王小娟教授治療克羅恩病驗案舉隅

許文娟 王小娟 劉富林* 夏旭婷

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)是一種病因尚未明確，以腹痛、腹瀉、腹部包塊等為臨床表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其西醫(yī)治療在臨床上存在復(fù)發(fā)率高、藥物毒副作用大等問題，中醫(yī)治療具有增強西醫(yī)藥物的治療效果，減輕藥物不良反應(yīng)，并減少副作用發(fā)生的優(yōu)勢。王小娟教授系湖南省名中醫(yī)，擅長內(nèi)科疑難雜癥的治療，尤其在消化系統(tǒng)疾病的診治方面經(jīng)驗豐富，造詣極高。筆者有幸?guī)煆耐跣【杲淌?，收益良多，現(xiàn)將其治療克羅恩病的經(jīng)驗淺述如下。

1 中西醫(yī)對克羅恩病的認(rèn)識

克羅恩病是一種病因尚未十分清楚的消化道慢性非特異性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作的腹痛(疼痛部位多位于右下腹及臍周)、腹部包塊、腹瀉、瘺管形成、肛門周圍樣變，可有粘液血便及里急后重。病變多累及回腸末端及鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各消化道均可累及。2016年歐洲克羅恩和結(jié)腸組織(ECCO)明確提出:“引起克羅恩病的特殊原因仍未明確，短期內(nèi)揭示其確切發(fā)病機制的可能性較小，且目前尚無有效的對因治療方案”[1]。西醫(yī)對此病治療方法主要為手術(shù)治療及內(nèi)科保守治療，保守治療主要予以氨基水楊酸制劑、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗菌藥物、生物制劑等對癥治療，但這些藥物毒副作用大，且手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)治療CD的優(yōu)勢主要在于能夠增強西醫(yī)藥物的治療效果，減輕藥物不良反應(yīng)，并減少副作用發(fā)生。同時，中醫(yī)藥對CD的治療更加注重整體性、個體性，不同時期采用不同治法，或偏祛邪，或偏補益，或攻補兼施[2]。

中醫(yī)學(xué)古籍對CD病名沒有明確記載，臨床上多根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于“腹痛”、“泄瀉”、“腸癰”、“痢疾”等范疇。病因多歸納為外感時邪、飲食勞倦、情志所傷、病后久虛、稟賦不足等，病機多為脾腎虧虛為本，各種病理因素為標(biāo)，常多見虛實夾雜、寒熱錯雜等病癥。王小娟教授認(rèn)為本病前期以標(biāo)實為主，中期以本虛及標(biāo)實共存，后期則本虛為主，標(biāo)實為輔。標(biāo)實病因多為寒濕、濕熱、氣滯、瘀血四類相兼為病，本虛多因脾腎虧虛，本病病位雖在腸，但與肝脾腎三臟關(guān)系緊密。脾主運化，喜燥而惡濕，大小腸泌別清濁、傳導(dǎo)糟粕；肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃運化，土虛木賊；腎主命門之火，能暖脾而助運，助脾胃腐熟水谷。故《景岳全書》曰：“腎虛弱之輩，但犯生冷極易作痢?！薄夺t(yī)宗必讀·痢疾》曰：“是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者?！?/p>

2 驗案舉隅

初診：2019年4月15日，患者男性，64歲，主訴：右下腹脹滿疼痛不適2月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者2016年無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛不適，無發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐，大小便正常，就診于永州市中心醫(yī)院，查腹部彩超示：右中腹5 cm×3 cm低回聲腫物；內(nèi)窺鏡下見：①回腸末端，回盲瓣病變：克羅病變？TB？Ca？潰瘍并隆起？②全結(jié)腸粘膜炎癥樣改變。于腹腔鏡下行右半結(jié)腸切除術(shù)+回腸部分切除術(shù)，取病理活檢：鏡下見腸壁全層炎癥細(xì)胞及灶性多核巨細(xì)胞浸潤，伴裂隙樣潰瘍形成，考慮Crohn病，術(shù)后患者無明顯腹痛腹脹，規(guī)律服用硫唑嘌呤片，每日2次，每次1片。2019年3月突發(fā)腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后未見明顯改善，遂于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院門診就診，診斷為克羅恩病，予以硫唑嘌呤片每次50 mg，每日1次、甲潑尼龍片每次40 mg，每日1次口服，服藥后出現(xiàn)全腹部疼痛不適，呈持續(xù)性，伴惡心不適，大便次數(shù)增多，每日3～5次。為求進一步診治，遂來王小娟教授門診就診?，F(xiàn)癥見：腹部脹滿疼痛不適，腸鳴漉漉，腹部畏寒，喜溫，口稍苦，全身乏力，納差，寐可，小便調(diào)，大便不成形，排出不暢，每日3～5次，面色萎黃，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：腹痛病-脾胃寒兼肝郁證。予柴胡桂枝湯加減。方藥：柴胡10 g，桂枝10 g，法半夏10 g，黨參10 g，甘草5 g，黃芩10 g，厚樸15 g，大黃3 g，炒麥芽10 g，炒稻芽10 g，炒雞內(nèi)金10 g，枳實10 g，豆蔻5 g，大棗5 g，生姜5 g，白芍10 g。12劑，每日一劑，每劑2煎，分2次溫服。

二診：2019年5月10日，患者腹痛及腹部畏寒感較前明顯緩解，偶有腹痛即泄，泄后痛減，大便不成形，每日2～3次，納寐一般，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：腹痛病-肝郁脾虛證。予痛瀉要方合四君子湯加減。方藥：陳皮12 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，茯苓15 g，黨參10 g，黃芪15 g，蒲公英10 g，黃連5 g，白及10 g，訶子10 g，三七粉2 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，甘草6 g。12劑，煎服法同前。

三診：2019年6月10日，患者腹部未見明顯脹滿及疼痛不適，大便稀，每日1～2次，便前腹痛感較前減少，患者病情遷延日久，時感體倦乏力，舌淡，苔白稍膩，脈沉細(xì)。續(xù)以二診方加靈芝10 g，蓮子10 g，21劑，煎服法同前。

患者服藥后1個月及3個月后隨訪，患者病情平穩(wěn)，未見明顯不適，至今未見復(fù)發(fā)。

3 按語

本案患者初診以腹部脹滿疼痛不適、大便次數(shù)增多為主癥，伴口苦、腹部畏寒。患者病程長久，且本病傷及脾胃，病機是以本虛夾實，多種病理因素存在所導(dǎo)致的腹痛泄瀉。王小娟教授認(rèn)為患者術(shù)后以脾胃虛弱為本，寒濕內(nèi)生為標(biāo)，脾胃虛弱，運化失調(diào)，脾虛則濕盛，故腹部脹滿，脾陽不足，則寒自內(nèi)生，清濁不分，故腸鳴漉漉，大便稀溏。患者伴口苦納差，大便排出不暢，王小娟教授考慮此乃小柴胡湯證，兼有肝郁脾虛的癥狀，治以和解少陽，疏肝健脾。結(jié)合患者脾胃虛寒之本，故予以柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯出自張仲景的《傷寒論》第146條，曰:“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”治療太陽和少陽并病的方劑，是由小柴胡湯合桂枝湯各半量而組成，主要用于太陽少陽合病引起的發(fā)熱惡寒、肢體疼痛等癥[3]。王慶國教授認(rèn)為此方具有調(diào)和肝脾、益氣養(yǎng)血之功，在辨證基礎(chǔ)上，用于治療消化系統(tǒng)疾病常能獲得較好療效[4]。王小娟教授在脾胃虛弱、寒濕內(nèi)生，兼肝郁脾虛的病機上投以柴胡桂枝湯，以柴胡疏肝解郁，助升脾腎之陽氣，黃芩清少陽之熱邪，配以生姜、半夏和胃降逆以行氣，四藥相伍，則脾胃升降相宜，清濁得分則泄瀉自停，方中桂枝、白芍調(diào)和中焦陰陽，柔肝補脾，針對患者脾虛之本有黨參、大棗、甘草益氣護脾?；颊吒共棵洕M不適，加以炒麥芽、稻芽、雞內(nèi)金健脾消食除脹，厚樸、豆蔻、枳實溫中理氣、化濕除脹，佐以少量大黃瀉下，助體內(nèi)寒濕隨大便排出以治標(biāo)。王小娟教授認(rèn)為，患者此階段屬于本虛標(biāo)實，應(yīng)標(biāo)本同治，雖大便質(zhì)稀不成形、次數(shù)增多，但需從疏通及溫補著手，予以疏肝健脾和胃治本，佐以祛寒濕治標(biāo)，切記忌用收斂固攝之品，易留邪于內(nèi)，寒濕之標(biāo)未去，則脾胃之虛難復(fù)。

患者初診以柴胡桂枝湯為主方，配以健脾益氣除脹之藥，服藥12劑后患者各癥均較前緩解，但大便仍質(zhì)稀，且便前腹痛，便后痛減，考慮為脾胃寒濕得去，然肝郁脾虛尤存。有學(xué)者參照《中醫(yī)消化病診療指南》將克羅恩病的中醫(yī)辨證分型分為7型[2]，其中肝郁脾虛為其一類主要證型，《臨證指南醫(yī)案》言：“肝病必犯土，是侮其所勝也……克脾則腹脹，便或溏，或不爽?！苯Y(jié)合此病病程長，對患者心理長期造成困擾，需重視疏肝解郁。故二診時調(diào)整用藥，處以痛瀉要方加減。正如《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！蓖礊a要方首見于《丹溪心法》[5]，方中白術(shù)為君，健脾燥濕；白芍為臣，柔肝緩急止痛；陳皮為佐藥，理氣健脾；佐使藥為防風(fēng)，勝濕止瀉，且引藥入脾經(jīng)。王小娟教授認(rèn)為本病病程較久，且久泄傷及脾胃正氣，需長期補益脾胃，正如柏教授強調(diào)顧護脾胃，“留得一分胃氣，便留得一分生機”，健脾養(yǎng)胃，培補中氣，改善營養(yǎng)狀態(tài)，才能在對抗這種消耗性疾病的過程中保持身體強壯，顧護正氣，對疾病的治療和預(yù)后產(chǎn)生積極的治療作用[6]。故以四君子湯健脾益氣，固本培元，黃芪、三七粉益氣補血，正氣足則邪自去病自愈也，佐以山藥、薏苡仁健脾祛濕止瀉，白及、訶子肉收斂止瀉，蒲公英、黃連清熱解毒，此乃虛實兼顧?；颊叻幒蟾雇醇葱拱Y狀較前緩解，然久病耗傷氣血，且克羅恩病本身乃消耗性疾病，患者時感體倦乏力，故三診時仍以上方為主方，加以靈芝扶正固本，蓮子止瀉，增強補虛止瀉之力，繼續(xù)服藥3周鞏固療效。

4 小結(jié)

克羅恩病是一種原因不明的慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、體質(zhì)量減輕等。亞洲國家被認(rèn)為是炎癥性腸病發(fā)病率低的地區(qū)，但近些年，隨著生活方式的改變，中國克羅恩病患病率明顯增加[7]。該病病程較長，纏綿難愈，對患者生活工作影響嚴(yán)重。王小娟教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病以本虛標(biāo)實為主要病機，其中以脾虛濕盛及肝郁脾弱多見，寒濕、濕熱、氣滯、瘀血等邪實亦可夾雜于病程中，常以虛實夾雜，寒熱錯雜多見，本病病位雖在腸，然與五臟六腑均關(guān)系密切，此亦乃本病病程日久，纏綿難愈之因。因此，在治療上應(yīng)重視補益脾胃，顧護正氣，疏肝解郁，標(biāo)本兼治，虛實兼顧。臨證應(yīng)用時，需靈活變通，不可拘泥一格。此外，因本病病程較長，對患者身心均有損傷，應(yīng)囑咐患者注意保持良好心態(tài)，避免不良情緒，以益于后期康復(fù)。