí)之熱為實(shí)熱，宜用苦寒藥清之。大病后之熱為虛熱，宜用甘寒藥清之”[5]34；“降火之法，須分虛實(shí)：實(shí)用苦寒，虛用甘寒”[4]267；“故以生津之藥，合甘寒瀉熱之藥，而治感后之虛熱”[5]35。

在《寓意草·議沈若茲乃郎腸澼危證并治驗(yàn)》中，針對(duì)患者患痘后食物不節(jié)、病腹瀉、久又病瘧，繼而腹痛腹脹之癥。喻嘉言認(rèn)為病屬瀉久傷陰，而他醫(yī)對(duì)于久瀉后腹脹仍使用辛香燥熱等行氣之品，導(dǎo)致“陰氣虛盡”，證見暮熱朝涼、大渴不止、氣喘不能仰睡、多汗煩躁不寧之四逆癥，以陰虛內(nèi)熱為核心。喻嘉言立清燥潤(rùn)肺之法，以地黃、麥冬、阿膠為主藥，以甘寒為主要思路，最終取得“身涼氣平，不渴不煩不瀉”[5]117之良效。又如《寓意草·辨袁仲卿小男死癥奇驗(yàn)并詳誨門人》中，對(duì)于袁氏小兒傷寒夾食滯，他醫(yī)誤以金石重墜導(dǎo)致外邪深入，神識(shí)不清。喻嘉言在運(yùn)用理中運(yùn)轉(zhuǎn)前藥、玄明粉通下燥結(jié)之后，針對(duì)小兒“但求酒吃”而仍然不省人事之癥，“以生津藥頻灌”，終得其“一日而蘇醒”[5]22。

2.4 “以甘寒護(hù)中氣”治熱病大虛之候

《靈樞·邪氣臟腑病形》有言：“諸小者，陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針而調(diào)以甘藥也。[1]488”喻嘉言遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》，從護(hù)中州元?dú)獾慕嵌攘⒎?，其指出在大虛之候，?yīng)重視甘藥的運(yùn)用。如《醫(yī)門法律·先哲格言》云：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”“然用之者，但當(dāng)微兼五味，而以甘為主，庶足補(bǔ)中。如四氣無土氣不可，五臟無胃氣不可。[4]60”《醫(yī)門法律·虛勞門》云：“病氣不足，懶語困弱，是正氣內(nèi)虧，視外邪暗助，精神反增者迥殊。此不可刺，宜補(bǔ)之以甘藥，甘藥正稼穡作甘，培補(bǔ)中央，以灌輸臟腑百脈之良藥”[4]318，均在論述甘味入中土，中土為后天之本，氣血生化之源，其意在強(qiáng)調(diào)甘味藥物對(duì)虛證之重要性。

甘藥有甘溫與甘寒之別，大多數(shù)情況下，在元?dú)馓撍ァo明顯熱勢(shì)之時(shí)，喻嘉言重于“甘溫”法；若病者自傷寒化熱而來，或病中邪熱熾盛，為大虛之候，喻嘉言則提倡以甘寒護(hù)氣。

首先，喻嘉言在治療中體現(xiàn)了甘寒護(hù)氣的觀點(diǎn)。如《寓意草·治葉茂卿小男奇證效驗(yàn)并詳誨門人》中患者肺熱壅盛，痘不成漿，皮薄不脫，后小腸突出臍外，莖物絞長(zhǎng)八九存，一派危象之時(shí)。喻嘉言用梨汁溫服、梨汁伍黃芩、黃芩伍阿膠等取效[5]115，體現(xiàn)甘寒潤(rùn)燥、清熱保津、可存正氣于危難之時(shí)的思想。如其于《寓意草·治錢仲昭傷寒發(fā)斑危癥奇驗(yàn)》中云：“蓋中州元?dú)庖央x，大劑急劑復(fù)劑俱不敢用。而虛熱內(nèi)熾，必甘寒氣味，方可和之耳。[5]31”在此案中，對(duì)于病家經(jīng)傷寒誤治后，陽(yáng)明胃經(jīng)表里不清、遍身紅斑、神昏譫語、食飲不入、大便復(fù)秘、小便熱赤之危癥，喻嘉言以白虎湯“一晝夜頻進(jìn)五七劑，為浸灌之法”，最終使病者熱退神清，脈和食進(jìn)，轉(zhuǎn)危為安。

再者，喻嘉言在此處多呈現(xiàn)為善后調(diào)理思想。如《寓意草·辨痢疾種種受癥不同隨證治驗(yàn)》中，朱孔陽(yáng)患痢疾，毒火內(nèi)郁焚灼臟腑，胃氣留存一線之時(shí)。喻嘉言提出首以大黃、黃連等大苦大寒之劑“隨滾隨服以救急”瀉除熱毒得效后，邪已去十之八九，而喻嘉言提出此時(shí)更需以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草等甘寒之品生津養(yǎng)血，以“回其一時(shí)枯槁”[5]48。又如《寓意草·詳述陸平叔傷寒危癥治驗(yàn)并釋門人之疑》中，對(duì)于陸平叔傷寒誤補(bǔ)誤清之后，手足掣動(dòng)，欲成痿證，喻嘉言從“陽(yáng)明主萬物所歸”“陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也，主潤(rùn)宗筋”的角度，首以防風(fēng)通圣散化裁，大隊(duì)苦寒之品通泄陽(yáng)明，后急以大劑白虎合黃芩、黃柏、梔子、連翹等，取白虎湯乃甘寒重劑，可制內(nèi)熾之虛熱，護(hù)中州元?dú)庵x。最終又以甘寒輕法，略作調(diào)和，“以葳蕤二冬，略和胃氣”[5]42收尾。綜上可以看到，喻嘉言在熱病大虛以及邪熱退、正虛顯之時(shí)，往往推崇以甘寒之品護(hù)衛(wèi)中氣。

3 結(jié)語

多數(shù)醫(yī)家對(duì)甘寒藥物的認(rèn)識(shí)都停留在甘寒可“清熱生津”的層面上，而喻嘉言不泥古人，法自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”[1]之說，開創(chuàng)“風(fēng)淫于內(nèi)，治以甘寒”[4]234之甘寒通絡(luò)的代表性學(xué)術(shù)思想，并推衍出甘寒性味藥物的諸多功用。

從其著作中我們可窺見，對(duì)于甘寒藥物的運(yùn)用，喻嘉言的學(xué)術(shù)思想以“胃為陽(yáng)明燥土”為核心，由于其本身易于化燥傷陰，又易為外邪所并合而化熱。因此，喻嘉言重視保全胃中津液，如“人身天真之氣，全在胃口，津液不足即是虛，生津液即是補(bǔ)虛”[5]35，具體提出“甘寒護(hù)胃”保全中州元?dú)獾乃枷?，常用藥物如生地黃、麥門冬、天花粉、竹瀝、梨汁、蔗漿等，并由此提出“中土運(yùn)-營(yíng)衛(wèi)和-邪不犯”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在臨床上常常獲得較好療效，值得我們學(xué)習(xí)。