混合方法研究在臨床心力衰竭研究中的應(yīng)用

樊佳賽、陶立元、楊夢(mèng)溪綜述，任景怡審校

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，隨著人口老齡化和疾病譜的演變，心力衰竭患病人數(shù)逐年上升[1]，已成為我國(guó)心血管疾病的常見類型[2]。近年來，混合方法研究（mixed methods research，MMR）在臨床中逐漸得到關(guān)注，該類研究是將定量研究和定性研究結(jié)合的第三種研究范式，它不僅允許研究者從客觀角度設(shè)計(jì)研究方案，而且還可通過定性研究方法采集有價(jià)值的主觀感受，以此來解決臨床心力衰竭研究中存在的缺乏以患者為中心、忽略患者對(duì)疾病的認(rèn)知及感受問題，從而更有效地幫助臨床醫(yī)生制定更合理的干預(yù)措施。此外，MMR 還可以使定量與定性結(jié)果進(jìn)行相互印證，進(jìn)而增加研究者對(duì)所得結(jié)果的信心[3]。近期在《臨床腫瘤雜志》、《柳葉刀》和《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》等雜志中發(fā)表了多篇關(guān)于MMR 的重要文章[4-6]，同時(shí)該方法逐漸應(yīng)用于包括心力衰竭在內(nèi)的心血管疾病領(lǐng)域[7]，本文將對(duì)這一領(lǐng)域的最新進(jìn)展做一綜述。

1 MMR 的發(fā)展及定義

20 世紀(jì)80年代，MMR 在定量研究與定性研究孰優(yōu)孰劣以及能否融合的爭(zhēng)論中誕生并得到了迅速發(fā)展。2003年MMR 領(lǐng)域著名專家John W.Creswell 和Abbas Tashakkori 出版了《社會(huì)和行為研究混合方法手冊(cè)》。2014年《公共衛(wèi)生年鑒》雜志將MMR 定義為MMR 是研究者或研究團(tuán)隊(duì)將定性和定量研究問題、研究設(shè)計(jì)、研究方法、資料收集和分析，以及定性發(fā)現(xiàn)和定量結(jié)果整合在一起的一種研究方法[8]。

2 MMR 設(shè)計(jì)方案

MMR 設(shè)計(jì)方案主要包括兩大類：（1）三種基礎(chǔ)設(shè)計(jì)方案：聚斂式設(shè)計(jì)方案、解釋性序列設(shè)計(jì)方案和探索性序列設(shè)計(jì)方案。（2）由三種基礎(chǔ)設(shè)計(jì)方案發(fā)展而來的高階設(shè)計(jì)方案，其中較常見的有干預(yù)設(shè)計(jì)方案、多階段評(píng)估設(shè)計(jì)方案和社會(huì)正義設(shè)計(jì)方案[9]。

聚斂式設(shè)計(jì)方案為同時(shí)收集和分析定量及定性數(shù)據(jù)，并對(duì)定量研究結(jié)果和定性研究結(jié)果進(jìn)行比較或補(bǔ)充。解釋性序列設(shè)計(jì)方案為先應(yīng)用定量研究收集和分析數(shù)據(jù)，繼而通過定性研究解釋定量研究所得結(jié)果。探索性序列設(shè)計(jì)方案為首先通過收集和分析定性數(shù)據(jù)來探索或者剖析問題，繼而采用定性研究結(jié)果來指導(dǎo)設(shè)計(jì)定量研究部分。

從三種基礎(chǔ)設(shè)計(jì)方案衍生而來的MMR 高階設(shè)計(jì)方案較多，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的主要包括：干預(yù)設(shè)計(jì)，是研究者在一個(gè)大型的試驗(yàn)研究框架內(nèi)采用聚斂式設(shè)計(jì)、解釋性設(shè)計(jì)或者探索性設(shè)計(jì)；多階段評(píng)估設(shè)計(jì)，是研究者采用聚斂式設(shè)計(jì)、解釋性設(shè)計(jì)或探索性設(shè)計(jì)來進(jìn)行多種的MMR，這種項(xiàng)目評(píng)估研究涉及多個(gè)研究階段；社會(huì)正義設(shè)計(jì)，是研究者在社會(huì)正義的理論框架下采用聚斂式設(shè)計(jì)、解釋性設(shè)計(jì)或者探索性設(shè)計(jì)，研究自始至終所關(guān)注的事情均旨在提升社會(huì)群體的生活質(zhì)量。

3 MMR 在臨床心力衰竭研究中的應(yīng)用

MMR 在臨床心力衰竭研究中的應(yīng)用涉及治療、護(hù)理、心力衰竭患者及其照護(hù)人員的心理狀態(tài)等。在設(shè)計(jì)方案上，聚斂式設(shè)計(jì)、解釋性序列設(shè)計(jì)、干預(yù)設(shè)計(jì)及多階段評(píng)估設(shè)計(jì)等方法均有應(yīng)用。

3.1 MMR 在心力衰竭治療中的應(yīng)用

在心力衰竭患者的管理和干預(yù)中，接受指南指導(dǎo)藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）并提高其依從性可顯著改善預(yù)后[10]和降低醫(yī)療費(fèi)用[11]。多項(xiàng)研究采用MMR 從不同角度對(duì)心力衰竭治療不規(guī)范的主觀原因以及如何提高治療依從性進(jìn)行了探索。

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的GDMT 具有復(fù)雜性，了解HFrEF 患者接受GDMT 的影響因素對(duì)優(yōu)化治療、提高依從性及改善預(yù)后至關(guān)重要?；谏鲜瞿康?，一項(xiàng)研究通過探索性序列設(shè)計(jì)方案對(duì)其進(jìn)行了分析[12]：第一階段為定性研究：通過對(duì)HFrEF 患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，記錄每位患者自述的影響因素，最終歸納為22 個(gè)，包括臨床決策時(shí)患者的參與度、患者對(duì)抗心力衰竭藥物益處及不良反應(yīng)的認(rèn)知等。第二階段為定量研究：應(yīng)用Likert量表對(duì)每個(gè)影響因素的重要性進(jìn)行評(píng)分（1=不重要，10=最重要）并排序。結(jié)果表明，患者在醫(yī)生制定臨床決策時(shí)的參與度為影響GDMT 依從性的首要因素。此研究通過應(yīng)用MMR 這一新方法，揭示了傳統(tǒng)定量研究不能發(fā)現(xiàn)的影響GDMT 應(yīng)用的重要主觀因素，強(qiáng)調(diào)了在HFrEF 的GDMT 中，以患者為中心、允許患者參與決策的必要性。

在GDMT 中，相較于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑及β 受體阻滯劑，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）臨床實(shí)際應(yīng)用比例較低且依從性差[13]。為進(jìn)一步驗(yàn)證并解釋既往定量研究中發(fā)現(xiàn)的此現(xiàn)象，Dev 等[14]采用多階段評(píng)估設(shè)計(jì)，從醫(yī)生處方的角度對(duì)MRA 在心力衰竭治療中應(yīng)用受限的原因進(jìn)行了調(diào)查：（1）第一階段為定量調(diào)查：通過問卷調(diào)查獲得MRA 使用受限的原因；（2）第二階段為焦點(diǎn)小組訪談：醫(yī)生圍繞主題發(fā)表各自觀點(diǎn)以獲得更深入的見解；（3）第三階段則進(jìn)行二次訪談核對(duì)：進(jìn)一步調(diào)查一組獨(dú)立的醫(yī)生，再次了解MRA 應(yīng)用率低的原因，以進(jìn)一步證實(shí)焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果的可信度和嚴(yán)密性。研究結(jié)果顯示，定量調(diào)查發(fā)現(xiàn)MRA使用率低的主要原因除既往已知原因（如不良反應(yīng)和多藥狀態(tài)等）以外，全科醫(yī)生對(duì)MRA 的熟悉程度較低最為重要；進(jìn)而對(duì)焦點(diǎn)小組訪談內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，將MRA 受限原因分為三類：患者原因，如共病和多藥治療；醫(yī)生原因，全科醫(yī)生對(duì)MRA 的認(rèn)知和使用經(jīng)驗(yàn)較少，高達(dá)86%的全科醫(yī)生認(rèn)為MRA 應(yīng)由?？漆t(yī)生處方；制度原因：缺乏一個(gè)明確的、系統(tǒng)的計(jì)劃來對(duì)服用MRA 患者進(jìn)行隨訪。之后的二次核對(duì)訪談在另一組獨(dú)立的醫(yī)生中再次證實(shí)了焦點(diǎn)小組訪談的結(jié)果。上述研究應(yīng)用MMR 中的多階段評(píng)估設(shè)計(jì)方法對(duì)MRA 應(yīng)用受限的原因做出了更全面的解釋，為藥物的合理應(yīng)用提供了更為有效的指導(dǎo)。

全科醫(yī)生在心力衰竭患者的轉(zhuǎn)診和長(zhǎng)期管理中發(fā)揮重要作用，為此 Gallagher 等[15]開發(fā)了一項(xiàng) “虛擬咨詢（virtual consultation）”應(yīng)用程序，通過提供?？浦R(shí)教育和心力衰竭病例討論，加強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)心力衰竭治療的認(rèn)知。研究人員應(yīng)用MMR 中的解釋性序列設(shè)計(jì)方案對(duì)此程序的實(shí)用性進(jìn)行了評(píng)估。定量和定性結(jié)果一致表明，“虛擬咨詢”增加了全科醫(yī)生對(duì)心力衰竭患者管理的信心，同時(shí)也降低了心力衰竭患者轉(zhuǎn)診至?？频念l率。MMR 使研究者深入了解全科醫(yī)生對(duì)應(yīng)用程序的意見和建議，有助于對(duì)其進(jìn)一步優(yōu)化，使“虛擬咨詢”更有效地幫助全科醫(yī)生提高心力衰竭的診療水平。

3.2 MMR 在心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用

除心力衰竭治療外，應(yīng)用MMR 調(diào)查心力衰竭護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的研究表明，當(dāng)護(hù)理人員根據(jù)心力衰竭指南主動(dòng)而非被動(dòng)對(duì)醫(yī)生的指示做出進(jìn)一步優(yōu)化時(shí)會(huì)提高心力衰竭護(hù)理狀況[16]；心力衰竭合并糖尿病患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員往往易忽略對(duì)糖尿病的護(hù)理，然而實(shí)際上糖尿病管理應(yīng)與心力衰竭管理放在同等重要的地位[17]。

在比較心力衰竭照護(hù)對(duì)象的種族差異上，Dickson 等[18]進(jìn)一步調(diào)查了美國(guó)非裔的社會(huì)文化對(duì)心力衰竭自我保健的影響，結(jié)果表明，這些美國(guó)非裔很少通過醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行自我管理，對(duì)高鹽飲食的偏好、國(guó)家對(duì)藥物和衛(wèi)生保健財(cái)政援助的缺乏是導(dǎo)致心力衰竭患者自我管理差的主要原因。對(duì)男性和女性在心力衰竭自我護(hù)理方面的差異進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，與女性相比，男性在心力衰竭自我護(hù)理上更有自信，當(dāng)心力衰竭癥狀加重時(shí)，會(huì)在未咨詢醫(yī)生的情況下自行用藥[19]。

3.3 MMR 在心力衰竭患者自我管理中的應(yīng)用

心力衰竭患者進(jìn)行高質(zhì)量的自我管理，對(duì)提高生活質(zhì)量，維持心功能具有重要意義。Ross 等[20]應(yīng)用干預(yù)設(shè)計(jì)方案對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行個(gè)體化教育的干預(yù)措施進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明，在進(jìn)行患者教育之前，讓患者主動(dòng)寫下其學(xué)習(xí)需求再進(jìn)行個(gè)體化教育，可以提高患者自我管理知識(shí)水平和改善自我管理行為。Piamjariyakul 等[21]基于心力衰竭指南應(yīng)用相同方法，評(píng)估了醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)家庭心力衰竭照護(hù)者提供電話輔導(dǎo)計(jì)劃的可行性。結(jié)果表明，家庭照護(hù)者進(jìn)行3 個(gè)月電話輔導(dǎo)后，對(duì)心力衰竭管理的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的提高，對(duì)管理心力衰竭患者的信心有所增加。

遠(yuǎn)程醫(yī)療已逐漸成為心力衰竭的診療趨勢(shì)。Ware 等[22-23]基于Medly（一種手機(jī)遠(yuǎn)程心力衰竭監(jiān)測(cè)程序）設(shè)計(jì)了一項(xiàng)MMR 方案，應(yīng)用解釋性序列設(shè)計(jì)對(duì)Medly 的應(yīng)用情況及依從性原因進(jìn)行調(diào)查和說明。定量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年患者的依從性高，而年輕患者的依從性下降明顯。進(jìn)而通過定性研究中的半結(jié)構(gòu)化訪談對(duì)年齡影響依從性的結(jié)果做出了解釋：老年患者可自我支配的時(shí)間多、更加關(guān)注自身健康，且一旦形成使用Medly 的習(xí)慣，不容易被打破。與以往研究相比，此研究應(yīng)用MMR，調(diào)查心力衰竭患者使用Medly 依從率的同時(shí)深入解釋了患者依從或不依從遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的原因和依從率與年齡之間的關(guān)系。

3.4 MMR 在心力衰竭患者心理狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用

心力衰竭患者常伴隨抑郁狀態(tài)[24]，因此除常規(guī)診療外，對(duì)心力衰竭患者的心理狀況也需要進(jìn)一步的關(guān)注。在應(yīng)用MMR 調(diào)查社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的心力衰竭患者壓力及其帶來的后果時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些患者自我護(hù)理狀況更差，承受的心理壓力更大[25]，較大的心理壓力往往導(dǎo)致抑郁，而心力衰竭患者合并抑郁時(shí)又會(huì)增加30 d內(nèi)的再入院率并導(dǎo)致延遲就醫(yī)[26]。除心力衰竭患者，照顧這些患者的家庭護(hù)理人員也有抑郁傾向[27]。此外，多項(xiàng)研究應(yīng)用MMR 深入了解了晚期心力衰竭患者的恐懼、老年心力衰竭患者對(duì)死亡認(rèn)知情況并評(píng)估了對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行姑息治療和心理干預(yù)措施的有效性[28-30]。

4 展望

綜上所述，MMR 通過積極聽取參與者的意見，避免了只從研究者的角度出發(fā)，導(dǎo)致患者的心理狀態(tài)和對(duì)疾病認(rèn)知等具有價(jià)值且影響預(yù)后的重要信息被忽略的問題。此外，MMR 通過將定量研究與定性研究相結(jié)合，使研究結(jié)果同時(shí)具備了廣度和深度。然而作為一種較新的研究方法，MMR 的理論基礎(chǔ)還有待進(jìn)一步完善。未來隨著理論基礎(chǔ)的完善，MMR 將會(huì)幫助研究人員在心力衰竭治療、護(hù)理及了解心力衰竭患者真實(shí)的心理狀態(tài)等方面獲得更加詳實(shí)的證據(jù)，以提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量并改善其預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突