從肝論治高血壓伴失眠臨證經驗

鄧 春 段曉娟 王歡黎 戴平華 陳文慧

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

隨著現代社會的不斷發(fā)展，人們生活方式的改變及社會壓力的增加，高血壓的發(fā)病率逐年增加，失眠也成為了社會大多數人的常見病癥之一。徐維芳等[1]調查發(fā)現925例心血管疾病的患者中高血壓患者約一半以上出現失眠。阮娟娟[2]調查表明193例高血壓患者失眠發(fā)生率約73.5%。

高血壓會引起人們睡眠質量下降及時間縮短，而失眠是高血壓的危險因素之一，它會導致高血壓患者血壓波動，血壓控制不佳從而加重高血壓病情及進展[3]。高血壓伴失眠西醫(yī)采用降壓與安眠常規(guī)治療起效快、效果顯著,但不良反應不可忽視，尤其安眠藥存在一定副作用，易產生依賴性，而中醫(yī)藥結合臨床，辨證施方，副作用小，在輔助降壓及改善睡眠等方面可能具有更大的優(yōu)勢[4]。導師陳文慧教授系云南省名中醫(yī)，長期從事臨床工作，具有豐富的經驗，她認為高血壓伴失眠患者病因病機多與肝臟有關，臨床上從肝論治，取得了很好的臨床療效，本文將導師陳文慧教授從肝論治高血壓伴失眠的經驗介紹如下。

1 病因病機

高血壓在中醫(yī)學中沒有對應的病名，根據其臨床癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝”指出眩暈屬肝所主?！端貑枴ちo大論》曰：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉?！比~天士云:“所患眩暈者,乃肝膽之風陽上冒耳?！本f明了眩暈與肝臟密切相關。失眠歸屬于中醫(yī)學中“不寐”范疇，《素問·靈蘭秘典論》論述：“肝者，將軍之官……或情志不暢則肝氣郁結，氣樞不轉欲伸則內擾神魂而致不寐?！痹S叔微在《普濟本事方》中道:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”均說明了不寐與肝臟密切相關。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，具有疏泄及藏血兩大生理功能，可調暢全身氣機從而調暢全身津血分布、情志活動、精神活動等，從而維持全身臟腑的正常功能。

陳文慧教授認為隨著工作與生活壓力的增大，高血壓伴失眠患者中情志因素占主要地位，而情志因素最易損傷人體肝臟。長期情緒焦慮、精神緊張易損傷肝臟，肝臟疏泄功能失常則肝郁氣滯，久之郁而化熱暗耗陰液，陰不制陽，肝陽上亢則眩暈、頭痛；肝陽亢盛易上擾心神，心神不安則致不寐。木郁壅盛易克脾土，脾失健運易聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，挾風上擾清空則眩暈、頭痛，痰濕阻胃胃氣失和則臥不安，加之脾胃健運失常氣血生化乏源，腦竅及心神失養(yǎng)則出現眩暈、頭痛、不寐。高血壓病患者多為中老年，臟腑虧虛，加之久病則易耗傷肝腎之陰，肝腎虧虛，水不涵木則易肝陽上亢，腎虛則髓海不足腦竅失養(yǎng)，加之久病易致瘀血，則導致眩暈、頭痛，腎精虧虛，水火不濟，則心火亢腎，心神不安則致不寐。

2 辨證論治

陳文慧教授認為本病多為虛實夾雜。本虛多見肝脾腎臟腑虧虛，標實多見風、火、痰濕、瘀血等病理產物的夾雜，結合臨床，將其分為肝陽上亢、肝郁脾虛、肝腎陰虛三種證型。

2.1 肝陽上亢型 臨床上常見癥狀有頭目脹痛、眩暈耳鳴、失眠多夢、脅肋脹痛、口干口苦、平素性情急躁易怒，舌質偏紅少津，苔薄白，脈弦或弦細數。治以平肝潛陽安神為主，兼補益肝腎，用天麻鉤藤飲為基礎方進行加減，藥用以天麻、鉤藤、杜仲、柴胡、桑寄生、炒黃芩、合歡皮、茯神、首烏藤為主。肝陽上亢型易化火、生風，常加菊花、薄荷、桑葉清肝瀉火，加燈心草、川黃連清心降火，加生地、牡蠣、玄參滋陰熄風。

2.2 肝郁脾虛型 臨床上常見癥狀有眩暈、頭痛、失眠、肢體倦怠乏力、脅肋悶痛、納食差、腹脹、便溏、平素情志抑郁善太息等，舌淡，苔薄白膩，脈弦或緩。治以疏肝解郁、健脾燥濕，常用柴芍六君湯為基礎方進行臨證加減，藥用以炒柴胡、赤芍、白芍、茯苓、炒白術、淮山藥、黨參、合歡皮、首烏藤為主。肝郁脾虛型常兼痰濕的生成，加蓮子、石菖蒲、薏苡仁健脾祛濕，加陳皮、法半夏祛濕化痰，加木香、炒雞內、砂仁金理氣健脾，使脾氣健運而減少痰濕的生成。

2.3 肝腎陰虛型 臨床上常見癥狀有眩暈、失眠夢多、健忘耳鳴、腰膝酸軟、口干、眼干、五心煩熱等，舌質偏紅少苔，脈細數或沉細。治以補益肝腎、清熱養(yǎng)陰，常用六味地黃湯為基礎方進行臨證加減，藥用以地黃、丹皮、山萸肉、淮山藥、茯苓、旱蓮草、女貞子、茯神、合歡皮、首烏藤為主。肝腎陰虛型患者多見中老年人且病程較長者，常有血瘀的產生，選用莪術、焦山楂、丹參活血化瘀。

3 驗案舉隅

初診：2020年10月6日?；颊?，楊某，女，53歲，以“反復頭暈8年，伴眠差5年”前來就診?，F病史：患者訴8年前因頭暈頭痛在醫(yī)院就診診斷為：高血壓2級(高危)，服用“苯磺酸氨氯地平片1片，每天1次”控制血壓。平素眩暈時有發(fā)作。現癥見:頭暈，偶有頭部隱痛不適，失眠，入睡困難，夜寐2～3 小時，現需服用“艾司唑侖片1顆，睡前服用1次，”助眠,覺口、眼干澀，近期血壓波動不穩(wěn)定，波動范圍在142～118/98～78 mmHg，納食可，大便干結難解，小便正常，舌紅苔薄黃，脈細數。查：血壓142/93 mmHg，心率79次/分，律齊。西醫(yī)診斷：高血壓2級(高危)、失眠。中醫(yī)診斷：眩暈、不寐(肝腎陰虛型)。治法：補益肝腎，養(yǎng)陰清熱安神。處方：熟地黃15 g，丹皮10 g，山萸肉10 g，淮山藥30 g，茯苓15 g，鉤藤15 g，旱蓮草15 g，合歡皮15 g，枸杞10 g，首烏藤30 g，龍骨15 g，炙甘草10 g，女貞子15 g，牡蠣15 g，珍珠母15 g，烏梅6 g，黃連6 g(3劑)。用法用量：配方顆粒，用溫開水沖服，統(tǒng)一由江陰天江藥業(yè)制備，每劑制備6袋，飯后半小時服用，每劑兩天，每次1袋，3次/日。醫(yī)囑：忌食辛辣香燥、酸冷、油膩食品；保持心情愉悅；規(guī)律服用降壓藥；不適隨診。

二診：2020年10月13日。患者訴頭暈較前好轉，已無頭痛，睡眠較前改善，但有時仍需服用安眠藥，夜寐4～5小時，但睡后易醒且多夢，口眼干澀明顯好轉，大便質偏干難解。舌紅苔薄白，脈沉細。查：血壓130/85mmHg，心率68次/分，律齊。處方:上方將熟地黃改為生地黃，減去鉤藤、黃芪，加麥冬15 g，菟絲子15 g，茯神30 g，青蒿15 g，炒枳實15 g，酒大黃10 g，陳皮10 g(7劑)。

三診：2020年10月27日。患者訴現已無頭暈頭痛，睡眠較前明顯改善，現已不需服用安眠藥，夜寐6小時左右，偶有眼睛干澀，大便成形。舌淡紅苔薄白，脈沉細。查：血壓122/77 mmHg，心率65次/分，律齊。處方:二診時方減酒大黃，繼予7劑服用，鞏固療效。

按語：本病例患者以反復頭暈、眠差為主訴前來就診，屬中醫(yī)學“眩暈”“不寐”范疇，辨證為肝腎陰虛型?；颊吒哐獕翰∈?年，睡眠欠佳5年，病程較久，日久耗傷肝腎之陰，肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢而出現頭暈、頭痛不適，肝腎陰虛，虛熱上擾則眠差多夢。治以補肝益腎、養(yǎng)陰清熱安神，予六味地黃湯加減，首診時加女貞子、旱蓮草補肝益腎；龍骨、珍珠母、牡蠣平肝潛陽安神；首烏藤、合歡皮滋陰養(yǎng)心安神。二診時患者頭暈情況好轉，睡眠改善，但大便干結難解，故將熟地黃改為生地黃增強滋陰潤燥之功，減去鉤藤、黃芪，加菟絲子補腎益精，加茯神增強養(yǎng)心安神之力，加青蒿養(yǎng)陰清熱，恐滋補藥過于滋膩礙氣，加炒枳實、陳皮理氣健脾，患者大便干結難解加酒大黃泄熱通便。三診時患者已無頭暈頭痛，睡眠較前明顯改善，已不需服用安眠藥助眠，大便正常，所以上方減酒大黃，繼予7劑鞏固治療，療效較佳。

4 總結

高血壓伴失眠患者越來越多，兩者之間關系密切，高血壓會引起睡眠時間及質量的下降，失眠會導致血壓控制不佳。陳文慧教授認為高血壓與失眠兩者的病因病機與肝臟密切相關，臨床上她主張從肝論治高血壓伴失眠，主張患者在常規(guī)服用降壓藥的基礎上聯合中藥治療，這樣不僅可改善患者失眠情況，還可協(xié)助降壓。治療上陳文慧教授以調理肝臟為主外，還強調兼顧腎、脾、心等臟腑的治療；且重視病程進展中病理產物的治療，如痰濕及瘀血的消除，平衡好“治本”與“治標”的關系；同時陳文慧教授還重視患者情志的調攝，囑患者日常生活中要如進行適度鍛煉、參加一些文體活動、遇事多與親戚朋友溝通等，從而促進病情的恢復。