陳煒主任辨治支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)淺析

夏 奔 陳 煒

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

支氣管擴(kuò)張癥是由多種原因?qū)е碌闹夤軜?shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，可反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。而其最主要的致病因素為支氣管感染包括細(xì)菌、病毒，結(jié)核感染、麻疹、百日咳也是比較常見(jiàn)的原因[2]。對(duì)于支氣管擴(kuò)張的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用抗生素、祛痰劑等藥物，對(duì)患者的癥狀、病情的進(jìn)展有一定的減輕和遏制作用，但抗生素隨著機(jī)體的耐藥，其療效往往不盡人意。陳煒主任醫(yī)師師從全國(guó)名中醫(yī)韓明向教授，為國(guó)家第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事臨床、科研與教學(xué)工作二十載，擅長(zhǎng)治療多種呼吸系統(tǒng)疾病。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將陳煒主任經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 風(fēng)為病之主因 風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)升散，具有升發(fā)、向上、向外的特性，所以風(fēng)邪致病，易于傷人上部，易犯頭面、肌表等陽(yáng)位。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒、濕、燥、熱等邪，往往都與風(fēng)邪相合而侵犯人體。其中風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪傷肺最多，寒性收引，易閉郁肌表腠理，致肺內(nèi)郁而化熱，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)疾病；而風(fēng)熱邪氣屬陽(yáng)邪，風(fēng)性開(kāi)泄，直入腠理，致肺失宣降出現(xiàn)咳嗽、咳痰；熱邪耗氣傷津、迫血妄行出現(xiàn)咳黃痰、咳血等癥狀。故邪氣外感是支氣管擴(kuò)張急性加重的最主要原因。

1.2 痰熱瘀為病之產(chǎn)物

1.2.1 痰的生成 支氣管擴(kuò)張患者早期多有肺部感染、百日咳、麻疹等疾病病史[3]，因失治誤治、調(diào)護(hù)不當(dāng)致肺氣虛弱，肺氣虛衛(wèi)外及通調(diào)水道功能受損，致濕邪內(nèi)生，聚而成痰；另因脾喜燥惡濕，痰濕之邪為陰邪，易耗傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾陽(yáng)受損繼而生痰；痰濕邪氣壅滯三焦水道，日久不去而化熱，耗傷津液使痰液粘稠度增加，導(dǎo)致痰邪在體內(nèi)久而不去，且痰液粘稠度增加更易阻滯氣機(jī)，使?jié)窬鬯６?，如此往?fù)形成惡性循環(huán)。

1.2.2 熱的生成 熱邪的產(chǎn)生與痰邪稽留不去和肺主宣降功能失調(diào)關(guān)系密切，痰邪久留不去可郁而化熱；且痰邪作為一種病理產(chǎn)物可致肺失宣降，氣逆于上，出現(xiàn)咳嗽、咳痰。邪熱為患，或外感風(fēng)熱，或痰邪郁而化熱，可損傷人體陰液，阻塞氣機(jī)，日久耗散正氣。

1.2.3 瘀的生成 《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》說(shuō)：“運(yùn)血者，即是氣[4]。”因此，氣行則血行；反之因氣虛無(wú)力推動(dòng)血行或痰濕實(shí)邪阻礙血行，均會(huì)導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，產(chǎn)生瘀血。支氣管擴(kuò)張的患者除上述兩種情況致瘀血生成之外，還有一重要因素，因熱邪是支氣管擴(kuò)張患者的常見(jiàn)病理因素，熱傷肺絡(luò)，耗血?jiǎng)友瑥亩尚纬沙鲅畡?shì)，隨咳嗽而出則為咯血，反之因失治誤治或者肺氣虛弱無(wú)力排出者，血液滯留于體內(nèi)則滯而成瘀。

1.3 正虛為病之根本 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”指邪氣所侵犯的部位，(它的)正氣必定虛弱[5]。故陳煒主任認(rèn)為支氣管擴(kuò)張患者癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的根本原因是正氣虛弱。早期患者多為肺氣虛，癥狀輕微，多數(shù)患者訴其易感冒，隨后子病及母，導(dǎo)致肺脾氣虛，由于支氣管擴(kuò)張患者多咳久咳，傷津耗氣且痰多郁久化熱，亦能傷人體陰液，故后期常出現(xiàn)氣陰兩虛之相。因現(xiàn)代人貪涼飲冷，生活不節(jié)，臨床也能見(jiàn)到不少陽(yáng)虛之人。

因此，陳煒主任認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)；痰熱瘀為病之產(chǎn)物；正氣虛弱為病之根本，以風(fēng)為先導(dǎo)，外感邪氣為病之誘因，三者互為因果導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展，遷延不愈。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 祛風(fēng)解表為先，止血涼血為急

2.1.1 治風(fēng) 風(fēng)邪致病，因其為陽(yáng)邪，最易傷人體上部的特性，故病情的加重多是從上呼吸道開(kāi)始，中醫(yī)認(rèn)為多從表證開(kāi)始，故治療表證可以截?cái)嗖?shì)。對(duì)于惡寒發(fā)熱，鼻流清涕等風(fēng)寒表證明顯者，常選用麻黃湯發(fā)散風(fēng)寒，對(duì)于風(fēng)熱表證明顯者，常選用銀翹散加減，若兼有鼻塞、流黃膿濁涕者，予以蒼耳子散加減。陳煒主任極重視肺之門戶的治療，對(duì)于咽癢即咳者，陳煒主任認(rèn)為此亦為風(fēng)邪作怪，喜加用疏散內(nèi)外之風(fēng)的蟬蛻、地龍使風(fēng)祛癢止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咽癢即咳多見(jiàn)于氣道高反應(yīng)性，而現(xiàn)代研究[6-7]表明地龍對(duì)組胺所致過(guò)敏性哮喘有阻抗作用；蟬蛻具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻滯過(guò)敏介質(zhì)如組胺等釋放，抑制Ⅰ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的作用。而對(duì)于咽痛的患者，陳煒主任選用桔梗湯酌情加用木蝴蝶、青果、薄荷、大青葉、板藍(lán)根等藥物。青果最早出自于《滇南本草》，正如書中所云：“治一切喉火上炎，大頭瘟疽。能解濕熱、春溫，生津止渴，利痰，解魚毒、酒、積滯”。

2.1.2 治血 咯血是本病的主要癥狀之一，咯血無(wú)論出血的多少，若不重視極易發(fā)展成大咯血，故及時(shí)正確的止血是治療關(guān)鍵。造成咯血的主要原因是熱傷肺絡(luò)、迫血妄行，對(duì)此，治療以涼血止血為基本大法，配以清泄肺熱、養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品，常選用小薊、血余炭、藕節(jié)炭、黃芩、梔子、沙參、麥冬等藥物。由于肺居上焦，為華蓋，熱性炎上，故其它臟腑熱邪亦會(huì)影響肺臟。溯其根源，采用臟腑辨證之法治療它臟之熱對(duì)于肺熱乃至咳血的治療尤為關(guān)鍵。對(duì)胃火熾盛的患者，陳煒主任喜用生石膏、黃連、黃芩、石斛等藥物；對(duì)于肝火犯肺型，患者常表現(xiàn)為胸脅部疼痛，心煩易怒，口干口苦等癥，對(duì)此陳煒主任加用郁金、延胡索、青黛、槐花等；若患者表現(xiàn)為表情焦慮，舌尖紅等心火亢盛之相，陳煒主任好加用梔子、百合等藥物。而對(duì)于咳血伴面色無(wú)華，氣短乏力，惡風(fēng)便溏的患者，陳煒主任喜用仙鶴草、血余炭收斂化瘀止血、強(qiáng)壯補(bǔ)虛，人參、黃芪、白術(shù)、炮姜等藥物益氣攝血、溫中健脾。而對(duì)于咯血量多的患者，亦需現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入。

2.2 理氣化痰為主，清熱養(yǎng)陰為要

2.2.1 治氣 理氣之于支氣管擴(kuò)張，為降氣、宣氣、行氣之意，而降氣法是處理咳嗽癥狀的最基本手段，根據(jù)肺臟喜潤(rùn)惡燥的特點(diǎn)，陳煒主任常選用杏仁、紫菀、冬花等溫潤(rùn)降氣之品，既降肺氣又通腑氣，此為降氣；然對(duì)支氣管擴(kuò)張患者而言，痰邪是貫穿疾病始終的產(chǎn)物，一味的降咳止咳會(huì)導(dǎo)致痰邪閉而不出，陳煒主任認(rèn)為肺氣的宣發(fā)與肅降功能是相輔相成的，治療時(shí)應(yīng)雙向調(diào)節(jié)，加用宣通肺氣的藥物使肺之肅降功能亦得以恢復(fù)。臨證時(shí)陳煒主任喜用桔梗、蘇葉、黃荊子等宣通肺氣之物，此為宣氣；人體津液的運(yùn)行都需要?dú)鈦?lái)推動(dòng)，氣滯則水停，氣滯則血瘀，故陳煒主任常加用陳皮、枳殼等行氣之品，此為行氣。

2.2.2 治痰 化痰法為清化熱痰和溫化寒痰兩種。支氣管擴(kuò)張患者由于其多咳久咳，傷津耗氣，且痰濁多日久不去，郁而化熱，故臨床以痰熱者多見(jiàn)，治療上在遵循“熱者清之”原則的基礎(chǔ)上重視“脾為生痰之源”，常選用千金葦莖湯合二陳湯為底方，若痰黏難咯者，加用瓜蔞、竹茹、貝母等潤(rùn)肺滌痰；若黃膿痰多，加用魚腥草、桑白皮清熱瀉肺，消癰排膿；若是痰多而胸悶氣喘，常加用葶藶子瀉肺平喘，散肺中水氣，如《金匱要略》所云：“支飲不得息者，葶藶大棗瀉肺湯主之”；支氣管擴(kuò)張患者多見(jiàn)咳吐熱痰，此為常態(tài)，但臨床亦能見(jiàn)到陽(yáng)虛之人，對(duì)于咳吐濕痰者，陳煒主任遵循仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”宗旨，以溫化寒濕、理氣健脾為主，多選用苓桂術(shù)甘湯、二陳湯、四君子湯加減。若病人癥見(jiàn)怕冷，尤覺(jué)背部寒冷，手足不溫，脈沉，陳煒主任提醒我們，此正是《金匱要略》所云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大?！弊瘛安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”的思想，加用附子、干姜、細(xì)辛、甘草等藥物。因脾主四肢，干姜、甘草可溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣，配合溫陽(yáng)化飲的干姜、細(xì)辛、附子使背寒去，手足溫。

2.2.3 治熱 熱邪是支氣管擴(kuò)張患者痰邪稽留不去及出現(xiàn)咳血癥狀的最主要因素，故清熱法亦有截?cái)嗖?shì)，縮短病程的好處。對(duì)于肺熱重的患者，陳煒主任常選用黃芩、黃連、連翹、梔子等藥物，傷寒論中的麻黃連翹赤小豆湯、梔子湯類、泄心湯類方劑中就多次提到，且黃連善于清上焦熱，梔子善清胸中煩熱，如《傷寒論》所云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連泄心湯主之；發(fā)汗，若下之，煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！爆F(xiàn)代研究[8-10]表明連翹、黃芩均明顯的具有抗菌、抗病毒等藥理作用。若是痰與熱結(jié)而胸痛的患者，陳煒主任喜用小陷胸湯加減。需要注意的是由于黃芩、黃連性味枯燥，恐有傷陰之慮，且熱邪本易傷陰，故臨證時(shí)陳煒主任強(qiáng)調(diào)須酌情選用沙參、麥冬、石斛、玉竹等清熱養(yǎng)陰之品，處處顧護(hù)陰津。

2.3 補(bǔ)虛扶正為本，活血化瘀為助

2.3.1 治虛 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生與內(nèi)外因密切相關(guān)，而正氣虛弱是發(fā)病的主要原因，故陳煒主任重視扶助正氣?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢(shì)雖重而尚可挽救；不能食者，勢(shì)雖輕而必致延劇?！币虼耍悷樦魅握J(rèn)為固護(hù)胃氣為扶正之始，臨床見(jiàn)到納食不馨、腹脹者，必予枳殼、谷芽、麥芽等健胃消食、理氣除脹藥干預(yù)，若兼有舌苔白膩之像，常加用藿香、佩蘭、枳殼芳香化濕、行氣開(kāi)胃；支氣管擴(kuò)張患者尤以氣陰兩虛型為多見(jiàn)，常表現(xiàn)為咳嗽、咳黃黏痰、乏力、易感冒、便溏、舌紅少苔，脈細(xì)。臨證時(shí)陳煒主任除加用西洋參、紫菀、冬花、前胡、貝母、沙參、麥冬等養(yǎng)陰潤(rùn)肺、化痰止咳外，還喜配以用白術(shù)、山藥、黃精益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎、亦有培土生金之意。《本經(jīng)逢源》云：黃精為補(bǔ)中宮之勝品，寬中益氣，使五臟調(diào)和，肌肉充盛，骨髓堅(jiān)強(qiáng)，皆是補(bǔ)陰之功?，F(xiàn)代研究[11]表明黃精可以通過(guò)提高IgA/IGM水平提高人體免疫力。若自汗明顯者，常予以玉屏風(fēng)散固表止汗。若病久及腎而表現(xiàn)為夜間潮熱、盜汗者，加用生地、知母、地骨皮、功勞葉等藥物，清透虛熱，養(yǎng)陰止汗。

2.3.2 治瘀 支氣管擴(kuò)張患者易導(dǎo)致瘀血的內(nèi)生及稽留不去，此為離經(jīng)之血，其已失去濡養(yǎng)人體的功能，而且阻礙新血的生成，故有“瘀血不去，新血不生”之說(shuō)，故活血祛瘀法亦有扶正之效。體內(nèi)有陳舊瘀血的患者可咳吐少許黯淡血液，但多表現(xiàn)為舌下瘀斑顯露、增粗，脈細(xì)澀；血為陰，氣為陽(yáng)，而陰無(wú)溫不以化，因此，陳煒主任常加用當(dāng)歸、川芎、桃仁、芍藥等藥物，其中當(dāng)歸性溫味甘、辛、苦；入心、肝、脾經(jīng)；甘溫通，辛散能行，既能養(yǎng)血又能化瘀，使得祛瘀而不傷正，補(bǔ)而不滯；且《神農(nóng)本草經(jīng)》提到：當(dāng)歸，味甘溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱。故當(dāng)歸對(duì)于久咳有瘀之人尤為合適。其配合“血中氣藥”川芎、桃仁，可增強(qiáng)活血補(bǔ)血之效；配合芍藥共湊活血祛瘀，養(yǎng)血斂陰之效；對(duì)于病久之人，遵循“痼病必瘀、久病入絡(luò)”的理論思想，常加用搜風(fēng)通絡(luò)之地龍?jiān)鰪?qiáng)祛瘀效果、加用黃芪補(bǔ)氣生血，蘊(yùn)有補(bǔ)陽(yáng)還五湯之意。

支氣管擴(kuò)張患者應(yīng)盡可能飲食清淡。禁食生冷、海鮮、肥甘厚味之類。此外，陳煒主任還強(qiáng)調(diào)，支氣管擴(kuò)張患者要培養(yǎng)樂(lè)觀開(kāi)朗的心態(tài)，避免多愁善感、憂思惱怒，要起居有常，注意保暖，否則易誘發(fā)或加重疾病。

3 病案舉例

患者王某，男，55歲。2019年10月16日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳黃痰伴間斷性咯血10余年，再發(fā)加重半月。每因季節(jié)變換或受風(fēng)著涼發(fā)病，此次因外感風(fēng)寒致舊疾復(fù)發(fā)。刻下：咳嗽，咳吐黃膿痰，偶見(jiàn)痰中帶血，量少，色鮮紅，喉間痰鳴，口干，乏力，大便較干，小便赤，睡眠正常。舌紅、苔黃膩，脈滑。既往有百日咳病史，無(wú)吸煙飲酒史。中醫(yī)辨病為咳嗽，辨證為痰熱壅肺，熱傷肺絡(luò)。治則：清熱化痰，止血養(yǎng)陰。處方：桑白皮30 g，薏苡仁30 g，蘆根20 g，南、北沙參各30 g，石斛10 g，枇杷葉20 g，浙貝母10 g，地龍10 g，仙鶴草10 g，血余炭10 g，苦杏仁9 g，前胡10 g，百合10 g，玉竹10 g，冬瓜子10 g，黃精10 g，訶子20 g，竹茹10 g，炙甘草6 g。7劑，每日一劑，早晚兩次分服。

二診(2019年10月23日)：服藥次日口干、大便干癥狀減輕，7劑后咳吐黃膿痰明顯改善，痰中帶血現(xiàn)象消失?，F(xiàn)患者訴前日因飲食不潔后出現(xiàn)食欲不振、仍有咳嗽，咳吐黃白痰，舌紅，舌苔稍白膩，脈滑。前方去南北沙參、血余炭、苦杏仁、前胡；加枳殼10 g，炒二芽各30 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，藿香10 g，佩蘭10 g。再服7劑。

三診(2019年10月30日)：患者訴飲食恢復(fù)正常，但仍有咳嗽，痰少色白，稍感乏力，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。前方去枳殼、炒二芽、藿香、佩蘭，加紫菀10 g，款冬花10 g，黨參10 g。繼服7劑。囑咐患者保暖防寒，飲食清淡，心情舒暢，可鍛煉太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法，提高抵抗力，避免復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案例是支氣管擴(kuò)張，辨病為咳嗽。該患者病久體內(nèi)稽留邪熱，復(fù)感外邪后入里化熱而出現(xiàn)咳嗽，咳吐黃膿痰，甚則痰中帶血、乏力等一系列癥狀。為痰熱壅肺、熱傷肺絡(luò)證，治擬清熱化痰，止血養(yǎng)陰之法。方選千金葦莖湯去桃仁為底方，加用浙貝母、竹茹治熱痰；枇杷葉、桑白皮清泄肺熱，降氣止咳，配合苦杏仁、前胡使得降中有宣，調(diào)治氣機(jī)；仙鶴草、血余炭治血，使得止血不留瘀，兼有補(bǔ)虛之功；鑒于患者有口干、乏力、大便干、小便赤、舌紅等陰虛有熱之相，故選用南、北沙參、石斛清肺胃熱、養(yǎng)肺胃陰；百合、玉竹潤(rùn)燥養(yǎng)陰兼清心火；黃精補(bǔ)脾肺腎，益氣養(yǎng)陰；該患者病程日久，久病入絡(luò)，久咳之人必傷肺氣，故以味酸收斂之訶子斂肺止咳、配以地龍通絡(luò)平喘；以炙甘草和諸藥。二診，患者口干、大便干、咳嗽、咳吐黃膿痰明顯改善，未見(jiàn)咳血，故上一方去南北沙參、苦杏仁、前胡、血余炭；保留仙鶴草鞏固療效，補(bǔ)虛強(qiáng)壯。現(xiàn)患者訴納差，且舌苔白膩；陳煒主任在治療時(shí)注重固護(hù)胃氣，故加谷芽、麥芽、茯苓、白術(shù)益氣健脾，消食開(kāi)胃；配藿香、佩蘭、枳殼芳香化濕、理氣和胃。三診，患者飲食恢復(fù)正常，故上一方去枳殼、炒二芽、藿香、佩蘭；因患者仍有咳嗽、咳痰，故加用溫潤(rùn)之紫菀、冬花降氣化痰止咳，稍感乏力加黨參補(bǔ)氣，配合前方的茯苓、白術(shù)，共湊健脾祛濕，培土生金之效。

4 小結(jié)

支氣管擴(kuò)張是臨床的常見(jiàn)疾病，陳煒主任認(rèn)為該病初期病在肺臟，隨著病情的發(fā)展多累及脾臟，期間產(chǎn)生痰熱瘀等病理產(chǎn)物，其與外感邪氣內(nèi)外相引推動(dòng)著疾病的進(jìn)展，耗傷機(jī)體正氣，臨床以陰虛患者多見(jiàn)。治療時(shí)急則治標(biāo)，對(duì)于出血患者亦止血為急；對(duì)于未見(jiàn)出血之人標(biāo)本兼顧，善于從祛邪與扶正兩方面入手，從祛邪來(lái)說(shuō)，在祛除機(jī)體內(nèi)生疾病產(chǎn)物的同時(shí)強(qiáng)調(diào)外感邪氣的盡早祛除；從扶正來(lái)說(shuō)，在固護(hù)胃氣的前提下，陰虛之人益氣養(yǎng)陰，見(jiàn)到陽(yáng)氣耗損之人亦從陽(yáng)而治。