林平教授治療慢性萎縮性胃炎驗(yàn)案舉隅

潘 瑋 林 平

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是指以胃黏膜萎縮變薄、固有腺體減少或消失為主要特征，并常伴有腸上皮化生等病理改變的疾病。隨著生活方式的改變、醫(yī)療技術(shù)水平的提升，其發(fā)病率及檢出率呈逐年上升趨勢。西醫(yī)目前尚未有統(tǒng)一的治療方案，皆以對癥治療為主，易出現(xiàn)病情反復(fù)不愈的情況[1]。而中醫(yī)在CAG的防治上具有明顯優(yōu)勢。

林平教授從事脾胃病臨床、研究、教學(xué)多年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種消化系統(tǒng)疾病，尤其對慢性萎縮性胃炎有其獨(dú)特見解，療效顯著。林平教授在辨治CAG時(shí)提倡通過“病證結(jié)合”的診療模式，將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合，總結(jié)其CAG病機(jī)為“脾虛氣滯”，常兼夾陽虛、血瘀、痰濁、濕熱，治以健脾理氣為主，并配合活血化瘀、清熱解毒、化濕祛痰之法，予自擬方“調(diào)臟運(yùn)氣湯”加減治療，注重治養(yǎng)結(jié)合，分三期論治，療效頗佳?，F(xiàn)整理其經(jīng)驗(yàn)與驗(yàn)案1則，以饗讀者。

1 病證結(jié)合，立方組方

林平教授在臨床辨治CAG時(shí)倡導(dǎo)“病證結(jié)合”，即將“辨病施治”和“辨證論治”兩種診治方法中西醫(yī)相結(jié)合以研究疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及指導(dǎo)疾病防治的思維過程[2]，并通過微觀辨證、宏觀辨證，把握疾病過程中的普遍性和特殊性，予以加減治療。林平教授在診治CAG時(shí)除了傳統(tǒng)中醫(yī)的宏觀辨證，還注重結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)胃鏡、病理等理化檢查從微觀層面探究逐一病種生理病理的特質(zhì)表現(xiàn)，以把握疾病的發(fā)展和臨床預(yù)后。目前臨床上CAG癥狀無特異性，需結(jié)合胃鏡及病理檢查而診斷，而臨床上常出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度與胃鏡及病理不相符合的狀況，例如癥狀無或輕而胃鏡及病理結(jié)果顯示為癌前狀態(tài)或胃癌。當(dāng)傳統(tǒng)中醫(yī)四診宏觀辨證下無證可辨或因信息量少難以辨證，或經(jīng)過治療，癥狀已消失，我們通過西醫(yī)微觀辨證下診斷為CAG的情況下，此時(shí)微觀理化指標(biāo)開闊了傳統(tǒng)中醫(yī)四診的視野，舍證從病，辨病論治，按基本病機(jī)治療，防止疾病進(jìn)展。

基于“病證結(jié)合”這一診療模式，林平教授結(jié)合中醫(yī)理論，通過“證素辨證”的循證醫(yī)學(xué)研究得出，CAG的病變本質(zhì)為“脾虛氣滯”，病位以脾為本，亦涉及胃、肝等臟腑；病性虛實(shí)夾雜，還常兼夾陽虛、血瘀、痰濁、濕熱等病性[3]。故CAG的治療針對其基本病機(jī)，以健脾理氣為主，并注重標(biāo)本兼顧，隨病、證、癥加減。林平教授經(jīng)長期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，仿“柴芍六君子湯”之義自擬“調(diào)臟運(yùn)氣湯”加減治療CAG，方中炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，柴胡疏肝行氣，共為君藥；茯苓健脾運(yùn)濕，白芍養(yǎng)血柔肝，醋延胡索活血行氣止痛，檳榔行氣消脹，陳皮行氣調(diào)中、燥濕化痰，共為臣藥；青皮行氣疏肝、破氣消積，紫蘇子寬中理氣、和胃除脹，炒麥芽健胃消食理氣，浮小麥益心氣、斂心液，共為佐藥；甘草補(bǔ)心脾之氣、調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方治以健脾理氣為主，輔以疏肝、調(diào)肺、寧心、補(bǔ)腎之藥，以達(dá)五臟并調(diào)、六腑得通、標(biāo)本兼治、氣機(jī)得調(diào)之效，并常配伍清熱解毒、活血化瘀等法，療效顯著，可明顯改善甚至緩解CAG癥狀，甚至扭轉(zhuǎn)病機(jī)、改善胃鏡和病理表現(xiàn)。

2 治養(yǎng)結(jié)合，三期辨治

林平教授認(rèn)為CAG系慢性病，多因各種因素引起的脾胃臟腑功能失調(diào)所致，其病病程較長，癥狀易反復(fù)，故治療上治養(yǎng)結(jié)合以達(dá)臟腑協(xié)調(diào)、陰陽自和、疾病得愈之效，最終恢復(fù)機(jī)體自我調(diào)節(jié)功能。林平教授“治養(yǎng)結(jié)合”的治病觀貫穿疾病始終，主要特點(diǎn)體現(xiàn)于：①分期論治：依患者癥狀緩解及治療時(shí)長分三期治療，以治以養(yǎng)之輕重不同，治療之側(cè)重有分。②小劑緩調(diào)：治療期間適當(dāng)減少用藥次數(shù)，并間斷停藥，一可提高患者的依從性，二可減輕脾胃負(fù)擔(dān)以候正氣來復(fù)。③甘平恒用：治療時(shí)多選用平和之品以調(diào)理顧護(hù)脾胃，防傷中之害，重在于“調(diào)”。④以養(yǎng)為重：單純予藥物治療而不注重日常調(diào)養(yǎng)則為無用之功，易使病情遷延不愈；林平教授提倡注重生活、飲食、情志的調(diào)理養(yǎng)護(hù)，將“養(yǎng)”貫穿治療始終，囑托患者清淡飲食，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，七八分飽為宜，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化等食物，以減輕脾胃負(fù)擔(dān)；并囑托其調(diào)暢情志，規(guī)范作息，忌嗜煙酒，注意冷暖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，調(diào)整體質(zhì)。

治療早期，此期癥狀明顯為急性期，謹(jǐn)守“脾虛氣滯”之病機(jī)，以癥狀為主，宏觀辨治，隨其兼證與癥狀加減。治養(yǎng)講究“七分治三分養(yǎng)”，治療以藥物治療為主，并適當(dāng)減少服藥次數(shù)，每周服藥5劑，服用法為第1、2、4、6天各服用1劑，分早晚或午晚兩次飯后服用；第3、5兩天合服一劑藥，第7天停藥休息1天。此期療程隨癥狀緩解時(shí)間而定，經(jīng)臨床長期觀察，常為1個(gè)半月至2個(gè)月。治療中期，此期以癥狀消失為界，亦可稱為緩解期，無證從病，以病為主，注重微觀辨治，辨病加減。治養(yǎng)“五分治五分養(yǎng)”以期脾胃功能逐漸恢復(fù)；并進(jìn)一步減少服藥劑量，按2天1劑，每天服1次。此期療程為3～6個(gè)月。治療后期，此期為恢復(fù)期，以調(diào)理為主，更重點(diǎn)于自身飲食、生活、情志等方面的自我調(diào)養(yǎng)，治療上隨體質(zhì)辨治，并結(jié)合天地辨治，因時(shí)、因地加減。此期強(qiáng)調(diào)“二分治八分養(yǎng)”，同時(shí)再減少服藥次數(shù)，服藥方法為一劑藥分2天服用，期間可適當(dāng)停藥1～3天，或根據(jù)病情變化情況調(diào)整服藥次數(shù)，使脾胃得健，機(jī)體自復(fù)，功能自調(diào)。

3 典型病案

伍某，女，59歲，就診于2018年7月27日。初訴：反復(fù)胃脘脹悶2年?，F(xiàn)病史：緣于患者2年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)胃脘部脹悶不適，予治療后(具體不詳)癥狀稍緩解，但仍反復(fù)。辰下：偶有胃脘脹悶，納一般，寐差，平素易緊張多思，口干，二便尚調(diào)。舌稍紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔黃，脈弦滑。輔助檢查：(2018年7月6日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院)胃鏡：慢性萎縮性胃炎，Hp(-)。病理：“胃竇小彎”全層胃竇型黏膜重度慢性萎縮性炎伴重度腸化。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞病(脾虛氣滯夾熱、瘀證)；治以健脾理氣，兼以清熱通絡(luò)安神。方擬調(diào)臟運(yùn)氣湯加減。藥用：茯苓、炒白術(shù)、白芍、炒麥芽、蒲公英、合歡皮各15 g，陳皮、檳榔、地龍各10 g，北柴胡、紫蘇子(布包)、醋延胡索、青皮、紅花各9 g，浮小麥30 g，甘草3 g。每周5劑，沖服，服用法如下：第1、2、4、6天各服用1劑，分早晚或午晚兩次飯后服用；第3、5兩天合服一劑藥，第7天停藥休息1天。并囑患者清淡飲食，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，調(diào)暢情志，忌食生冷、辛辣刺激、不易消化食物。

二診(2018年8月3日)：患者訴藥后因飲食不規(guī)律胃脘仍感脹悶不適。辰下：胃脘脹悶，伴口干，納一般，寐轉(zhuǎn)安，大便質(zhì)稀，一日一行，小便尚調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈弦。治療上守上方去地龍、紅花、蒲公英、麥芽，加連翹9 g、砂仁6 g(后下)、竹茹9 g、萊菔子10 g。每周5劑，沖服，服法同上。

三診(2018年8月17日)：患者訴藥后胃脘脹悶不適較前緩解。3天前夜間饑餓時(shí)感胃脘空虛下墜不適，飲食后緩解。辰下：偶有胃脘脹悶不適、呈間斷性，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔稍白膩，脈弦滑。治療上守上方去連翹、甘草、萊菔子，加升麻6 g、葛根10 g、瓜蔞12 g。每周5劑，沖服，服法同上。

四診(2018年8月31日)：藥后癥減。辰下：偶有胃脘飽脹不適，饑餓時(shí)胃脘空虛下墜感較前緩解，飲食后緩解，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈細(xì)弦。治療上守上方去葛根，加炙黃芪18 g。每周5劑，沖服，服法同上。

五診(2018年9月14日)：藥后癥狀已無?；颊呶鸽錈o特殊不適，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈細(xì)弦。患者癥狀解除，宜進(jìn)入第二療程。治療上守上方去炙黃芪、醋延胡索，加地龍10 g、紅花9 g、生黃芪30 g。沖服，每2日1劑，日一次，午或晚飯后沖服。

六診(2018年9月28日)：患者胃脘無特殊不適，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，苔白，脈細(xì)弦。治療上守上方去檳榔，加蓮子10 g健脾益氣。沖服，每2日1劑，日一次，午或晚飯后沖服。連續(xù)治療3月后，宜轉(zhuǎn)入第三療程，以健脾益氣為主，兼溫補(bǔ)腎陽，方擬調(diào)臟運(yùn)氣湯加減，治療上守上方去砂仁，加肉蓯蓉10 g。10劑，1劑分2日服，服2日休息1日，服用1個(gè)月后復(fù)診，并囑患者注意生活、飲食及情志調(diào)理?；颊哌m時(shí)隨訪一年，復(fù)查(2019年11月6日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院)胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，Hp(-)。病理：“胃竇小彎”全層胃竇型粘膜中度慢性非萎縮性炎癥。

4 小結(jié)

本病病屬“胃痞”，證屬脾虛為本，氣滯、瘀熱為標(biāo)，病性屬虛實(shí)夾雜，病位以脾、胃、肝為主。治療當(dāng)以標(biāo)本兼顧，以祛除標(biāo)邪為主，治以健脾理氣，兼以清熱解毒、通絡(luò)安神。取自擬方調(diào)臟運(yùn)氣湯，在原方基礎(chǔ)上加予蒲公英清熱解毒，合歡皮解郁安神，調(diào)其兼癥。林平教授在CAG治療的早期階段，除謹(jǐn)守“脾虛氣滯”病機(jī)治以健脾理氣，亦注重加以清熱解毒之法。CAG因飲食不節(jié)或外感風(fēng)寒濕熱之邪及福州地域濕熱之性，易致脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停，痰濕之邪內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，郁久化熱，邪之盛者則為毒，濕、痰、瘀、熱之邪長期膠著成毒，稽留而不去，息而成積，日久致胃黏膜腺體萎縮，形成腸化、上皮內(nèi)瘤變，甚至胃癌的形成。故及早施以清熱解毒之法對阻斷或逆轉(zhuǎn)CAG的發(fā)展尤為重要，常加予蒲公英、連翹、白花蛇舌草、白頭翁等清熱解毒之藥。二診時(shí)，藥后患者熱征稍減輕，但未盡除，續(xù)予清熱之法。然胃脘不適癥狀仍在，予去紅花、地龍，加竹茹以配合陳皮健脾理氣、配合連翹以清熱，砂仁以芳香化濕醒脾，萊菔子降氣消食除脹，皆以治標(biāo)為主。三診時(shí)，患者胃脘脹悶癥狀較輕緩解，結(jié)合舌脈，熱邪漸除，去連翹防“久服有寒中之患”，使脾氣愈虛；而痰濕內(nèi)生，加瓜蔞清熱化痰。脾胃虛弱，胃脘空虛，氣虛升舉無力，日久致氣機(jī)下陷，脾胃虛弱又致運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯，故見饑餓時(shí)胃脘空虛下墜，去性降之萊菔子，加予辛輕升陽之升麻、葛根以治標(biāo)。四診時(shí)，患者餓時(shí)空虛下墜，食后緩解，但其多食又覺脹滿不適，此乃虛實(shí)夾雜之象，脾胃虛弱，胃脘空虛，氣虛升舉無力而下陷，脾胃虛弱又致運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯，上診后癥狀緩解，去治標(biāo)之葛根，加予炙黃芪健脾益中、補(bǔ)氣升陽以治本。綜合論治，早期治以標(biāo)本兼顧，以治標(biāo)祛除標(biāo)證為主，隨癥狀、證加減治療。

治療中期，癥狀已無，標(biāo)證漸除，逐漸減少治標(biāo)之藥物，此階段以“病”為主。本案患者系CAG伴腸化，治療以扶正祛瘀為原則。扶正以顧護(hù)脾胃之氣為主，故加以生黃芪、蓮子健脾益氣，增強(qiáng)扶正之效。林平教授治療CAG氣虛者常用黃芪，少用壅滯之黨參。黃芪炙者甘溫而偏潤，“蜜水涂之，炙過用，補(bǔ)中益氣”，故長于溫補(bǔ)脾胃、補(bǔ)氣升陽，其性偏守，常用于脾胃虛弱、胃中空虛之饑餓痛；而生黃芪偏于走。扶正之余強(qiáng)調(diào)酌以活血化瘀。林平教授認(rèn)為胃痞痛日久，必凝痰聚瘀而連綿難愈。胃為多氣多血之，損之則易見血瘀內(nèi)生。血瘀是本病發(fā)生發(fā)展甚至發(fā)生惡變的關(guān)鍵的病理產(chǎn)物。治療時(shí)加以活血化瘀之法可改善CAG患者胃黏膜微循環(huán)灌注，建立側(cè)支循環(huán)，使局部黏膜缺血缺氧改善，增加血流量，促進(jìn)炎癥吸收，使萎縮腺體復(fù)生、腸化消除等[4]，常予地龍、紅花等活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)。林平教授用地龍取其通絡(luò)活血之效，入脾、肝、膀胱經(jīng)?！侗静萸笳妗酚醒浴暗佚垖Ｈ胛?、經(jīng)絡(luò)”，故佐以地龍，使胃腑血瘀除、脈絡(luò)通；其亦入肝經(jīng)，有平肝之效。紅花有活祛瘀生新之效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)紅花具有擴(kuò)張血管、增加血液量及刺激平滑肌作用，并有抗炎作用，可促進(jìn)粘膜上皮修護(hù)再生[5]。而紅花性溫，天熱少用。

治療后期，經(jīng)過前期、中期的治療，脾胃逐漸恢復(fù)至正常的運(yùn)化功能，宜轉(zhuǎn)入第三療程，此階段以養(yǎng)為主，守方緩調(diào)。注重患者的自我調(diào)養(yǎng)，并酌以藥物調(diào)理，常隨體質(zhì)辨治，并結(jié)合天地辨治，因時(shí)、因地加減治療，起“治未病”之功。根據(jù)林平教授團(tuán)隊(duì)研究CAG與體質(zhì)關(guān)系中示在CAG患者體質(zhì)分布規(guī)律以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[6]。辨析此案患者體質(zhì)偏頗進(jìn)行干預(yù)，且患者病久耗氣，陽虛失煦，致脾腎陽虛，故此療程在健脾扶正基礎(chǔ)上加予肉蓯蓉溫脾補(bǔ)腎，滋補(bǔ)先后天之本。長期守方緩調(diào)固本。三療程后痞病得愈，炎癥得減，腸化得消。