從氣機(jī)升降理論論治胰腺癌

陳慧芳 曾柏榮

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

胰腺癌是一種惡性程度很高的消化道惡性腫瘤，被稱(chēng)為“癌中之王”。雖然胰腺癌發(fā)病率低，大約為12.9例/10萬(wàn)人年，卻躍居美國(guó)癌癥死亡原因排行榜前三[1]；在歐盟，2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)胰腺癌很可能成為當(dāng)?shù)刂滤赖牡谌笤騕2]；在我國(guó)，胰腺癌死亡率較10年前增加9%[3]。胰腺癌早期診斷率較低，雖然目前醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步提升了胰腺癌的診斷率，但癌細(xì)胞在早期就已有高侵襲性，即使及時(shí)首選手術(shù)治療，術(shù)后5年生存率僅僅為15%～25%[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療、放化療、免疫治療、分子靶向治療、新輔助治療等方法對(duì)胰腺癌患者的生存獲益仍然有限，近年來(lái)胰腺癌患者的總生存率沒(méi)有明顯的改善，5年生存率甚至不超過(guò)7%[5]。有研究證實(shí)，中醫(yī)藥對(duì)不同發(fā)展階段的惡性腫瘤均有著重要的作用。中醫(yī)認(rèn)為癌腫為局部屬實(shí)，整體屬虛的疾病[6-8]，臟腑氣機(jī)紊亂可以導(dǎo)致痰濕、瘀血、癌毒等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)生，故氣機(jī)升降失調(diào)是胰腺癌的基本病機(jī)。文章主要從氣機(jī)升降理論認(rèn)識(shí)胰腺癌的發(fā)病機(jī)制，探討胰腺癌的治療。

1 氣機(jī)升降理論

中國(guó)古代哲學(xué)認(rèn)為氣是萬(wàn)物的本原，氣的升降出入是自然界運(yùn)動(dòng)變化的基本形式?！端貑?wèn)·六微旨大論》曾提到：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”[9]由此可見(jiàn)其氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的重要形式，氣機(jī)升降的正常與否與人體的生理病理密切相關(guān)。后世醫(yī)家在不同程度上豐富了氣機(jī)升降理論，并將此運(yùn)用于臨床。李東垣言：“升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一也[10]?！鄙徒凳菤鈾C(jī)運(yùn)動(dòng)相互矛盾而又互相統(tǒng)一的體現(xiàn)，是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。李東垣在領(lǐng)悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)升降理論后，提出脾胃為氣機(jī)升降的樞紐。脾胃升降相因，氣機(jī)出入有序，“后天之本”可以上輸精氣于肺，下降濁氣于膀胱，中灌四旁。反之，氣機(jī)出入失序，血、津、精運(yùn)行失常，清濁失其所，則如明代薛己所言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉”[11]。

2 胰與脾的關(guān)系

胰既不是中醫(yī)五臟六腑之一，也不屬奇恒之腑，甚至在明代《本草綱目》[12]之前沒(méi)有明確提出胰的名字。雖未提名，但諸中醫(yī)古籍在闡述脾臟時(shí)卻有胰的描述?！峨y經(jīng)·四十二難》最早提道：“脾重二斤二兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤?！盵13]從重量考量，推測(cè)這里的脾應(yīng)該包括胰在內(nèi)；根據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》中描述“脾中間有一管，體相玲瓏；易于出水，故名瓏管”[14]，通過(guò)瓏管易于出水可得知瓏管即是代指胰，又見(jiàn)“脾中間有一管”體現(xiàn)王清任認(rèn)為胰與脾在位置上相鄰近；《難經(jīng)正義》提到：“胰……所生之汁，能消化食物?！盵15]從胰分泌液汁及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胰腺的認(rèn)識(shí)，胰能輔助“脾”運(yùn)化水谷。兩者位置相近，若胰發(fā)生“積聚”“伏梁”等病理變化時(shí)，中焦氣機(jī)不暢則不能升清降濁，運(yùn)化失常則不能中灌四旁，營(yíng)養(yǎng)臟腑。故中焦氣機(jī)郁滯，氣滯津停，瓏管中汁液阻塞于內(nèi)，與瘀阻之血相搏結(jié)，愈加影響氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。

3 胰腺癌發(fā)病的病因病機(jī)

3.1 正虛是胰腺癌發(fā)病的根本原因 《素問(wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”[9]指出正氣抵御邪氣的重要性，相反，正氣不足使邪氣有機(jī)可乘，體內(nèi)氣機(jī)受邪氣影響而運(yùn)行失常，氣血津液不循其道，體內(nèi)痰、熱、虛、瘀、毒等相繼產(chǎn)生，膠結(jié)形成腫塊，故正虛是癌腫發(fā)病的根本原因。前有《醫(yī)宗必讀》：“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之。”[16]后有郁存仁提出腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素是正虛[17]，諸多醫(yī)家觀點(diǎn)及臨床實(shí)際運(yùn)用皆可佐證。機(jī)體正氣的形成，一方面受先天之本腎中元?dú)獾挠绊?，另一方面吸收后天之本脾胃運(yùn)化水谷的精微之氣。在此基礎(chǔ)上，張仲景提出“四季脾旺不受邪”[18]，李東垣亦提倡“脾胃內(nèi)虛為百病之源”[10]，可見(jiàn)后天之本脾胃運(yùn)化正常對(duì)于增加人體的正氣，抵御病邪具有重要的意義。

3.2 氣機(jī)升降失調(diào)是胰腺癌發(fā)病的基本病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于胰腺癌的病因并不明確，家族遺傳是胰腺癌發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，另外，吸煙、高脂飲食、肥胖等因素可能與胰腺癌發(fā)病相關(guān)。根據(jù)胰腺癌的臨床癥狀，可視其為中醫(yī)“伏梁”“積聚”“黃疸”等范疇?！蹲C治匯補(bǔ)》提出：“積之始生，因起居不時(shí)，憂(yōu)慮過(guò)度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中[19]。”綜合來(lái)看，胰腺癌的病位在胰，由于飲食、外邪、起居、情志因素等導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢，氣滯血停瘀阻，濕熱瘀毒互結(jié)，阻塞胰管，胰液排出受阻，日久化毒結(jié)成腫塊，故而腹部疼痛；津停濕蘊(yùn)化痰，故納差、惡心嘔吐；邪踞中焦，脾胃升降失調(diào)，氣血生化乏源，肝膽失養(yǎng)，疏泄失職，膽汁隨血流泛溢肌膚，形成黃疸。因此，胰腺癌的基本病機(jī)是氣機(jī)升降失調(diào)。

4 調(diào)理氣機(jī)是基本治則

4.1 調(diào)樞紐 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱?！盵9]脾胃是氣血生化之源，是“后天之本”，更是人體氣機(jī)升降道路上的樞紐。氣機(jī)失調(diào)，脾該升未升，胃應(yīng)降未降，清濁不分，臟腑失其濡養(yǎng)，機(jī)體正氣不足，無(wú)力抗邪；氣機(jī)不暢，痰毒、瘀血相繼產(chǎn)生而互結(jié)于中焦，發(fā)為腫塊，故調(diào)暢樞紐之氣機(jī)具有重要的意義。暢通中焦一要清除樞紐處的障礙，如：痰濕、瘀血、癌毒等邪氣；二要樞紐動(dòng)力充足，脾胃運(yùn)化功能正常，升降有序。臨床常用調(diào)和脾胃法以健運(yùn)中焦，常用參、苓、術(shù)、草之類(lèi)益氣健脾化濕，配三楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金之品輔助脾胃運(yùn)化，根據(jù)患者個(gè)體濕、熱、毒、瘀的偏盛予以相應(yīng)的藥物配伍。另外，辛開(kāi)苦降是調(diào)理中焦氣機(jī)的大法，常用仲景瀉心湯之類(lèi)，辛以升散、苦以降散、一升一降調(diào)暢中焦氣機(jī)；寒熱互用、補(bǔ)瀉兼施則內(nèi)外通和。

4.2 順?biāo)呐?《素問(wèn)·六微旨大論》篇指出：“升降出入，無(wú)器不有”，《素問(wèn)釋義·玉機(jī)真臟論》篇云：“五臟相通，其氣之旋轉(zhuǎn)本有一定之次……土居中央，以應(yīng)四維”。氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)，上之心肺、下之肝腎，均以中央脾土為中心運(yùn)行周轉(zhuǎn)，循環(huán)往復(fù)。從整體觀出發(fā)，樞紐的氣機(jī)通暢與否，直接影響到其他臟腑，如《四圣心源》云：“四維之病，皆因于中氣”。反之，其他臟腑的氣機(jī)是否通暢也影響著全身氣機(jī)的運(yùn)行?！澳驹磺薄保闻K具有升發(fā)之性，主疏泄，維持著全身氣機(jī)的通暢。肝失疏泄，氣血津精運(yùn)行失暢，繼而生痰成瘀，與胰內(nèi)所積之癌毒相搏結(jié)形成腫塊。肺居高位，吸自然界之清氣與脾上升于肺之水谷精微相結(jié)合成宗氣，“上息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”，為“氣之主”。肺的宣發(fā)配合脾胃輸布精微于全身，肅降以清除臟腑之濁氣，并促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，有助脾胃消化排泄之功用。肝與肺一升一降，氣血津液各行其路，臟腑功能正常。反之，若肝肺升降失調(diào)，臟腑功能紊亂，則氣機(jī)逆亂，氣血瘀積，百病始生。胰腺癌患者調(diào)理腎臟，一者腎為氣之本也，是全身氣機(jī)升降出入的原動(dòng)力，順應(yīng)腎主蟄守位，是維持全身氣機(jī)通暢的要點(diǎn)之一；二者，“久病及腎”，充足的腎元能滋養(yǎng)中焦脾胃及其他臟腑，正氣充沛才能抗邪有力。

4.3 和攻補(bǔ) 胰腺癌腫塊的發(fā)展過(guò)程，亦是邪正相互斗爭(zhēng)的過(guò)程。平衡攻補(bǔ)是治療胰腺癌過(guò)程中的難點(diǎn)。邪氣盛需攻、正氣虛應(yīng)補(bǔ)，且無(wú)論胰腺癌處于哪一發(fā)展階段，正邪孰強(qiáng)孰弱，處方用藥始終應(yīng)該顧護(hù)正氣。由于癌毒性質(zhì)不同于六淫等邪氣，一般采用攻邪藥物有動(dòng)物類(lèi)，如：全蝎、蜈蚣、水蛭、壁虎、斑蝥、土鱉蟲(chóng)等；植物類(lèi)如：半夏、天南星、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、大戟、甘遂、芫花等。部分攻邪藥物攻伐之力太強(qiáng)，過(guò)用容易傷正。一味扶正則有閉門(mén)留寇之嫌，故治療胰腺癌，應(yīng)在調(diào)氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體的病情，攻補(bǔ)適宜。

5 病案舉例

患者，男，44歲，2020年6月4日初診。主訴：胰頭癌術(shù)后1月。患者1月前因反復(fù)上腹部疼痛至當(dāng)?shù)卦壕驮\，完善腹部CT發(fā)現(xiàn)胰頭占位，遂行手術(shù)治療，術(shù)后病檢示：(胰十二指腸)中-低分化腺癌。AJCC第七版病理分期：T3N0M0 IIA期?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面色微黃，形體消瘦，精神較差，間斷上腹部脹痛，進(jìn)食后腹脹明顯，納差，暫無(wú)全身乏力，喉間有少量黃色粘痰、暫無(wú)咳嗽，小便正常，大便偏干，夜寐一般，舌淡紅、苔黃膩、脈弦。中醫(yī)診斷：積聚病-脾虛氣滯，濕熱中阻證。治以從中焦脾胃著手，健運(yùn)中焦、清熱化濕。處方：人參15 g，黃芪30 g，茯苓15 g，土炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，法半夏(先煎)10 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，黃芩10 g，黃連6 g，砂仁(后下)6 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，雞內(nèi)金15 g，谷芽15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚分服。2020年6月20日二診：患者腹脹腹痛較前明顯緩解，納食較前稍增、但稍多食則腹部脹滿(mǎn)不適，喉間痰較前減少。因效不更方，予原方繼續(xù)服用。2020年7月30日電話(huà)隨診，患者精神逐漸好轉(zhuǎn)，訴正常進(jìn)食后無(wú)明顯腹脹，余癥好轉(zhuǎn)，擬至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查行術(shù)后輔助治療。

按語(yǔ)：胰腺癌患者，胰腺腫塊阻于中焦，中焦氣機(jī)運(yùn)行不暢，再加之手術(shù)傷伐正氣，致脾胃虧虛，運(yùn)化無(wú)力，氣滯于中則腹脹；氣不行血?jiǎng)t瘀阻，故見(jiàn)腹痛；氣不布津則水停，聚濕生痰滯于喉間；中焦虛弱、運(yùn)化失司，故見(jiàn)納差，全身乏力。治療關(guān)鍵在健運(yùn)中焦脾胃，通暢氣機(jī)，用參、苓、術(shù)、草、山藥之類(lèi)健脾益氣，薏苡仁利濕健脾、砂仁燥濕行氣，雞內(nèi)金及谷芽助脾胃消食之功，輔以芩、連之品清熱燥濕、防治氣滯食積濕聚化熱，乳香、沒(méi)藥行氣止痛，加用半夏、陳皮，歸脾、肺經(jīng)，一散一降，脾氣健運(yùn)而痰自化，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒。全方以中焦脾胃為中心、兼顧肺氣、調(diào)和攻補(bǔ)，服用上方后，患者癥狀逐漸改善。

6 小結(jié)

氣是人體生命活動(dòng)的根本，氣機(jī)調(diào)暢時(shí)，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)將氣血津液等精微物質(zhì)散布于五臟六腑、四肢百骸，同時(shí)也帶走體內(nèi)的糟粕，維系體內(nèi)正常生命活動(dòng)的平衡；氣機(jī)失調(diào)時(shí)，則百病生焉，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“百病生于氣也”。由于中焦的中樞特殊位置與臟腑功能，使其在氣的生成與轉(zhuǎn)輸中都有重要的作用。主疏泄之肝、“氣之主”之肺，“氣之根”之腎，四旁之氣機(jī)異常將直接影響中樞，故全身氣機(jī)通暢與否影響著胰腺癌的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。胰腺癌的發(fā)生發(fā)展復(fù)雜、不外乎正邪兩端，或?qū)嵒蛱摗Ｒ话愣?，胰腺癌病初以邪?shí)為主，病理產(chǎn)物“濕、熱、毒、瘀”等各有偏重，隨疾病發(fā)展、再加之手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療傷伐正氣，正氣愈虧。因此，調(diào)理氣機(jī)是胰腺癌的基本治則，調(diào)理中焦氣機(jī)的同時(shí)，應(yīng)兼顧各臟腑的氣機(jī)，再針對(duì)個(gè)體邪正虛實(shí)矛盾具體用藥，平衡攻補(bǔ)。