IOE在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉 萌 王 晨 尹 玲

腦卒中指多種因素導(dǎo)致的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦血管阻塞或破裂出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為我國(guó)首位致死性疾病[1]。吞咽障礙是因吞咽神經(jīng)受損或吞咽器官器質(zhì)性病變，從而導(dǎo)致食物不能安全地經(jīng)口腔進(jìn)入胃的過(guò)程，主要表現(xiàn)為經(jīng)口腔、咽喉等器官吞咽液體或固體食物時(shí)發(fā)生嗆咳、哽咽[2]。世界衛(wèi)生組織已將吞咽障礙列入第10版《國(guó)際疾病分類》(International Classification of Disease 10，ICD-10)及《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)。

流行病學(xué)研究顯示,腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率大約有28%～67%[3]。韓國(guó)老年人中，發(fā)生吞咽障礙的概率為33.7%[4]。美國(guó)發(fā)生吞咽障礙的患者有14%，其中75%為長(zhǎng)期住院患者[5]。腦卒中后患者易出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、食欲減退、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)等吞咽障礙表現(xiàn)，從而導(dǎo)致體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良等。在進(jìn)食過(guò)程中若不慎將食物嗆咳入呼吸道可引起吸入性肺炎、反復(fù)發(fā)熱等并發(fā)癥[6]。目前腦卒中后吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)供給主要采用持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管管飼法，此方法雖能給予患者一定的營(yíng)養(yǎng)支持，但無(wú)法促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，易導(dǎo)致食管平滑肌松弛、機(jī)體代謝紊亂等并發(fā)癥，難以提高患者生活質(zhì)量。因此間歇性經(jīng)口至食管管飼法(IOE)的誕生和臨床應(yīng)用為吞咽障礙患者帶來(lái)了希望。本文就IOE技術(shù)的相關(guān)概念、發(fā)展經(jīng)過(guò)以及在腦卒中吞咽障礙患者中的臨床應(yīng)用效果展開(kāi)綜述,以期推動(dòng)IOE技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展。

1.相關(guān)概述

1.1 間歇性經(jīng)口至食管管飼法定義 IOE是一種在患者進(jìn)食前將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入食管中上段，根據(jù)患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況可適時(shí)調(diào)整所注入的食物、藥物等,注食完畢隨即拔出口腔營(yíng)養(yǎng)管,呈間歇性的進(jìn)食代償手段。該方法既可彌補(bǔ)傳統(tǒng)留置胃管的缺陷,減少導(dǎo)管滑脫、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，也可根據(jù)患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和飲食規(guī)律進(jìn)行有計(jì)劃地調(diào)整，從而達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、治療吞咽障礙的目的。IOE已成為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的一種重要方式[7]。

1.2 研究進(jìn)展 IOE的發(fā)展漫長(zhǎng)而又曲折，龍艷慧等[8]在《腦卒中吞咽障礙患者間歇管飼的研究進(jìn)展》中講述了1985年Funahashi等[9]在有吞咽障礙的兒童身上首次進(jìn)行了間歇置管的試驗(yàn),并發(fā)現(xiàn)此方法能有效改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽功能，但并未形成系統(tǒng)的理論體系。IOE的定義是Campbell-Taylor等[10]于1988年首次提出的。隨后IOE技術(shù)傳播至各國(guó)并廣泛運(yùn)用于吞咽障礙患者，在應(yīng)用過(guò)程中自身也在不斷發(fā)展改良。韓國(guó)首爾國(guó)立醫(yī)學(xué)院[11]于2001年研究證明了IOE對(duì)吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程是安全有效的。2006年Nakajima等[12]對(duì)腦卒中患者采用IOE技術(shù)，有效改善了腦卒中患者的吞咽功能。2017年Chun等[13]對(duì)腦損傷所致的吞咽障礙患者同樣采用了IOE技術(shù)，并證明該喂養(yǎng)方式對(duì)腦損傷患者吞咽功能的改善同樣有效。

受醫(yī)療條件的限制，我國(guó)對(duì)IOE技術(shù)的應(yīng)用和研究起步較晚。1999年曾西教授首次將IOE技術(shù)應(yīng)用于吞咽障礙患者并取得了良好的效果[14]，由此開(kāi)啟了IOE在全國(guó)范圍的推廣實(shí)施。2008年郭君[15]系統(tǒng)說(shuō)明了IOE的臨床使用方法。2009年鄭蘭娥[16]探討了IOE對(duì)吞咽障礙患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的改善作用。2017年我國(guó)康復(fù)學(xué)者竇祖林的《吞咽障礙的評(píng)估與治療》[17]將IOE的相關(guān)知識(shí)收錄并進(jìn)行了歸納總結(jié)。與此同時(shí)在2017版《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》中提出將間歇性經(jīng)口置管管飼應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者[18]。但在我國(guó)最新的《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[19]中并未被提及有關(guān)IOE對(duì)吞咽障礙患者的康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)管理的方案或?qū)嵤┘?xì)則。因此，從IOE技術(shù)的提出到臨床應(yīng)用仍需要做更多的臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)分析，從而證明IOE的安全性和有效性。

2.實(shí)施要素

我國(guó)目前主要采用的是曾氏口腔營(yíng)養(yǎng)管(長(zhǎng)40cm，內(nèi)徑5.4mm)[20]，國(guó)外主要使用Nelaton導(dǎo)管(8～12Fr，長(zhǎng)36cm)或者傳統(tǒng)的胃腸管(8～12Fr)[21]。雖然國(guó)內(nèi)外選用的導(dǎo)管不同，但產(chǎn)生的效果和作用基本一致。IOE的操作應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同協(xié)助完成[22]，實(shí)施IOE的護(hù)理人員需取得學(xué)士學(xué)位同時(shí)還應(yīng)具備5年以上康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[23]或神經(jīng)內(nèi)科1年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)[24]，以確保經(jīng)口置管的安全性、準(zhǔn)確性和患者在置管期間的舒適度。首次置管須在吞咽造影檢查(VFSS)下進(jìn)行，以明確置管位置和深度，待患者及家屬充分了解IOE的置管流程和注意事項(xiàng)后，便可出院在家進(jìn)行相關(guān)操作。

IOE的受試者需滿足以下各項(xiàng)指標(biāo)方可置管：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[25]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)評(píng)估檢查存在吞咽功能障礙且洼田飲水試驗(yàn)[26]評(píng)分在3分或以上者；③患者生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清晰，可耐受IOE及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿接受IOE技術(shù)。對(duì)于存在意識(shí)障礙或合并有嚴(yán)重的心、腦、腎、肺等基礎(chǔ)性疾病，對(duì)IOE不耐受的患者，因難以保證置管過(guò)程中的安全性和有效性[27]，則不建議進(jìn)行該項(xiàng)操作。

3.操作步驟

插管前先協(xié)助患者取端坐位或半坐位，無(wú)法坐起者將床頭搖高至45°以上，若有活動(dòng)義齒須取下并清除口腔分泌物，用溫水潤(rùn)滑導(dǎo)管前端[28]。對(duì)于咽反射較強(qiáng)的患者，可在插管前用棉簽蘸取2%利多卡因或丁卡因?qū)ρ屎聿窟M(jìn)行表面麻醉，然后再置管[29]。護(hù)士將充分濕潤(rùn)后的導(dǎo)管前端沿患者口腔麻痹側(cè)或吞咽癱瘓側(cè)朝著咽后壁插入，導(dǎo)管行至喉道時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，使導(dǎo)管到達(dá)食管中上段，置入成功后導(dǎo)管放置于口角邊緣。插管成功后可將導(dǎo)管末端置入水中，觀察是否有氣泡溢出或沿導(dǎo)管注入少量溫開(kāi)水，觀察患者有無(wú)嗆咳出現(xiàn)。依據(jù)實(shí)際情況每日喂養(yǎng)4～6次,單次注食300～500ml[30]，注食完畢即可拔出導(dǎo)管，用清水沖洗后晾干備用。

4.臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

4.1 刺激吞咽反射，恢復(fù)吞咽功能 吞咽障礙作為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為口腔咽部吞咽肌麻痹、咽反射減弱或消失、喉升高困難、環(huán)咽肌順應(yīng)性降低等癥狀[31]。朱原等[32]應(yīng)用功能磁共振成像(fMRI)研究發(fā)現(xiàn)吞咽活動(dòng)的產(chǎn)生是中央前后回、扣帶前后回、島葉區(qū)等多個(gè)腦功能區(qū)被神經(jīng)沖動(dòng)激活的結(jié)果。因此，腦卒中所致吞咽障礙患者不會(huì)發(fā)生軟腭、會(huì)厭等器官或組織的器質(zhì)性病變，僅是因中樞神經(jīng)損傷使神經(jīng)傳導(dǎo)通路被阻滯。IOE在反復(fù)插入和拔出導(dǎo)管的過(guò)程中有效刺激了吞咽相關(guān)肌群，誘導(dǎo)吞咽動(dòng)作，利于激發(fā)吞咽反射環(huán)路，同時(shí)訓(xùn)練喉部肌肉力量，從而改善患者吞咽功能。鞏靈轉(zhuǎn)等[33]運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)兩組患者分別采用不同管飼技術(shù)各治療3w，結(jié)果顯示運(yùn)用IOE技術(shù)的治療組吞咽障礙評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。安廣隸等[34]也進(jìn)行了類似的試驗(yàn)，結(jié)果表明采用IOE技術(shù)的試驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組且吞咽功能恢復(fù)的總有效率高達(dá)79.9%，充分證明了IOE技術(shù)能有效促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)。

4.2 減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 腦卒中后吞咽障礙患者口腔對(duì)食物、唾液等口腔內(nèi)容物的控制能力大幅下降，傳統(tǒng)的經(jīng)鼻至食管管飼法發(fā)生胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響患者疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[35]。IOE與傳統(tǒng)的經(jīng)鼻至食管管飼法相比，僅在患者進(jìn)食前后插入導(dǎo)管，減少了導(dǎo)管在患者食管、胃內(nèi)的留置時(shí)間，胃酸的分泌量也因此減少，避免了腦卒中患者賁門長(zhǎng)期處于開(kāi)放狀態(tài)，從而降低了發(fā)生胃食管反流和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。鞏靈轉(zhuǎn)等[33]在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，采用IOE技術(shù)的治療組發(fā)生吸入性肺炎的患者僅有1例，占試驗(yàn)人數(shù)的5%,無(wú)一人發(fā)生胃食管反流，而采用傳統(tǒng)經(jīng)鼻至食管管飼法的對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎的患者有4例，占試驗(yàn)人數(shù)的20%，發(fā)生胃食管反流的患者有2例，占試驗(yàn)人數(shù)的10%。劉美青等[24]同樣采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將50例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為鼻飼管留置喂食組和IOE喂食組，進(jìn)行2w干預(yù)后發(fā)現(xiàn)鼻飼管留置喂食組的并發(fā)癥發(fā)生率為56%，而IOE喂食組僅有8%，效果相對(duì)較好。因此IOE不僅能改善患者吞咽功能，還能有效預(yù)防胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥。

4.3 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者康復(fù) 大多數(shù)腦卒中后吞咽障礙患者會(huì)因吞咽無(wú)力、進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)食量減少等原因出現(xiàn)體重減輕的情況，若不及時(shí)處理長(zhǎng)期可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重問(wèn)題。臨床上評(píng)估吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，主要是觀察患者的體脂指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、血紅蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)等多項(xiàng)指標(biāo)。付偉鋒等[30]將60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組(采用IOE技術(shù)喂養(yǎng))和對(duì)照組(普通留置胃管喂養(yǎng))進(jìn)行干預(yù)治療6w后發(fā)現(xiàn)，兩組患者BMI、TSF、Hb等指標(biāo)均有所提高，且觀察組的效果優(yōu)于對(duì)照組。王潔[36]采用同樣的方法對(duì)100例吞咽障礙患者干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者治療后的BMI(21.29±0.61)kg/m2、HB(132.11±3.76)g/L、ALB(33.6±0.34)g/L、PA(0.26±0.05)mg/L水平明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IOE更符合人類正常吞咽生理，其間歇性的插管不斷刺激患者的咽肌反射，增加了患者的進(jìn)食欲望，對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況起到了重要作用。

4.4 增強(qiáng)患者自信，重塑社會(huì)角色 隨著醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理理念的發(fā)展創(chuàng)新，臨床不再僅關(guān)注患者生理上的痛苦和疾病的治療情況，而是實(shí)現(xiàn)患者生理、心理和社會(huì)等多方面的舒適和滿足。相對(duì)于傳統(tǒng)鼻飼管而言，IOE僅在患者進(jìn)食時(shí)插管，其余時(shí)間不用置管，對(duì)患者外觀不會(huì)造成影響，減輕了患者自我病重的心理壓力。同時(shí)IOE經(jīng)口至食管進(jìn)食符合人體正常的吞咽生理，置管操作簡(jiǎn)單易行、痛苦小，能有效降低患者的病恥感。張榆晨等[37]將80例吞咽障礙患者隨機(jī)分為IOE組和NGT組，各40例，應(yīng)用評(píng)價(jià)量表對(duì)患者治療前后評(píng)價(jià)分析，結(jié)果顯示IOE組慢性疾病病恥感量表(SSCI)病恥感總分、內(nèi)在病恥感、外在病恥感得分低于NGT組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用IOE技術(shù)能維護(hù)患者外表形象,減輕抑郁程度，提高生活質(zhì)量，同時(shí)還加強(qiáng)了患者與社會(huì)的交流,促進(jìn)患者社會(huì)角色的重塑。

5.臨床應(yīng)用中的不足

雖然IOE技術(shù)在臨床逐漸推廣應(yīng)用，但仍能存在不足之處：①適用人群較少，目前IOE的適用人群主要是意識(shí)清楚、機(jī)體狀況良好且咽、食管等無(wú)器質(zhì)性病變的吞咽障礙患者，對(duì)許多存在嚴(yán)重心肺疾病、口咽部畸形或病變以及意識(shí)障礙的患者都無(wú)法適用；②相對(duì)于傳統(tǒng)留置胃管而言，IOE反復(fù)經(jīng)口置管是否會(huì)增加護(hù)理人員的工作量，還缺乏相關(guān)臨床研究；③相關(guān)研究表明，IOE對(duì)吞咽障礙患者的干預(yù)周期為2～4周[25],雖然患者自己或家屬也可進(jìn)行IOE的置管，但出院后的隨訪數(shù)據(jù)較少，臨床對(duì)吞咽障礙患者及家屬自行置管的調(diào)查研究也較為缺乏。

6.總結(jié)

人類的吞咽活動(dòng)復(fù)雜而又配合密切，一次吞咽活動(dòng)的完成需要多對(duì)腦神經(jīng)、舌、咽、喉、食管等器官共同參與，相互協(xié)作。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證明IOE對(duì)改善吞咽障礙患者的吞咽功能確實(shí)起了重要作用，主要機(jī)制是借助外部因素不斷刺激舌、咽、喉的吞咽反射，增強(qiáng)吞咽肌群的訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。IOE插入深度僅到達(dá)患者食管中上部，不存留于胃內(nèi)，減少了賁門松弛、胃食管反流等風(fēng)險(xiǎn)，與傳統(tǒng)鼻飼喂養(yǎng)相比較，患者每次注食量也由200ml提高至500ml，患者單次進(jìn)食量增加，并可以根據(jù)患者的飲食規(guī)律和營(yíng)養(yǎng)狀況適時(shí)調(diào)整注食方案，對(duì)改善老年?duì)I養(yǎng)不良和老年衰弱也起到了重要輔助作用。但I(xiàn)OE的不足仍需我們探索和研究，從導(dǎo)管材料、置管時(shí)機(jī)、適用人群等方面不斷改進(jìn)，最終更好地服務(wù)于患者，促進(jìn)患者早日回歸家庭與社會(huì)。