劉懷珍運(yùn)用中藥治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)

夏 武 劉懷珍

1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

黃褐斑是現(xiàn)代社會(huì)常見的一種顏面部色素沉著性皮膚病，中青年女性為高發(fā)人群，本病臨床表現(xiàn)為對(duì)稱分布在陽(yáng)明經(jīng)所循行的顴額頰部，一般邊緣清楚,表面光滑,無(wú)自覺癥狀，表現(xiàn)為黃褐色或深褐色斑片。與日曬、季節(jié)等環(huán)境因素以及妊娠、長(zhǎng)期服避孕藥此類內(nèi)分泌等因素有關(guān)[1]。本病病因復(fù)雜，難治而易復(fù)發(fā)，目前治療停留在有效改善、控制病情階段,以綜合治療為思路,尚沒有單一特效的療法。

劉懷珍教授，系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科主任，安徽省名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌臨床、科研、教學(xué)30余年，對(duì)內(nèi)分泌代謝性疾病有獨(dú)到的見解。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，大多黃褐斑患者都伴隨著月經(jīng)不調(diào)，患者的黃褐斑也伴隨月經(jīng)的正常而淡化甚至褪去，現(xiàn)將劉懷珍導(dǎo)師多年治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)以歸納如下。

1 病因病機(jī)

黃褐斑中醫(yī)謂之“黧黑斑”，古籍記載有“面塵”“面奸”“肝斑”“面風(fēng)黧”等。最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“面塵”,如《靈樞》曰: “足少陽(yáng)之脈，……甚則面微有塵,體無(wú)膏澤，……足厥陰之脈，……甚則喘干、面塵、脫色?！薄端貑枴吩?“歲陽(yáng)明在泉,燥淫所，……甚則隘干面塵,身無(wú)膏澤?！薄鹅`樞》曰：“血不流則髦色不澤,故其面黑如漆柴者?！薄锻饪谱C治全書》曰：“面色如塵垢,日久煤黑,形枯不澤?；蚱鸫笮『诎?與面膚相平。由憂思抑郁,血弱不華?！薄渡瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭游迤?，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。”面由?yáng)明脈所主，肝郁血瘀，木滯土壅，陽(yáng)明氣血不能上榮于面[3]。劉懷珍教授臨證黃褐斑，認(rèn)為有諸內(nèi)必形于諸外，雖病在面，卻本于沖任肝腎，以后天失養(yǎng)、水不涵木、木郁血瘀為主。

2 治則探幽

2.1 肝郁血瘀 木曰曲直，肝稟東方之氣而喜條達(dá)，主升發(fā)。情志不遂，或嗜食辛辣、作息無(wú)常，耗傷肝血，皆可導(dǎo)致肝氣郁而不舒，久則成瘀。木郁而不升發(fā)，日久則化火灼傷陰血，面失陰血濡潤(rùn)而為病。主癥多為：情志不遂，月經(jīng)失調(diào)，便秘或大便不規(guī)律，面斑呈淺褐色或青褐色，舌下脈絡(luò)呈烏黑色，舌紅，苔淡黃，脈弦澀。治則宜疏肝理氣、活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以加味逍遙散合桃紅四物湯加減治療。

2.2 腎陰虧虛 水曰潤(rùn)下，腎稟北方之氣而宜收藏，主藏精。先天不足，或房事不節(jié)，陰精暗耗，則腎水虧虛，相火上浮而不潛藏，不能濡養(yǎng)顏面?！锻饪普凇肥觯骸八澆荒苤苹?，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑?！薄稄埵厢t(yī)通》述：“面塵脫色，為肝木失榮?！睔v代很多醫(yī)家都同此觀點(diǎn)。乙癸同源，腎水不足，水不至而木不達(dá)，肝體陰而用陽(yáng)，肝體不足，則腎中精氣不得肝氣升達(dá)，精氣在下則濁氣在上，發(fā)而為斑?；颊咧靼Y多為：斑色深暗，五心煩熱，入夜煩躁不得眠，月經(jīng)先期且量少，腰酸耳鳴，目澀，便秘，頭發(fā)枯槁，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治則宜滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以六味丸合桃紅四物湯加減治療。

2.3 脾胃虛弱 脾胃為后天之本，氣血化生之源。面，陽(yáng)明所主，賴脾胃氣血上榮而華，飲食不節(jié)，飲食不潔，或久勞傷脾，致使脾胃氣血化生不足。《諸病源候論》云：“面黑鼾者，或臟腑有痰飲?！逼⒁詽裰髁?，喜燥而惡濕，濕旺脾困，水谷精氣不得運(yùn)化，脾氣郁而不宣，樞紐失旋，淫生痰涎，久則一身精氣盡化敗濁，脾胃清氣在下不得上榮于面，……濁氣在上則生面奸?；颊咧靼Y多為：斑為黃褐色，面色沉暗，少氣懶言，四肢乏力，不欲飲食，月經(jīng)或先期或后期，經(jīng)量或多或少，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治則宜健脾祛濕、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法。劉懷珍教授臨床以參苓白術(shù)散或歸脾湯加減治療。

3 用藥心得

劉懷珍教授瑾守病機(jī)，隨證靈活化裁治之。臨床以逍遙散、六味地黃湯、參苓白術(shù)散巧妙化裁，馭繁于簡(jiǎn)，自擬消斑方治療黃褐斑。自擬方基本藥物組成有：柴胡、黃芩、白術(shù)、茯苓、山藥、生地、當(dāng)歸、白芍、薏苡仁、白芷、白僵蠶、甘草。本方以生地、柴胡為君藥，疏肝補(bǔ)腎相宜；又以白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、白芍健脾益氣、清肝養(yǎng)肝；佐以黃芩、茯苓、薏苡仁、白芷、白僵蠶健脾滲濕、潤(rùn)膚祛斑，兼以清熱；又以甘草為使，厚中土，調(diào)和諸藥。

生地，味甘寒，得水深土厚之性，補(bǔ)腎水真陰?！侗窘?jīng)》：“柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中邪氣……推陳致新……”令肝氣暢達(dá)，推陳出新。生地與柴胡配伍，于疏于補(bǔ)，相得益彰。山藥，味甘溫，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中，益氣力，久服輕身。白術(shù)，味甘性溫，為健脾胃要藥，功能健脾祛濕，和中調(diào)氣。白術(shù)、山藥二者為伍，共奏補(bǔ)中益氣、健脾祛濕。當(dāng)歸，味甘苦辛，性溫，為補(bǔ)血清血要藥，主一切血虛血濁。白芍，味苦酸，性平，功善養(yǎng)血散瘀，止腹痛。健脾益氣、清肝養(yǎng)肝。歸芍配伍共奏養(yǎng)肝柔肝。黃芩味苦平，形空虛有空道，主入三焦，善清三焦浮游相火。黃芩與柴胡，宜疏宜清，使肝氣疏而不郁。茯苓，味甘性平，為利水行痰，通補(bǔ)兼長(zhǎng)要藥。薏苡仁，味甘淡，性微寒，為除濕行痰要藥。茯苓、薏苡仁與白術(shù)、山藥四者相伍，化濕不傷正，健脾不留濕。白芷，味辛性溫，《本經(jīng)》曰：“……長(zhǎng)肌膚，潤(rùn)澤，可做面脂?！卑捉┬Q，味咸，性平，《本經(jīng)》曰：“……滅黑，令人面色好?！卑总?、白僵蠶二者相伍，共奏潤(rùn)膚祛斑之功。方奏疏肝養(yǎng)血，健脾化濕，潤(rùn)膚祛斑之功，表里同治，補(bǔ)瀉兼施。

劉懷珍教授臨床在使用自擬消斑方時(shí)，觀其脈證，知犯何逆，不拘于病，隨證治之。女子以肝為本，為陰，較男性而異，沖任本于肝腎，隸屬于陽(yáng)明，面部為陽(yáng)明經(jīng)所經(jīng)之道，任主胞宮，沖主血海，病在表，根在沖任肝腎。女子體陰，陽(yáng)化氣功能足，而陰成形力量較弱，且女子情感多變且細(xì)膩，故更易致肝臟實(shí)而不能滿[2]。異于男性黃褐斑，女性黃褐斑臨床多伴有月經(jīng)失調(diào)、寐差、頭暈、腰痛等此類相關(guān)癥狀。劉懷珍教授臨床精準(zhǔn)辨證，兼顧標(biāo)本。針對(duì)不同證型患者，詳細(xì)追問患者生活、飲食以及經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，以求精準(zhǔn)處方。屬血瘀者，多予桃仁、丹皮活血化瘀；痛經(jīng)者，予艾葉、白芍加量暖宮止痛；陽(yáng)明腑實(shí)，大便干結(jié)者，以大黃、枳實(shí)導(dǎo)滯通便；不寐屬心肝血虛者，加酸棗仁補(bǔ)益肝血、寧心安神；上焦火毒壅盛者，加蒲公英、連翹疏散風(fēng)熱、清熱解毒；腰痛屬腎虛者，加杜仲、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰。病位不同，選擇用藥亦有輕重。就黃褐斑而言，面隸屬陽(yáng)明，本于肝腎，標(biāo)在上而本在下，肝腎居下焦，治下焦如權(quán)，非重不沉，即治下焦注意使用重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品，使之直達(dá)下焦，如生地、女貞子等。脾胃為斡旋軸樞，主肝升肺降的循環(huán)，且為后天之本，陽(yáng)明之氣直接上注于面，治中焦如衡，非平不安，故顧護(hù)脾胃亦為整體調(diào)護(hù)的重中之重。

4 病案舉例

陳某，女，37歲。初診：2019年7月6日?；颊呙娌奎S褐斑6年余，自行使用護(hù)膚品不遂?？滔掳Y：面色黃，面部集發(fā)黃褐色斑片、主要分布于顴頰部，表面光滑，與皮膚齊平，大便干燥難解，2～3日左右一行，月經(jīng)20日一行，痛經(jīng)明顯，口苦，平素少氣懶言，作息飲食不規(guī)律，貪涼，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。四診合參，中醫(yī)辨病為“面奸”，辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”；西醫(yī)診斷為“黃褐斑”。處方以：柴胡12 g,炒黃芩10 g,生地30 g,山藥15 g,茯苓15 g,白術(shù)30 g,制大黃6 g,枳實(shí)10 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,益母草15 g,白芍15 g,白芷10 g,白僵蠶10 g,甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。囑患者規(guī)律作息、適度運(yùn)動(dòng)，避免日曬，舒暢情志，忌辛辣刺激、甜膩冷飲。

二診(2019年7月20日)，服用上方7劑后，患者逢月事，訴痛經(jīng)有所減輕，面部色斑淡化，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，口苦改善，大便或一日一行或兩日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。予上方白芍加至20 g，加延胡索、懷牛膝各15 g,遵醫(yī)囑繼服14劑。

三診(2019年8月3日)，服上方后患者色斑進(jìn)淡化，視診已不明顯，飲食可，精神狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，大便一日一行，已無(wú)明顯口苦，舌淡紅，苔薄白，脈平。上方去延胡索、懷牛膝、益母草，加丹皮12 g，余藥同前，繼服14天。囑患者注意生活習(xí)慣，半年后隨訪。

隨訪：半年后隨訪，患者面部斑色已不明顯，自訴色斑未有反復(fù)，月經(jīng)周期正常，色可，量適中，平素精神狀態(tài)良好，飲食可，大便一日一行，無(wú)口苦，寐可。

按：四診合參，中醫(yī)辨病為“面奸”，辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”；西醫(yī)診斷為“黃褐斑”?；颊咂剿刈飨⒉灰?guī)律，耗傷陰血，久則傷及肝腎，平素貪涼、飲食不規(guī)律，傷及脾胃，脾胃升降失常，肝腎精氣不能上注于頭面，發(fā)而為斑，出現(xiàn)以陰虛為主，兼見少氣懶言等脾胃氣虛之象，治則以滋水涵木，培補(bǔ)后天之本兼以清三焦浮熱。根據(jù)患者大便不暢，本治肝必治大腸原則，配合導(dǎo)滯通便之品。久病必瘀，同時(shí)予以活血化瘀。佐以潤(rùn)膚祛斑之品，標(biāo)本兼顧。

5 結(jié)語(yǔ)

劉懷珍教授認(rèn)為黃褐斑之病，以肝、脾、腎為要，以肝腎不足，脾胃虧虛兼以血瘀、肝郁等因素。辨證以肝郁血瘀、腎陰虧虛、脾胃虛弱三型為主，黃褐斑雖為皮膚病，但常伴隨月經(jīng)不調(diào)而發(fā)，劉懷珍教授去末逐本，以調(diào)理月經(jīng)來而達(dá)到美容養(yǎng)顏祛斑的目的。以自擬消斑方內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧。同時(shí)通過改善患者生活習(xí)慣，臨床取得佳效。