小兒多發(fā)性抽動(dòng)-穢語綜合征中醫(yī)診療思路探討

劉統(tǒng)治 殷 通

安徽省黃山市黃山區(qū)烏石鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，安徽 黃山 245714

多發(fā)性抽動(dòng)-穢語綜合征( Gilles de la Tourette 綜合征)，也稱Tourette綜合征(TS)等，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將本病分為小兒多動(dòng)癥、小兒抽動(dòng)癥兩個(gè)單獨(dú)病種，但筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)二者存在一定聯(lián)系，均屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[1]。臨床以反復(fù)發(fā)作的不自主多部位抽動(dòng)、聲音(語言)抽動(dòng)為主要特點(diǎn)，常有共病癥，以行為障礙最常見，其中又以強(qiáng)迫癥(OCD)和注意力缺乏或多動(dòng)障礙(ADHD)多見。TS是兒童期發(fā)生的一種神經(jīng)精神疾病，多起病于3～12歲，7歲左右癥狀最明顯，男女發(fā)病之比為2～10∶1，由于此時(shí)期兒童本身好玩多動(dòng)，易導(dǎo)致家長(zhǎng)忽視以致病情加重。本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，針對(duì)于本病的防治，健康教育是本病的首選方案，藥物治療是本病治療的主要方法[2]。但西醫(yī)對(duì)于TS暫無特效治療方法，中藥治療本病具有臨床療效顯著、副作用小的優(yōu)勢(shì)。筆者通過對(duì)臨床診治TS患兒病因、發(fā)病及治療體會(huì)，特將中醫(yī)藥診治該病臨床思路討論如下，倘有偏頗，敬正與同道。

1 病因

通過對(duì)TS患兒生活史詢問、收集、分析發(fā)現(xiàn)，引起兒童TS的病因主要集中在：飲食不節(jié)、作息失常以及先天不足等方面。先天稟賦不足在TS發(fā)病中是基礎(chǔ)性因素，后天飲食不節(jié)及作息不規(guī)律是導(dǎo)致TS發(fā)作的重要因素。

1.1 飲食不節(jié) 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高，居民飲食已由過去粗放、單一發(fā)展到現(xiàn)在精細(xì)、多樣的特點(diǎn)，奶、肉制品及烘焙、燒烤、油炸、高糖等高能量食、飲品由“待客品”成為日常飲食。家長(zhǎng)對(duì)孩子過分寵溺，而兒童自制力差、飲食不知饑飽等，常導(dǎo)致長(zhǎng)期進(jìn)食大量高能量食物，出現(xiàn)飲食積滯、食郁化熱。李東垣指出“若元?dú)獗救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，諸病之所由生也”[3]，再結(jié)合明代著名兒科醫(yī)家萬全針對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)提出“三有余、四不足”之說，即肝常有余、心常有余、陽常有余，脾常不足、肺常不足、腎常不足、陰常不足”[4]。飲食積滯及高能量食物加重中焦負(fù)擔(dān)而致脾愈不足,如此惡性循環(huán)以致出現(xiàn)從多動(dòng)發(fā)展到抽動(dòng)的神經(jīng)性病變。

1.2 作息失常 隨著手機(jī)、電視設(shè)備的發(fā)展，移動(dòng)傳媒內(nèi)容的豐富，尤其是很多兒童影視作品的研發(fā)，導(dǎo)致兒童過早接觸電子產(chǎn)品。由于兒童缺乏自我約束及判斷力，長(zhǎng)期接受屏幕光線及媒體聲音刺激，電子產(chǎn)品釋放藍(lán)光會(huì)損害眼部結(jié)構(gòu)及周圍組織，而沉迷于電子產(chǎn)品則易致飲食違時(shí)、作息睡眠不規(guī)律[5-6]?！端貑枴の迮K生成論》、《素問·宣明五氣論》及《靈樞·大惑論》載“故人臥血?dú)w于肝。肝受血而能視”“久視傷目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼”[7-8]，兒童生長(zhǎng)發(fā)育本就需要大量精血，長(zhǎng)期沉迷電子產(chǎn)品，不能合理作息則導(dǎo)致精血耗傷、肝腎不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)多發(fā)性抽動(dòng)。

1.3 先天不足 兒童從出生以后生理表現(xiàn)出“三有余四不足”的特點(diǎn)，若孕婦在妊娠期間營養(yǎng)不良、勞逸失宜、情志不暢或感受驚嚇等導(dǎo)致孕婦氣血不調(diào)、胞宮失養(yǎng)等引起在胎兒生長(zhǎng)不良所致先天不足；抑或分娩時(shí)操作、護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致嬰兒受傷或感受外邪。先天不足與后天調(diào)護(hù)不當(dāng)以致精血虧虛、陰不斂陽從而出現(xiàn)多動(dòng)、抽動(dòng)癥狀。

2 病機(jī)及演變規(guī)律

筆者在臨床診治中發(fā)現(xiàn)多數(shù)TS患兒由多動(dòng)障礙發(fā)展為多發(fā)抽動(dòng)的過程，其病機(jī)變化有一定的規(guī)律可循：土虛木乘而多動(dòng)——郁熱傷營而抽動(dòng)——脾虛陰傷而再動(dòng)。

2.1 土虛木乘而多動(dòng) 兒童出生以后由于后天生長(zhǎng)發(fā)育，需要不斷通過飲食攝取能量，脾為后天之本，脾主運(yùn)化的功能將飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微上輸心肺，化生氣血，充養(yǎng)先天。

《脾胃論》指出：“飲食不節(jié)，則胃先病，脾無所稟而后病”“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱”[3]。若兒童飲食不節(jié)，飲食偏食、饑飽不知，容易造成飲食積滯于中焦。脾胃為全身氣機(jī)樞紐，中焦積滯氣機(jī)不暢，食積化熱。中焦脾胃之氣不斷消耗，且肝常有余，木乘土虛而克伐，土乘則橫逆妄動(dòng)。

《素問·逆調(diào)論》 云：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！盵7]《養(yǎng)性延命錄·食誡第二》 有：“故人不要夜食，食當(dāng)行中庭，如數(shù)里可佳。飽食即臥生百病，不消成積累也”[9]，故胃不和則臥不安，飲食積滯化熱、濁邪上擾、風(fēng)木內(nèi)動(dòng)，小兒出現(xiàn)多動(dòng)不寧、脾氣躁動(dòng)、睡眠不寧之象。故早期呈現(xiàn)出土虛木乘之證。

2.2 郁熱傷營而化風(fēng) 由于家長(zhǎng)的忽視和寵溺，兒童情緒暴躁加重、所欲不能滿足、飲食不能節(jié)制，其情志不暢、飲食積滯造成郁熱內(nèi)生。由《素問·至真要大論》“病機(jī)十九條”指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝…諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心…諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；…諸燥狂越，皆屬于火；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”[7]等可知肢體僵直抽搐、神志不安多有火熱所致而涉及心、肝二臟。郁熱內(nèi)生、營熱化風(fēng)、經(jīng)筋失養(yǎng)則會(huì)導(dǎo)致夜間睡眠不安穩(wěn)，手足摯動(dòng)、夢(mèng)多、容易受驚、磨牙以及多發(fā)性肢體抽動(dòng)、聲音抽動(dòng)癥狀。故筆者認(rèn)為抽動(dòng)期以營熱化風(fēng)為主，可夾有痰瘀、食滯。

2.3 脾虛陰傷而反復(fù) 經(jīng)積極治療后，患兒OCD或ADHA癥狀緩解甚至治愈，但由于兒童自身“脾常不足”的特點(diǎn)，以及對(duì)TS患兒整個(gè)病程病機(jī)演變進(jìn)展分析可知，脾陰虛貫穿整個(gè)病程之中。唐榮川指出“脾陰不足，水谷仍不化也”、“脾之統(tǒng)血，功于脾氣，也功于脾陰”、“脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”[10]。故脾陰虧虛則不能有效運(yùn)化水谷、化生氣血而四肢百骸失養(yǎng)導(dǎo)致愈后復(fù)發(fā)。

3 治法治則與方藥

通過TS患者病機(jī)演變進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為TS的治療應(yīng)針對(duì)病機(jī)演變特點(diǎn)，采取三期辨證，即：多動(dòng)期——扶土抑木；抽動(dòng)期——透熱熄風(fēng)；恢復(fù)期——健脾養(yǎng)陰。同時(shí)針對(duì)各期病機(jī)特點(diǎn)，在健脾養(yǎng)心治療基礎(chǔ)上，治療分別立以甘麥大棗湯、清營湯、沙參麥冬湯為主方。

3.1 甘麥大棗湯以健脾養(yǎng)心、扶土抑木 甘麥大棗湯出自《金匱要略》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。亦補(bǔ)脾氣”[11]，組成：淮小麥，大棗、甘草?！侗静輦湟份d：“甘草，生用氣平，補(bǔ)脾胃不足而泄心火，火急甚者，必以此緩之”“大棗，甘，溫，脾經(jīng)血分藥。補(bǔ)中益氣，滋脾土、潤心肺，調(diào)營衛(wèi)，緩陰血，生津液，助十二經(jīng)藥”“小麥，甘，微寒，養(yǎng)心除煩”[12]。心為君主之官、脾胃為后天之本，甘麥大棗湯以健脾養(yǎng)心為用，故能使患兒夜間安睡、四肢安穩(wěn)，從而改善患兒多動(dòng)癥狀[13]。若患者出現(xiàn)飲食偏食、磨牙、脾氣急躁、罵人等肝氣橫逆之證，可予加綠萼梅、焦三仙、鉤藤以芳香醒脾消食，大量白芍酸甘柔肝養(yǎng)陰。

3.2 清營湯以清營涼血、透熱熄風(fēng) 清營湯出自《溫病條辨》即“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時(shí)有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之”[14]。清營湯組成為：犀牛角(水牛角代之)、生地、銀花、連翹、玄參、黃連、淡竹葉、丹皮、麥冬?！稖夭l辨》中吳鞠通指出：“夜寐不安,心神虛而陽不得入于陰也。煩渴舌赤，心用恣而心體虧也。目常開不閉，目為火戶，火性急，常欲開以泄其火，且陽不下交于陰也；或喜閉不喜開者，陰為亢陽所損，陰損則惡見陽光也。故以清營湯急清營中之熱，而保離中之虛也?！盵14]從吳氏論中可知陽熱之邪入營中則可致耗傷營陰、陽熱妄動(dòng)，故出現(xiàn)不寐、煩渴之狀。對(duì)吳氏之論進(jìn)一步延伸可知，營氣為血的重要組成部分，營熱陰傷則縱筋失養(yǎng)可出現(xiàn)及多發(fā)性肢體抽動(dòng)、聲音抽動(dòng)等癥狀[15]。清營湯中犀牛角(水牛角代之)、丹皮、生地、玄參等可清營分之熱；麥冬、玄參、生地則能養(yǎng)營陰；銀花有透熱轉(zhuǎn)氣之功；淡竹葉、連翹、黃連則可除氣分之熱，全方清養(yǎng)共用、氣營合功，合葉桂“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。對(duì)于一般輕癥患者本方即可取效，若風(fēng)痰內(nèi)盛而抽動(dòng)明顯者可加牽正散、升降散增強(qiáng)化痰熄風(fēng)止痙之功。

3.3 沙參麥冬湯以健脾養(yǎng)陰、氣陰同調(diào) 沙參麥冬湯出自《溫病條辨》即“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！盵14]其組成為：北沙參、麥冬、白扁豆、玉竹、桑葉、天花粉、甘草。根據(jù)《溫病條辨》記載，本方主要用于燥邪損傷肺胃之后引起肺胃陰虛之證，以北沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)肺胃之陰；桑葉入肺能辛涼以宣發(fā)肺中燥邪；白扁豆能調(diào)脾暖胃、通利三焦。全方以清養(yǎng)肺胃之陰而不膩，且脾肺同為太陰，故而可用沙參麥冬湯為主方，減玉竹加白術(shù)、陳皮、黨參等以健脾養(yǎng)陰，培后天補(bǔ)中宮而調(diào)理善后，預(yù)防復(fù)發(fā)[16]。

4 預(yù)防措施

TS多起病于3～12歲，7歲左右癥狀最明顯，此期是兒童心理、生活習(xí)慣以及生長(zhǎng)發(fā)育最關(guān)鍵時(shí)期，在未病之前采取積極干預(yù)措施，養(yǎng)成良好生活飲食習(xí)慣，積極進(jìn)行心理引導(dǎo)，則可避免本病的發(fā)生。

筆者認(rèn)為飲食失宜是導(dǎo)致TS發(fā)病的最要因素，故飲食有節(jié)、搭配合理是維持健康的首要因素?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》指出“五谷為食、五果為助、五畜為益、五菜為充”[7]，即飲食要葷素合理配置，不可偏食，如此才能起到養(yǎng)精血、強(qiáng)筋骨、充肌膚的作用。由于小兒“脾常不足”而運(yùn)化力弱，谷、果、畜、菜合理搭配才能促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，控制肉食，從而防止脾胃損傷，以使后天能源源不斷地充養(yǎng)四肢百骸、肌膚筋骨。

針對(duì)于沉迷電子產(chǎn)品、作息不規(guī)律的情況，筆者認(rèn)為家長(zhǎng)應(yīng)為兒童設(shè)置電子產(chǎn)品使用頻率和時(shí)間，合理安排兒童作息。多進(jìn)行親子活動(dòng)，了解孩子心理變化及需求，同時(shí)引導(dǎo)孩子多接觸正面、積極向上的文學(xué)和影視作品。

5 驗(yàn)案舉例

張某，男，7歲，2019年10月2日首診：右側(cè)上肢及面部肌肉不自主抽動(dòng)兩年，嚴(yán)重時(shí)拇指僵直不能活動(dòng)，大便干結(jié)2天1次，夜間身熱，睡眠不穩(wěn)，肢體亂動(dòng)，常獨(dú)自私語，曾于北京某醫(yī)院行神經(jīng)功能調(diào)節(jié)治療緩解不甚明顯，既往喜食糖果，舌紅，脈弦。診斷為：多發(fā)抽動(dòng)綜合征(營分郁熱)，處方：水牛角20 g，生地20 g，金銀花20 g(后下)，連翹20 g，玄參20 g，黃連6 g，淡竹葉15 g，生白芍20 g，丹參15 g，麥冬12 g，生甘草9 g，白僵蠶10 g，蟬蛻6 g，大黃6 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時(shí)服。囑禁糖、烘焙、燒烤食物。

2019年10月11日二診：患者手部抽搐明顯減輕，面部鼻翼旁抽動(dòng)明顯，夜間睡眠較前安穩(wěn)，飲食一般，大便已1天1次，仍干，舌紅。診斷為：多發(fā)抽動(dòng)綜合癥(營分郁熱)，處方：水牛角20 g，生地20 g，金銀花20 g(后下)，連翹20 g，玄參20 g，黃連6 g，淡竹葉15 g，生白芍20 g，丹參15 g，麥冬12 g，生甘草9 g，谷精草10 g，辛夷10 g，制白附子3 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時(shí)服。

2019年10月20日三診：患兒上肢及面部抽動(dòng)癥狀已明顯減輕，夜間睡眠時(shí)有不穩(wěn)，飲食可，大便1天1次，舌淡紅。診斷：多發(fā)抽動(dòng)綜合癥(脾陰耗傷)，北沙參15 g,麥冬15 g,白扁豆30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，黨參15 g，玄參15 g。10劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時(shí)服。

隨訪一年患兒除睡眠尚不安穩(wěn)外，面部及肢體抽動(dòng)均未發(fā)作。

按語：從該患兒生活、飲食習(xí)慣知引起發(fā)病的主要病因?yàn)榍橹静粫?、飲食失宜而知郁熱?nèi)生、營陰耗傷，腸腑失于濡養(yǎng)傳導(dǎo)失司而出現(xiàn)大便干結(jié)秘結(jié)；陰液不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)肢體抽搐、僵直；郁熱內(nèi)擾、心神失養(yǎng)則出現(xiàn)睡眠不安之證，故治療以清營湯清營涼血養(yǎng)陰、透熱轉(zhuǎn)氣祛風(fēng)，另遵溫病大家趙紹琴意合升降散以解郁熱[17]。

二診患兒癥狀之頭面部抽動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，清營湯及升降散重在清營血分，清頭面風(fēng)邪之力不足，故在清營湯基礎(chǔ)上，遵河南名醫(yī)鄭啟仲治療小兒多發(fā)抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)而合入辛夷、谷精草[18]。三診患兒上述癥狀已基本緩解，為差后防復(fù)，故以沙參麥冬湯、參苓白術(shù)散加減以養(yǎng)脾氣、護(hù)脾陰，從而防止疾病再次復(fù)發(fā)，并囑患兒家長(zhǎng)日常飲食禁糖、烘焙、燒烤食物，控制肉食攝入，多參加親子活動(dòng)，了解兒童心理變化。

6 總結(jié)

目前針對(duì)本病的治療主要立足于兒童“四有余三不足”的五臟理論。但筆者臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)脾胃致病理論和溫病衛(wèi)氣營血辨證對(duì)TS治療具有重要價(jià)值，能夠有效改善患者癥狀和預(yù)后。因此筆者認(rèn)為先天不足是兒童引起TS發(fā)病的基礎(chǔ)，飲食不節(jié)和作息不規(guī)律是誘發(fā)TS發(fā)病的重要因素，本病的病機(jī)演變過程為：土虛木乘而多動(dòng)——郁熱傷營而抽動(dòng)——脾虛陰傷而再動(dòng)。針對(duì)病因病機(jī)，治療上主張扶土抑木、清營涼血熄風(fēng)、健脾養(yǎng)陰諸法。筆者通過運(yùn)用此診療思路治療TS患者取得良好臨床療效。隨著生活飲食習(xí)慣的變化，大量?jī)和嬍巢还?jié)，進(jìn)食大量“垃圾食品”導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育異常，再結(jié)合作息不合理，從而導(dǎo)致兒童多發(fā)抽動(dòng)-穢語綜合征發(fā)病率逐漸升高。因此加強(qiáng)對(duì)TS中醫(yī)病因病機(jī)研究，探索和創(chuàng)新中醫(yī)治療方案，對(duì)降低本病發(fā)病率，改善患者癥狀具有重要價(jià)值和意義。