羅銓教授治療絕經(jīng)前后諸癥臨證經(jīng)驗(yàn)

趙芙蓉 吳玉濤

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650050；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

婦女在絕經(jīng)前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)的烘熱汗出、手足心熱、眩暈耳鳴、心悸失眠、煩躁易怒、精神抑郁、腰酸背痛等與其有關(guān)的癥狀，統(tǒng)稱為“絕經(jīng)前后諸癥”或“經(jīng)斷前后諸癥”。在中醫(yī)古籍中并無(wú)對(duì)這一病證系統(tǒng)的論述，其內(nèi)容多散在分布于“百合病”“郁證”“臟躁”“汗證”“不寐”“心悸”等病證中。絕經(jīng)前后諸癥屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的圍絕經(jīng)期綜合征范疇，屬于婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病。圍絕經(jīng)期是婦女一生中一個(gè)重要的必經(jīng)階段,是機(jī)體的生殖功能從旺盛階段逐漸減退直至后衰竭的一個(gè)過(guò)渡時(shí)期。隨著中國(guó)人口老齡化及女性社會(huì)壓力的增大，其發(fā)病率逐年升高[1]，嚴(yán)重影響絕經(jīng)期婦女的身心健康。羅銓教授結(jié)合數(shù)十年臨床診治經(jīng)驗(yàn)及對(duì)絕經(jīng)前后諸癥的深刻認(rèn)識(shí)，總結(jié)了獨(dú)具特色的中醫(yī)辨治思路和方法，在臨床應(yīng)用中取得較好的療效。筆者有幸跟師臨診兩年，現(xiàn)將羅銓教授治療該病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》言：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”[2]解釋了絕經(jīng)前后諸癥的病因病機(jī)：婦女七七之年，腎氣由盛漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛。這本是婦女必須經(jīng)歷的正常生理衰退，若在此生理轉(zhuǎn)折時(shí)期，受內(nèi)、外環(huán)境的影響，如素體陰陽(yáng)偏衰，平素抑郁，或家庭、社會(huì)等環(huán)境變化，以導(dǎo)致部分人難以迅速適應(yīng)這一過(guò)渡時(shí)期，導(dǎo)致陰陽(yáng)平衡失調(diào)，臟腑氣血失衡而發(fā)病。由于腎陰腎陽(yáng)乃一身陰陽(yáng)之本，一旦其出現(xiàn)不足，必致全身臟腑經(jīng)絡(luò)失于滋養(yǎng)而引起全身功能失調(diào)，故羅銓教授認(rèn)為“腎虛”為該病之本。

腎為先天之本，故腎之陰陽(yáng)失調(diào)，每易波及其他臟腑病變，在腎虛的病理基礎(chǔ)上，常累及心、肝、脾等多個(gè)臟腑，心為君主，主血脈，脾為后天之本，主氣血運(yùn)化，肝藏血主疏泄，為女子后天之本。腎陰耗傷，髓海失養(yǎng)則頭暈?zāi)垦?，虛?yáng)上越則烘熱耳鳴；腎之先天虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，心火亢盛，心腎不交則心悸失眠，心煩汗出；腎陽(yáng)虛衰，脾失溫煦而腰酸冷痛；腎精漸弱，肝血不足，沖任失調(diào)則經(jīng)血紊亂；肝氣疏瀉失職則煩躁易怒，或抑郁少言。

羅銓教授認(rèn)為，該病以腎虛沖任失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡為基本病機(jī)。在此基礎(chǔ)上累及臟腑功能異常，發(fā)為本病，證候復(fù)雜。治療當(dāng)分清主次，循序漸進(jìn)。

2 治療原則

絕經(jīng)前后諸癥病位在腎，涉及心、肝、脾等臟器，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，心肝腎功能失調(diào)為標(biāo)的虛實(shí)夾雜之證[3]。治療原則以補(bǔ)腎為主，但具體側(cè)重補(bǔ)益腎陰或腎陽(yáng)需臨證辨治，不可一味通補(bǔ)。對(duì)于腎精不足導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的癥狀，需在調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，心肝脾同治：或疏肝理脾，或健脾養(yǎng)心，或暖腎溫脾，或益氣養(yǎng)陰。但由于該病證候復(fù)雜，患者自覺(jué)癥狀頗多，臨證時(shí)需認(rèn)真詢問(wèn)病史，傾聽(tīng)主訴癥狀，概括和分析患者所訴，提取主要矛盾，選方用藥時(shí)需考慮解決主要矛盾，再處理次要矛盾。由此形成了補(bǔ)腎填精貫穿始終，動(dòng)態(tài)調(diào)整臟腑功能的治療特點(diǎn)。除此之外，羅銓教授還指出絕經(jīng)前后諸癥病情進(jìn)展是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在治療上要循序漸進(jìn)，不能急功近利，操之過(guò)急。多數(shù)患者癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年，要加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和情緒調(diào)節(jié)，配合生活調(diào)節(jié)、家庭陪伴、社會(huì)關(guān)注等方法保持樂(lè)觀情緒，幫助絕經(jīng)期婦女更加平穩(wěn)的度過(guò)這一過(guò)渡時(shí)期。

3 分型論治

3.1 肝郁氣滯證 見(jiàn)胸悶脅脹，煩躁易怒，口干口苦，時(shí)欲太息，情緒低落，失眠易醒，大便不爽，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。治以疏肝理氣，常選逍遙散加減。若肝郁化熱，可加丹皮、梔子疏肝清熱；抑郁者加百合、合歡皮疏肝解郁；若氣滯癥狀明顯，可選四逆散合丹參飲加減。

3.2 心脾兩虛證 見(jiàn)心悸怔忡，氣短乏力，少氣懶言，多愁善感，惶惶不可終日，納食不佳，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。治以健脾養(yǎng)心，多選歸脾湯加減。若怔忡明顯，可加珍珠母、琥珀末重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；若夜寐不安，可加夜交藤、合歡皮寧心安眠；納差可加砂仁、生山楂健脾開(kāi)胃；若多愁善慮，可加用甘麥大棗湯。

3.3 肝腎陰虛證 見(jiàn)烘熱汗出，心煩不寐，腰酸耳鳴，咽干口燥，面色潮紅，性情暴躁易怒，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋腎柔肝，可選一貫煎合二至丸加減，或六味地黃丸加減。五心煩熱甚者加知母、黃柏清熱除煩；耳鳴明顯者加杜仲補(bǔ)腎開(kāi)竅；腰膝酸軟者加牛膝、桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)骨；若長(zhǎng)期服藥可加砂仁防滋膩傷胃。

3.4 脾腎陽(yáng)虛證 見(jiàn)自汗明顯，時(shí)時(shí)汗出，畏寒肢冷，腰背冷痛，口淡納差，大便偏稀溏，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎，腎虛甚者常選用贊育丹加減，脾虛甚者常選參苓白術(shù)散。便溏明顯者加黨參、白術(shù)健脾化濕；畏寒明顯者加黃芪、防風(fēng)補(bǔ)氣升陽(yáng)；若腎陽(yáng)虛衰甚者，可加用桂附理中丸。

3.5 氣陰兩虛證 見(jiàn)頭暈眼花，心慌陣作，盜汗自汗，動(dòng)則汗出，五心煩熱，疲乏少力，腰膝酸軟、大便秘結(jié)，舌淡紅少苔，脈細(xì)弱。治以養(yǎng)陰益氣，方選生脈散合二仙湯加減。心悸明顯者加丹參、棗仁強(qiáng)心復(fù)律；汗出明顯可加浮小麥、糯稻根固澀斂汗。大便秘結(jié)者可加決明子、制首烏滋陰通便。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，54歲，2019年1月15日初診。

患者烘熱汗出，心慌胸悶半年余，2017年絕經(jīng)，平素性情急躁，近期因退休在家，家中瑣事煩躁易怒，時(shí)而悲傷欲哭，汗出明顯，動(dòng)則汗出，夜間汗出，醒后自止，時(shí)感手足心熱，乏力氣短，心慌心悸，胸悶時(shí)欲太息，眠差多夢(mèng)易醒，大便干結(jié)難行，舌淡紅少苔少津，脈弦細(xì)。結(jié)合患者癥狀及舌脈象，西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥(氣陰兩虛，沖任失調(diào)證)，治以養(yǎng)陰益氣，調(diào)理沖任。方選生脈散合二仙湯加減。藥用：太子參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，仙茅8 g，仙靈脾8 g，當(dāng)歸15 g，炒巴戟天15 g，炒知母15 g，百合30 g，蓮子15 g，丹參15 g，炒黃柏10 g，浮小麥30 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日3次，日1劑。方中太子參益氣生津，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子滋腎斂汗，三藥合用取益氣斂汗，養(yǎng)陰生津之效；仙茅、仙靈脾、巴戟天補(bǔ)腎填精，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，助二仙調(diào)理沖任；知母、黃柏滋腎陰泄腎火；百合、蓮子安神解郁；丹參除煩清心；浮小麥固澀斂汗；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣補(bǔ)腎、調(diào)和陰陽(yáng)之功。

2019年1月22日二診，患者諸癥減，仍有眠差易醒，上方加炒棗仁20 g，琥珀末3 g，7劑，水煎服，每日3次，日1劑?；颊呷杂忻卟钜仔?，加炒棗仁養(yǎng)心安神，琥珀末重鎮(zhèn)安神，共同加強(qiáng)安神助眠之功。

2019年2月12日三診，烘熱汗出明顯減輕，手足心熱減輕，心慌胸悶偶作，急躁易怒較前改善，疲乏無(wú)力明顯改善，大便可，效不更方，繼服原方，囑其多出行，多運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志。調(diào)治鞏固半年后基本癥愈。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，羅銓教授認(rèn)為本病發(fā)生主因是腎虛精虧，陰陽(yáng)失和，沖任失調(diào)，同時(shí)與肝心脾密切相關(guān)。故治療宜補(bǔ)腎為主，全面兼顧氣血陰陽(yáng)及相關(guān)臟器的功能恢復(fù)，調(diào)理沖任。此外，還需要結(jié)合其他保健措施：如保持外陰清潔、定期婦檢，排除惡性腫瘤；注意加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，平衡飲食，勞逸結(jié)合；消除煩躁與憂郁心理，保持良好的心態(tài)[4]，增加治療疾病的信心，方可取得良好的臨床療效。