宮麗鴻治療心房顫動經(jīng)驗總結(jié)?

吳啟華， 宮麗鴻， 肖福龍

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 沈陽 110032)

心房顫動(簡稱“房顫”)是最常見的慢性持續(xù)性心律失常，由心房不協(xié)調(diào)的電活動而引起。心房顫動是心功能障礙、腦卒中的重要危險因素。我國心房顫動的流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率約為0.77%且隨著年齡增大而逐步增加[1]，因此對心房顫動的防治愈發(fā)重要。目前西醫(yī)治療心房顫動多采取控制心室率、抗凝、恢復(fù)竇律等方法[2]，口服藥物是治療心房顫動的主要方法，但不良反應(yīng)明顯，且常由于醫(yī)生或患者過分擔(dān)心心室率過緩以及使用華法令時難以定期監(jiān)測，多數(shù)患者治療效果不盡理想，而非藥物療法如射頻消融等技術(shù)價格昂貴并易復(fù)發(fā)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，中醫(yī)治療心房顫動所占優(yōu)勢越來越大，具有副作用較小、藥效持久、患者依從性高等特點，可多個離子通道、多靶點發(fā)揮作用[3]，明顯改善患者的癥狀和預(yù)后，在心房顫動的治療中發(fā)揮了積極作用，臨床應(yīng)用廣泛。

1 辨證思路

1.1 首辨虛實，分清病因

八綱辨證包括陰陽、表里、寒熱、虛實8條綱領(lǐng)，是中醫(yī)辨證的核心思路及特色，使我們對疾病的大體病理分類有明確的認(rèn)識。吾師宮麗鴻教授強調(diào)心房顫動屬虛實夾雜之證，虛證包括心之氣血陰陽的不足，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，心神浮越。宋·嚴(yán)用和亦提出心悸的發(fā)生是由“心虛膽怯”所引起，對于其治療應(yīng)隨其證施其法。實證主要包括瘀血、痰濁、火邪等停于體內(nèi)，阻滯心脈，擾動心神，并重視七情對病機(jī)的影響。過度的飲食勞倦傷及脾胃運化失健，濕困中焦，聚而成痰，上干心脈，亦致心神不安?！兜は昼R·悸》曰: “有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”[4]，遂有心悸伴身重脘痞、體型肥胖、舌苔厚膩之象；思慮氣結(jié)、久病體虛或痰濁阻滯日久，終致氣血運行障礙形成瘀血，表現(xiàn)為心悸伴胸痛、舌質(zhì)紫暗、脈弦澀等癥；心為火臟，肝五行屬木，肝火上炎，母病及子則心火旺盛，可見心悸同時伴有口舌生瘡、煩躁、失眠等癥。遂臨證時首分虛實，辨別病因，對證給藥，屢試不爽。

1.2 強調(diào)“風(fēng)邪”致病

孫思邀在《千金方·風(fēng)虛驚悸》中提到：“風(fēng)毒之中人也……或胸中沖悸，不欲見光明，或精神昏聵，或喜遺忘，言語錯亂。[5]”《太平圣惠方·卷第四·治心臟風(fēng)虛驚悸諸方》云：“夫心虛則多驚，膽虛則多恐，此皆氣血不實，腑臟虛傷，風(fēng)邪所干，入于經(jīng)絡(luò)，心既不足，膽氣衰微，故令神思恐怯而多驚悸也。[6]”宮麗鴻認(rèn)為心房顫動亦屬于風(fēng)動之證，乃由風(fēng)邪擾動心之脈絡(luò)所引起?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰： “風(fēng)者百病之長也”。因風(fēng)性主動，善行數(shù)變而來去無蹤，所以心房顫動突然發(fā)生、時發(fā)時止的特點與風(fēng)邪致病相似。且風(fēng)為陽邪，易侵襲陽位，而心為君主之官，居于陽位，故易受之。風(fēng)邪包括內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)，內(nèi)風(fēng)則由臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡所引起，包括陰虛風(fēng)動、血虛風(fēng)動、肝陽化風(fēng)等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“脈痹不已，內(nèi)舍于心，心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，外風(fēng)可夾雜風(fēng)寒濕邪侵襲人體，久病入里，致心脈不暢，心神被擾?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?。心氣血陰陽不足是導(dǎo)致心悸發(fā)生的根本，風(fēng)邪才乘虛而入，所以臨證時她兼顧息風(fēng)之法，善用僵蠶、珍珠母等息風(fēng)止痙、平抑肝陽，使風(fēng)去則正安。

1.3 注重臟腑辨證、整體觀念

心房顫動的病位在心，與肝脾肺腎均相關(guān)。“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，即心為君主，臟腑百骸皆聽命于心。而《侶山堂類辨》指出：“五臟之氣，皆相貫通”[7]，其他臟腑病變?nèi)钥裳昙氨九K。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“或因怒氣傷肝，或因過事繁冗，思想無窮則心主亦為之不寧，故神明不安而怔忡驚悸之證作矣。[8]”肝屬木為將軍之官，易亢易逆，肝火旺盛母病及子，心火隨之旺盛，又因心藏神，肝調(diào)暢氣機(jī)，二者均統(tǒng)領(lǐng)人體精神情志并相互依存。若精神抑郁，惱怒憂思，二者常夾雜為患，故心房顫動的發(fā)生與肝密切相關(guān)?！胺仓握?、驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精”[9]，指出心腎二者的病理密切相關(guān)性，常見病證為腎水不濟(jì)、心火上炎所導(dǎo)致的心腎不交。“飲食自倍，腸胃乃傷”。脾胃為后天之本，運化失常則水飲痰濕停聚體內(nèi)，滯留血脈，變化多端。成無己《傷寒明理論悸》曰：其停飲者，由水停心下……水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也[10]，指出脾陽不足導(dǎo)致水停心下是心悸發(fā)生的重要病機(jī)。心肺同居上焦，肺朝百脈，與心臟泵血有密切關(guān)系，肺氣不足可致心氣行血無力，胸中氣血不暢而出現(xiàn)胸悶、喘憋等肺部證候，遂心房顫動辨證時宮麗鴻注重整體觀念，兼顧平調(diào)五臟之氣血陰陽。

1.4 舌脈互參，去偽存真

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》云: “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，指出脈診在疾病的識別和診斷中占有極其重要的地位。宮麗鴻謹(jǐn)記古訓(xùn)，四診合參，綜合分析病情以舌脈為要，去掉偽象，辨證無不精準(zhǔn)。臨證時經(jīng)常遇到脈證不符的情況，如患者心悸、胸悶、口舌生瘡、怕熱汗出的同時，存在舌淡苔白、脈沉澀，當(dāng)遵從患者癥狀、舌象，抑或脈象？她認(rèn)為此時應(yīng)舍癥從脈，患者雖癥狀表現(xiàn)中有實熱之象，脈卻沉澀不見紅舌之象，分析原因如體內(nèi)瘀血阻滯心脈，氣血壅澀難行，郁久化火，則可見怕熱、瘡瘍之象，遂辨證推行以脈定證。

2 治療經(jīng)驗

2.1 崇尚經(jīng)方以“溫陽定悸”之法為要

陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。心主血藏神，心氣的推動在血液運行中占有主導(dǎo)地位，任何心臟疾患都可以影響到心之陽氣的運行。唐·孫思邈認(rèn)為心悸是虛寒證，陽氣外出，陰氣內(nèi)傷，因虛因寒因驚則悸。所以宮麗鴻汲取并推新古人經(jīng)驗提出以“溫陽定悸”之法為治療心房顫動之根本。她推崇經(jīng)典，深諳經(jīng)方，熟知經(jīng)方藥少效專，藥量考究恰當(dāng)使用則事半功倍，去病速之。并深受張仲景《傷寒論》中傷寒誤用下法，導(dǎo)致心陽虛、心神不能潛斂而致煩躁證的影響，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁：桂枝15 g，炙甘草10 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g，珍珠母20 g，炒僵蠶5 g，甘松15 g，苦參10 g，作為治療心房顫動的基礎(chǔ)方。方中炙甘草、桂枝辛甘化陽，有補氣助陽、溫通心脈之效;生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神、收斂浮越之心神[11]，4味藥物相配伍可達(dá)到溫陽定悸的功效。方中珍珠母和炒僵蠶可平肝息風(fēng)止痙、定心房顫動之性。研究表明，甘松含有醇、酮、醚、酸等多種化學(xué)成分，甘松新酮可影響 cAMP-PKA 傳導(dǎo)通路，從而可治療快速性心律失常[12]；苦參堿可能通過抑制TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1) 和結(jié)締組織生長因子(CTGF) 的表達(dá)，減少心房肌膠原合成[13]，從而降低心房組織纖維化程度。大量的研究表明,對于多種心律失?？鄥A均有效 ，特別能糾正烏頭堿所致心律失常[14]，故以本方作為治療心房顫動的基礎(chǔ)方，在臨床中靈活加減應(yīng)用，對于反復(fù)發(fā)作的心房顫動常規(guī)服用西藥治療效果仍不理想，甚至射頻消融術(shù)后再次復(fù)發(fā)的心房顫動患者有明顯的療效。

2.2 隨證加減，用藥精準(zhǔn)

宮麗鴻針對患者次癥表現(xiàn)及病情輕重，隨證用藥加減。如氣虛明顯者可將基礎(chǔ)方炙甘草加量至 15 g，加黃芪30 g，白術(shù)15 g，黨參20 g；“汗為心之液”，氣虛對津液失于固攝出現(xiàn)自汗不止者，可將原方生龍骨、牡蠣改為煅龍骨、煅牡蠣，以增強收斂固攝之性；若有畏寒、腹部怕涼、手足不溫者，可將桂枝加量至20 g，并加干姜15 g，肉桂15 g，以溫經(jīng)散寒；若出現(xiàn)胸悶、腹脹、四肢沉重等內(nèi)有痰濕之象，則加用黃連溫膽湯清熱化痰；兼煩躁易怒、兩脅脹痛不舒、癥狀隨情緒改變而加重者，可加用小柴胡湯疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)；若出現(xiàn)胸部刺痛、唇舌紫暗者加熟三七2 g、川芎10 g、丹參15 g，以行氣活血止痛；若出現(xiàn)口干口渴、盜汗、五心煩熱者，加人參20 g、麥冬15 g、五味子15 g以益氣養(yǎng)陰；夜寐較差者加茯神15 g、遠(yuǎn)志10 g、夜交藤15 g；頭目暈眩者加菊花15 g、葛根15 g、天麻15 g、鉤藤10 g，臨床用藥以此原則隨證加減，效果頗為理想。

2.3 兼顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即指生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，對應(yīng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“人體、自然、社會心理”這種天人合一的觀念，即診療疾病時不單單是為了解疾病本身，更要求對健康與疾病從生物、心理和社會適應(yīng)三維向度綜合考察[15]，從而綜合了解疾病的發(fā)生發(fā)展變化。宮麗鴻認(rèn)為，社會及心理因素在心房顫動形成過程中占有重要地位。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言：“所以任物者謂之心”，心具有接受、識別外界信息的作用，主宰著人體精神、意識和思維活動?！靶臑榕K腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所謂五志唯心所使也”[16]，故怒、喜、思、悲、恐、驚等七情內(nèi)傷皆可累及心而誘發(fā)心房顫動。管益昌做大量臨床研究后總結(jié)心悸是以臟腑虛損為發(fā)病基礎(chǔ)，氣滯血瘀為標(biāo)，常由情志變化和勞累因素所引起，以致心神不寧[17]，可見情志因素在心房顫動的發(fā)病中亦占有不可替代的位置。目前隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，快節(jié)奏的生活和工作壓力使多數(shù)年輕人處于焦慮和過勞中，而心房顫動的發(fā)病群體也日趨年輕化，尤其久病的患者往往因疾病困擾折磨和過度擔(dān)心，更容易產(chǎn)生敏感、焦慮、抑郁等不良情緒，遂在治療疾病本身的同時，應(yīng)重視疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)，并在診療過程中對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，正與胡大一提出的“雙心治療”理念相一致。

3 典型病案

回顧分析宮麗鴻運用中醫(yī)藥治療心房顫動病例，累積臨床門診病案現(xiàn)記載如下。

患者張某，女，77歲，以“間斷性心悸、乏力2年，加重1個月“為主訴”，于2019年12月29日就診：患者曾于外院檢查診斷為“陣發(fā)性房顫”，并先后行射頻消融手術(shù)治療，病情緩解2月余，與家中生氣后再次復(fù)發(fā)，癥見心悸間隔5～6 h發(fā)作1次，持續(xù)約30 min，明顯乏力，伴氣短，自汗出，畏風(fēng)，手足肢冷，雙下肢輕微浮腫，口干，胸悶，飲食可，多夢，二便正常。舌淡而胖大，苔白，脈沉弦。查心電圖示房顫律。

宮麗鴻首診根據(jù)患者病例資料辨證論治，中醫(yī)診斷心悸(心陽不足證)，治以“溫通心陽、安神定悸”之法，輔以疏肝理氣。方藥：桂枝25 g，炙甘草20 g，生龍骨25 g ，生牡蠣25 g ，甘松15 g，苦參15 g，炒僵蠶10 g，珍珠母15 g，柴胡15 g，肉桂15 g，附子5 g，干姜10 g，浮小麥15 g，五味子15 g，首烏藤15 g，遠(yuǎn)志15 g，山萸肉20 g，生地黃20 g，川芎15 g，丹參 15 g，14劑水煎服，每劑3次溫服，服藥期間囑患者忌辛辣油膩寒涼之物。

2019年12月27日二診：患者心慌癥狀好轉(zhuǎn)，2 d發(fā)作1次，持續(xù)約5 min左右，乏力、氣短、畏風(fēng)稍改善，浮腫消退，仍有汗出。胸悶，舌紅苔白略膩，脈濡細(xì)，血壓正常，心律94次/min。結(jié)合患者舌脈表現(xiàn)，恐有痰濁內(nèi)生之象，遂將原方去山萸肉滋膩之品，加竹茹10 g、陳皮15 g、清半夏15 g以行氣化濕，加麻黃根增強收斂之力，14劑水煎服。

2020年1月13日三診：患者自述心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，服藥半個月內(nèi)僅發(fā)作1次，持續(xù)時間短暫，畏風(fēng)怕冷癥狀明顯緩解，睡眠改善，稍有口干渴。血壓正常，心率85次/min，舌質(zhì)淡，苔白略干，脈弦細(xì)。射頻消融術(shù)造成的外源性的創(chuàng)傷會造成心肌損傷，傷及心陰，遂去掉大熱之附子、干姜，加干石斛15 g、太子參20 g、女貞子15 g以養(yǎng)陰潤燥生津，此次患者服用21劑后進(jìn)行電話隨訪，至今未發(fā)生心悸、氣短癥狀。

按語：針對心房肌局部解剖的電活動異常，可采取熱能或冷凍方式使局部心肌壞死，從而達(dá)到根治目的，即射頻消融術(shù)[18]。即把電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈送入心腔內(nèi)特定的部位，放射電流使局部心內(nèi)膜組織發(fā)生凝固性壞死，從而阻斷異常起源點和傳導(dǎo)束的介入性技術(shù)[19]。分析患者病因心之陽氣虧虛，心氣不斂，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，所以出現(xiàn)心悸、乏力、自汗出、畏風(fēng)、手足肢冷、雙下肢輕微浮腫等癥狀。宮麗鴻認(rèn)為其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，心陽不足是心悸的主要病因。根據(jù)心以陽氣為用的醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為只有心陽充沛心脈才可暢通，心神得寧。用藥應(yīng)首先固護(hù)心之陽氣，兼息風(fēng)定悸，遂以上述基礎(chǔ)方打底，配合小量的附子、干姜、肉桂輔助溫補心之陽氣；“善補陽者，必于陰中求陽”，遂以生地黃、山萸肉益腎填精，寓以“陰中求陽”之妙，同時緩解患者口干之癥，并配合柴胡以解郁行氣；《藥性集要》云：首烏藤可“治不寐、風(fēng)瘡癩”，遠(yuǎn)志醋酸乙酯部位提取物對戊巴比妥鈉閾下催眠劑量的小鼠具有中樞性鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用[20]，遂首烏藤、遠(yuǎn)志兩藥相配以交通心腎、安神助眠；加以浮小麥、五味子以斂汗生津；川芎、丹參合用以梳理胸中氣機(jī)不暢，緩解胸悶氣短等癥狀，改善血液循環(huán)。

應(yīng)用中醫(yī)藥治療心房顫動是以整體觀念為指導(dǎo)原則，以辨證論治為治療特色，強調(diào)從總體上調(diào)節(jié)人體氣血陰陽,使之達(dá)到陰平陽秘狀態(tài)。宮麗鴻施藥時以溫通心陽、息風(fēng)定悸為主要治法，同時結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究，在減少心房顫動發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間方面取得明顯效果，并改善了心慌、胸氣短等全身癥狀，使心脈暢通、心神則寧，進(jìn)一步提高了臨床患者的預(yù)后。吾有幸跟師學(xué)習(xí)期間，將吾師有關(guān)心房顫動臨床治療經(jīng)驗略以歸納總結(jié)，但臨床證型多變，病機(jī)復(fù)雜，治療時一定要做到四診合參，辨證個體化，靈活用藥，不可拘泥。