胡蔭奇治療系統(tǒng)性硬化經(jīng)驗?

王宏莉， 趙 敏

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院， 北京 100102)

系統(tǒng)性硬化也稱硬皮病，是一種自身免疫性疾病，根據(jù)皮膚病變范圍分為局灶性硬皮、彌漫性硬皮和無皮膚硬化的硬皮病，病理類型為小血管的非炎癥性閉塞性病變，皮膚和其他器官的膠原沉積(纖維化)。皮膚表現(xiàn)為皮膚增厚、腫脹、毛細血管擴張、指端潰瘍、壞疽，累及臟腑者可出現(xiàn)胃腸道、呼吸道、心血管、腎臟及肌肉骨骼關節(jié)等多系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床常可見抗核抗體(antinuclearantibodies，ANA)、抗著絲點抗體、抗拓撲異構酶抗體(Anti topoisomerase antibody ScL-70, 抗SCL-70)、抗RNA合成酶抗體陽性[1]。此病發(fā)病率低，屬臨床罕見病。導師胡蔭奇教授從事臨床工作50余載，擅長治療風濕免疫病。治療系統(tǒng)性硬化患者眾多，療效較佳，可以緩解癥狀，減少糖皮質(zhì)激素用量，以下對其經(jīng)驗進行總結。

1 “皮痹”病因病機

系統(tǒng)性硬化屬于中醫(yī)學“皮痹”范疇。皮痹之名始見于《素問·痹論篇》：曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹……以秋遇此者為皮痹……在于皮則寒?！薄吨T病源候論·風痹候》云：“秋遇痹者為皮痹，則皮膚無所知”[2]，《備急千金要方》曰：“皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺”[3]，《圣濟總錄》有：“此秋遇此者為皮痹。蓋肺主皮毛，于五行為金，于四時為秋，當秋之時感于三氣則為皮痹”[4]，嚴用和[5]《濟生方》也曰：“皮痹之為病，應乎肺，其狀皮膚無所知覺，氣奔喘滿”。故認為本病與秋季感受寒邪關系密切，且影響肺臟。當代中醫(yī)宋欣偉[6]認為，陽虛寒盛是硬皮病發(fā)病的基本病機，痰瘀是硬皮病遷延不愈之因。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風雨寒熱不得虛邪不能獨傷人。”胡蔭奇總結多年臨床經(jīng)驗，認為此病病因病機為機體正氣虧虛，致外感六淫病邪乘虛而入，侵襲肌表，留滯不去，致皮膚疼痛腫脹；痹久經(jīng)絡不通，影響津液運行，致瘀血內(nèi)生，津液停聚成痰，痰瘀互結致皮膚硬化、纖維化；久病者耗氣傷血引起肺脾腎三臟虧虛；肺主氣司呼吸，外合皮毛，肺失所養(yǎng)可見干咳，動輒喘息、皮膚硬化或者萎縮、毛發(fā)脫落；脾主肌肉為后天之本，氣血生化之源，化源失養(yǎng)可見消化道推動乏力、胃食管反流、進食吞咽噎膈感、肢體消瘦；腎為先天之本精氣之源，腎失所養(yǎng)可見牙齒脫落、乏力和水腫。

2 “皮痹”辨證論治

2.1 早期(水腫期)

其病機為肺衛(wèi)不固，腠理空虛，風寒濕火六淫外邪乘虛襲入，留滯經(jīng)絡，致經(jīng)絡痹阻不通而為病，其病位在表在皮。

2.2 中期(硬化期)

外邪停滯經(jīng)絡或邪伏膜原，停滯在半表半里之間，或病邪入里，留而不去，氣血津液疏布失常，加之久病，煉津生痰，運化無力，血行滯澀，久而化瘀；痰瘀互結，痹阻于皮膚脈絡甚至臟腑而發(fā)病，其病位在半表半里之間乃至入里。

2.3 后期(萎縮期)

久病致肺脾腎三臟虧虛，氣血不足，真陽虛衰，肌膚失養(yǎng)。病位在氣血，在臟腑，在一身之根本。

2.4 治法

胡蔭奇治療當以扶正祛邪為主，本著急則治其標、緩則治其本的原則，水腫期病邪初起有風熱之象者，可用薄荷、連翹、梔子、黃柏、重樓、拳參之品疏風清熱解毒；有風寒表現(xiàn)者可用羌活、獨活、麻黃、桂枝、細辛祛風散寒。硬化期則主張扶正祛邪，以化痰祛瘀通絡為原則。萎縮期有臟腑虛衰者以補益氣血、健脾以益腎為主。另外，歷代醫(yī)家多認為陽虛寒凝為此病基本病機，治療中多應用溫陽散寒等辛溫燥烈之品，且病程纏綿，久而病邪內(nèi)郁易化熱化燥，故注重后期治療中加用養(yǎng)陰清熱之品，既除病邪又可中和溫燥藥物之峻烈藥性，防治耗傷陰液。

3 “皮痹”分三期分治

3.1 風寒濕痹證(常見于水腫期)

證候特點：皮膚為斑片狀或大片變硬，四肢末端變白或青紫，遇寒加重，膚色晦暗，可伴有關節(jié)疼痛，膚表少汗，毛發(fā)脫落，畏寒怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細澀。治法：祛風散寒，除濕通絡。方藥：羌活勝濕湯加減，具體方藥：羌活、獨活、防風、藁本、甘草、秦艽、川芎、蔓荊子，雷諾現(xiàn)象明顯者加桂枝、細辛、當歸、莪術、劉寄奴等散寒活血之品。

3.2 風濕熱痹阻證(常見水腫期)

證候特點：起病急，肢端甚則周身皮膚腫脹發(fā)硬，膚色發(fā)紅，肢體末端發(fā)紅，遇寒可變青紫，汗出較多不畏寒，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈弦滑。治法：祛風清熱，除濕通絡。方藥：宣痹湯合二妙散加減，具體方藥：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆皮、蒼術、黃柏等。

3.3 痰瘀痹阻證(常見硬化期)

證候特點：皮膚變厚變硬，失去彈性，膚色黯淡，觸覺減退，四肢困重，面色黧黑，肌膚甲錯甚至指端潰瘍。舌質(zhì)暗或瘀斑，苔白膩，脈弦滑或弦澀。治法：化痰祛瘀通絡。方藥：二陳湯合身痛逐瘀湯加減。胡蔭奇認為，治痰若癥見胃脹、納呆，身體消瘦乏力、便溏，其病機為脾虛痰濁，水飲停積于肌表、胃腸者，可用法半夏、陳皮、桔梗、茯苓、澤瀉、葶藶子等健脾化痰去飲；若病程稍長，皮膚暗紅發(fā)硬，時有怕冷或畏熱，無需明顯體溫升高，胸悶痞滿、乏力納差者，病機為邪伏膜原，停于半表半里之間，可取達原飲之意，用檳榔、草果、厚樸開達膜原，清化痰飲，辟穢化濁；若為頑痰久而不散見皮膚腫塊、條索、斑片狀硬化，皮膚增生或萎縮，肌膚麻木，可用白芥子、膽南星、山慈菇，寒熱并用去其藥性而取其化頑痰之功效。需要注意的是膽南星、山慈菇均有一定毒性，臨床使用需遵《中華人民共和國藥典》用量。治瘀可酌加牡丹皮、丹參、赤芍、川芎、莪術、三七粉等涼血活血化瘀之品，并配伍絲瓜絡、皂角刺、穿山龍加強活血通絡之力，還可伍以鱉甲、穿山甲、山慈菇清熱軟堅散結。

經(jīng)濟增長下產(chǎn)業(yè)結構的調(diào)整通常用產(chǎn)業(yè)結構優(yōu)化指標來度量，借鑒徐德云等（2008）提出的產(chǎn)業(yè)結構升級代理指標，為消除變量可能存在的異方差問題，將各個變量取對數(shù)后得到公式如下。ISU為產(chǎn)業(yè)結構升級指標，Xi表示第i產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值。具體計算方法如下：結合公式（8）、（9）、（10），得出人口老齡化與產(chǎn)業(yè)結構升級C5的時間序列模型如下：

3.4 氣血不足、臟腑虧虛證(常見萎縮期)

證候特點：皮膚硬化變薄，唇薄，面具臉，面部僵硬，皺紋及表情喪失，毛發(fā)干枯或脫落，面色少華，氣短乏力，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細或沉緩無力。治法：益氣補血，滋補肝腎，活血通絡。方藥：獨活寄生湯加減，藥用獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛、川芎、當歸、生地黃、白芍、杜仲、牛膝、茯苓、甘草、黨參等。伴腎陽虛寒者用熟地黃、肉桂、白芥子、附子、鹿角膠等取陽和湯之意；伴脾虛明顯者加歸脾湯加減；伴肺陰虧耗者加天花粉、石斛、生地黃、玄參等清熱養(yǎng)陰之品；若久病有熱象加重樓、知母、生地黃、連翹等。

4 治療“皮痹”經(jīng)典藥對

4.1 鱉甲與穿山甲或莪術

鱉甲味甘、咸、性寒，歸肝、腎經(jīng)，功能滋陰潛陽，軟堅散結。穿山甲味咸、性微寒，歸肝、腎經(jīng)，功能活血消癥，通經(jīng)，兩藥均為動物之堅甲，味咸可軟堅散結。鱉甲入陰分，長于治療邪熱入于厥陰，血閉邪結者；穿山甲善走竄，能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡，透達關竅，兩藥配伍可除癥瘕痞塊。實驗研究顯示，鱉甲在抑制結締組織增生、抗肝和肺纖維化、提高機體免疫功能及抗腫瘤方面療效可靠[7]；穿山甲的活血通絡作用可能與其降低血液黏度、擴張血管、促進血液循環(huán)以及抗炎作用有關[8]，兩藥配伍對系統(tǒng)性硬化有較好的治療作用。因穿山甲屬珍稀野生動物，且藥材價格昂貴，為保護動物、減少患者醫(yī)療負擔，胡蔭奇認為亦可使用莪術取得近似效果。莪術味辛、苦、性溫，歸肝、脾經(jīng)，功能行氣、破血、消積、止痛，主治癥瘕積聚、血瘀經(jīng)閉、跌打損傷作痛等?，F(xiàn)代藥理研究認為，莪術具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、抗血栓、抗炎鎮(zhèn)痛、保肝、抗纖維組織增生、抑制角質(zhì)形成等作用[9，10]，配伍鱉甲可起到較好的軟堅散結、抗炎、抑制纖維增生效果。

4.2 白芥子與膽南星

膽南星性苦、微辛、涼，歸肝膽經(jīng)，功能清熱化痰，息風定驚?！侗窘?jīng)逢原》言：“南星、半夏皆治痰藥也，然南星專走經(jīng)絡，故中風、麻痹以之為向?qū)А盵11]，為治療經(jīng)絡中風痰之要藥。白芥子性辛、溫，歸肺胃經(jīng)，功能溫肺化痰，理氣散結。《本草綱目》言其“利氣豁痰，除寒暖中，散腫止痛，治喘嗽反胃，痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”[12]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》謂之“能搜剔內(nèi)外痰結”[13]，故本品能祛筋絡之痰，又能消腫散結，通絡止痛，可用于痰阻經(jīng)絡關節(jié)之肢體麻木、關節(jié)腫痛等。胡蔭奇認為半夏陳皮等化痰之品多走胃腸，化痰力弱，經(jīng)絡之痰恐力不能及。而白芥子膽南星配伍溫涼并用，可祛其溫涼之性而取其辛苦之味，用其善治經(jīng)絡中風痰、寒痰，更能清皮里膜外之痰，以彰其效。

4.3 重樓與山慈菇

重樓為百合科植物云南重樓或七葉一枝花的干燥根莖，又名蚤休，味苦微寒有小毒，具有清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚的功效。山慈菇為杜鵑蘭或獨蒜蘭的假鱗莖，味甘、微辛、性寒有小毒，功善清熱解毒，消腫散結，兩者臨床功效、主治范圍類似，均可用來治療癰瘡、咽喉痹痛、蟲蛇咬傷等。且皆有小毒，用量以3～9 g為宜。結合現(xiàn)代藥理研究常用兩藥治療風濕類疾病辨證屬風濕熱痹者，癥見皮膚關節(jié)或紅腫或疼痛，伴有熱象或者C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)等炎癥指標升高者。重樓有效成分為甾體皂苷，包括薯蕷皂苷和偏諾皂苷，具有抗腫瘤、抗感染、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛作用，并通過抗纖維化、抑制細胞增殖，減少炎癥介質(zhì)等機理，對肝、腎、心、胃腸道等多器官具有保護作用[14，15]。山慈菇含有秋水仙堿成分，具有抗腫瘤、抗菌、抗炎止痛、抗肺纖維化及抑制血管生成活性的作用[16，17]，兩者合用能更好發(fā)揮清熱解毒、消腫止痛功效，減少炎癥反應，抑制細胞增殖及纖維化形成。

4.4 黃芪與玄參

黃芪味甘、性溫，具有補氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌之功。研究發(fā)現(xiàn)，其有效成分為黃芪多糖、黃芪皂苷及黃芪黃酮，對免疫系統(tǒng)具有調(diào)控作用，能夠增加干細胞數(shù)量并促進其轉(zhuǎn)化為免疫細胞，提高巨噬細胞吞噬功能及自然殺傷細胞活性，糾正細胞因子的免疫失衡狀態(tài)，發(fā)揮抗炎及抗纖維化作用。此外還具有抗病毒、抑菌、抗腫瘤、抗氧化作用[18，19]。玄參味甘苦咸、性微寒，歸肺胃腎經(jīng)，有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結的功效。其性咸寒，可軟堅散結，如《醫(yī)學心悟》所載消瘰丸。現(xiàn)代藥理研究認為，其具有保肝、抗血栓、抗氧化、降尿酸、抗菌及增強免疫活性、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[20]。胡蔭奇在疾病后期機體正氣虧虛時常用此藥對滋陰扶正，并發(fā)揮其抗氧化、調(diào)節(jié)免疫活性及抗纖維化形成作用。

5 典型病案

患者張某某，男，60歲，主因“周身皮膚腫脹疼痛變硬3月余”于2017年2月13日就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部皮膚腫脹瘙癢，繼之疼痛變硬，間斷口服抗過敏藥未見好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)軀干及四肢大面積皮膚腫脹變硬，色紫暗，搔抓疼痛明顯。經(jīng)查皮膚病理診斷為“硬皮病”，給予甲氨蝶呤片10 mg 口服，每周1次控制病情，甲潑尼龍片48 mg，每日1次，減輕免疫反應及抑酸護胃，防治骨質(zhì)疏松。此后癥狀明顯緩解，查CRP逐漸正常。甲潑尼龍片減量至20 mg，每日1次，時覺頸部、胸部、腹部、背部、四肢皮膚發(fā)硬、緊繃感較前明顯，周身出汗較多，皮膚搔抓疼痛，無瘙癢及破潰，二便可，夜寐安。查體示頸部及左前臂、脅肋處皮膚按之硬，色稍紫紅，未見皮膚腫脹及雷諾現(xiàn)象，舌紅邊有齒痕，苔白膩，脈細弱。輔助檢查示頸部皮膚活檢發(fā)現(xiàn)表皮輕度角化，鱗狀上皮變薄，表皮下大量膠原纖維增生，皮膚附屬器減少，血管周圍急慢性炎細胞浸潤，符合硬皮病。胸部CT平掃未見明顯異常，超聲心動圖示繼發(fā)性肺動脈高壓(輕度)。全血細胞檢查示白細胞 10.53×109/L，中性粒細胞百分比 70.64%，中性粒細胞絕對值 7.44×109/L。肝腎功未見異常，CRP 10.53 mg/L，血沉20 mm/h。RF、ANCA譜、ANA譜均陰性。中醫(yī)診斷皮痹，辨證屬濕熱瘀阻證，西醫(yī)診斷彌漫性皮膚型硬化癥。

2017年2月20日二診：自訴皮膚發(fā)硬改善，僅頸前及左前臂、脅肋處皮膚片狀發(fā)硬，皮色暗紅，雙肘、雙膝關節(jié)處有緊束感，進食可，困重乏力減輕，汗出減少，微惡風寒，二便可，夜寐安。查體頸前部及左前臂、脅肋處皮膚發(fā)硬，色暗紅，舌暗紅苔白膩邊齒痕，脈細。檢驗示全血細胞分析白細胞 12.46×109/L，中性粒細胞百分比72.24%，中性粒細胞絕對值 9×109/L，CRP 6.91 mg/L。胡蔭奇認為病情好轉(zhuǎn)，目前痰瘀重、濕熱輕，治以化痰散瘀兼清熱利濕為主，上方去茵陳、車前子，加莪術10 g、重樓9 g、黃芪15 g、川芎10 g，繼服14劑。

2017年3月6日三診：患者頸前部皮膚暗紅發(fā)硬較前減輕，左上肢前臂、脅肋皮膚無紅硬，雙肘雙膝關節(jié)處緊束感減輕，自覺乏力、汗出減少，微惡風寒，納可，二便可，夜寐安。查體頸前部少量硬斑，色暗紅，舌紅苔黃稍膩，脈細弱。胡蔭奇認為需加強化痰祛瘀之力，上方去苦參、山慈菇，加穿山甲6 g、玄參15 g、草果6 g、厚樸10 g，生黃芪改30 g。并給予甲潑尼龍片減量至18 mg 口服，每日1次，甲氨蝶呤繼服。

2017年3月20日四診：患者皮膚無發(fā)硬、發(fā)紅、疼痛，肘膝關節(jié)處緊束感亦明顯減輕，納可，汗出不多，惡風寒，遇風寒或肢體下垂時下肢可見青紫斑紋，二便可，夜寐安。查體周身皮膚無硬斑，下肢下垂時可見網(wǎng)狀青斑樣改變，舌暗淡，苔白稍膩，脈細。胡蔭奇認為此證兼有風寒濕，治以溫經(jīng)通絡，上方減白芥子、膽南星、草果，加姜半夏9 g、陳皮10 g，細辛3 g、鬼箭羽10 g，囑繼服14劑。

2017年4月3日五診：患者訴肘膝關節(jié)處緊束感減輕，伸展運動時軀體伸側(cè)稍有緊束感，下肢下垂時網(wǎng)狀青紫斑較前淡時有潮熱，夜間汗出，納可，二便可，夜寐安。查體下肢可見網(wǎng)狀青紫斑較前淡，CRP 6.59 mg/L。查患者舌暗紅，苔白稍膩，脈弦細，證屬陰虛血瘀證，治以清熱養(yǎng)陰通絡，調(diào)整方藥：鬼箭羽10 g，當歸15 g，苦參10 g，膽南星10 g，土茯苓15 g，天花粉15 g，石斛15 g，玄參30 1g，莪術10 g，烏藥10 g，川芎10 g，鱉甲30 g，穿山甲6 g，繼服14劑。

2017年4月17日六診：周身皮膚無發(fā)硬變色，關節(jié)及軀體活動時屈側(cè)稍緊，進食可，微惡風寒，二便可，夜寐安。查體周身皮膚無發(fā)紅發(fā)硬，下肢未見網(wǎng)狀青斑樣改變。查患者舌暗紅，苔白稍膩，脈弦細，證屬痰瘀痹阻證，治以化痰通絡，上方去天花粉、石斛，加當歸15 g、夏枯草和伸筋草各10 g、香附10 g、路路通10 g，服用30劑。

此后半年隨訪，甲潑尼龍片減至4 mg，每日1次。復查血常規(guī)白細胞11.26×109/L，CRP 1.46 mg/L。囑患者堅持服藥，甲潑尼龍片緩慢減量甚至維持。

按語：本患者使用糖皮質(zhì)激素治療療效顯著，減藥過程中出現(xiàn)癥狀反復及炎癥指標升高，求助于中醫(yī)藥，其就診時病程尚短。據(jù)其癥狀舌脈有濕熱表現(xiàn)，胡蔭奇遂予黃柏、土茯苓、苦參、車前子等清熱利濕之品。白芥子、膽南星溫涼并用，調(diào)和其寒熱之性而取化經(jīng)絡中頑痰之用，雞血藤、穿山龍、絲瓜絡通絡，山慈菇、鱉甲散結抗纖維化。二診加黃芪益衛(wèi)固表，莪術、川芎破血化瘀，可以改善血管的微循環(huán)障礙，發(fā)揮抗纖維組織增生作用。三診取達原飲之意，用厚樸行氣，草果除伏邪、開達膜原，去除半表半里之伏邪，白芥子清透皮里膜外之痰，加玄參以免過燥傷陰。四診患者遇冷可見下肢網(wǎng)狀青斑樣改變，考慮隨著病程的延長出現(xiàn)陽虛之象，加細辛溫經(jīng)散寒，鬼箭羽破血通經(jīng)。五六診考慮痰瘀痹阻經(jīng)絡日久，加之應用溫陽散寒之品易化燥傷陰，出現(xiàn)寒熱、虛實錯雜之象。故酌加養(yǎng)陰清熱之品，用天花粉、石斛、玄參、當歸滋陰養(yǎng)血扶正，鱉甲、穿山甲軟堅散結，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抑制結締組織增生功效。香附、路路通理氣通絡，使氣行則血行則瘀滯自消。胡蔭奇辨證精確，考慮周全，使患者癥狀得到改善，糖皮質(zhì)激素平穩(wěn)減量，炎性指標好轉(zhuǎn)，收獲良效。